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十六项核心制度 宁阳县华丰镇卫生院医务科 1 医院工作制度 十六个核心制度 一 首诊医师负责制二 三级医师查房制度三 疑难病例讨论制度四 会诊制度五 危重患者抢救制度六 手术分级管理制度七 手术安全核查制度八 危急值报告制度九 术前讨论制度十 死亡病例讨论制度十一 分级护理制度十二 查对制度十三 病历书写基本规范与病历管理制度十四 医生值班交接班制度十五 临床用血审核制度十六 新技术准入制度 2 一 首诊医师负责制1 患者首先就诊的科室为首诊科室 接诊医师为首诊医师 须及时对患者进行必要的检查 做出初步诊断与处理 并认真书写病历 2 诊断为非本科疾患 及时转至其它科室诊疗 若属危重抢救患者 首诊医师必须及时抢救患者 同时向上级医师汇报 坚决杜绝科室间 医师间推诿患者 3 被邀会诊的科室医师须按时会诊 执行医院会诊制度 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待 4 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意 被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊 5 两个科室的医师会诊意见不一致时 须分别请示本科上级医师 直至本科主任 若双方仍不能达成一致意见 由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决 不得推诿 3 6 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救 在未明确由哪一科室主管之前 除首诊科室负责诊治外 所有的有关科室须执行危重患者抢救制度 协同抢救 不得推诿 不得擅自离去 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录 7 首诊医师对需要紧急抢救的患者 须先抢救 同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续 不得因强调挂号 交费等手续延误抢救时机 8 首诊医师抢救急 危 重症患者 在病情稳定之前不得转院 因医院病床 设备和技术条件所限 需由主治医师以上人员亲自察看病情 决定是否可以转院 对需要转院而病情允许转院的患者 须由责任医师 必要时由医疗管理部门或总值班 先与接收医院联系 对病情记录 途中注意事项 护送等均须作好交代和妥善安排 9 首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查 10 凡在接诊 诊治 抢救患者或转院过程中未执行上述规定 推诿患者者 要追究首诊医师 当事人和科室的责任 4 二 三级医师查房制度1 建立三级医师治疗体系 实行主任医师 或副主任医师 科主任 主治医师和住院医师三级医师查房制度 2 主任医师 副主任医师 科主任 或主治医师查房 应有住院医师和相关人员参加 主任医师 副主任医师 科主任 查房每周2次 主治医师查房每日1次 住院医师对所管患者实行24小时负责制 实行早晚查房 3 对急危重患者 住院医师应随时观察病情变化并及时处理 必要时可请主治医师 主任医师 副主任医师 科主任 临时检查患者 4 对新入院患者 住院医师应在入院8小时内再次查看患者 主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见 主任医师 副主任医师 科主任 应在72小时内查看患者并对患者的诊断 治疗 处理提出指导意见 5 查房前要做好充分的准备工作 如病历 X光片 各项有关检查报告及所需要的检查器材等 查房时 住院医师要报告病历摘要 目前病情 检查化验结果及提出需要解决的问题 上级医师可根据情况做必要的检查 提出诊治意见 并做出明确的指示 5 6 查房内容 住院医师查房 要求对所管患者进行系统查房 要求重点巡视急危重 疑难 待诊断 新入院 手术后的患者 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见 核查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱 次晨特殊检查的医嘱 询问 检查患者饮食情况 主动征求患者对医疗 饮食等方面的意见 主治医师查房 要求对新入院 急危重 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论 听取住院医师和护士的意见 倾听患者的陈述 检查病历 了解患者病情变化并征求对医疗 护理 饮食等的意见 核查医嘱执行情况及治疗效果 主任医师 副主任医师 科主任 查房 要解决疑难病例及问题 审查对新入院 重危患者的诊断 诊疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱 病历 医疗 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作 决定患者出院 转院等 6 三 疑难病例讨论制度1 凡遇疑难病例 入院三日内未明确诊断 治疗效果不佳 病情严重等均应组织会诊讨论 2 会诊由科主任或主任医师 副主任医师 主持 召集有关人员参加 认真进行讨论 尽早明确诊断 提出治疗方案 3 主管医师须事先做好准备 将有关材料整理完善 写出病历摘要 做好发言准备 4 主管医师应作好局面记录 并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本 记录内容包括 讨论日期 主持人及参加人员的专业技术职务 病情报告及讨论目的 参加人员发言 讨论意见等 确定性或结论性意见记录于病程记录中 7 四 会诊制度1 医疗会诊包括 急诊会诊 科内会诊 科间会诊 全院会诊 院外会诊等 2 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室 相关科室在接到会诊通知后 应在10分钟内到位 会诊医师在签署会诊意见时应注明时间 具体到分钟 3 科内会诊原则上应每周举行一次 全科人员参加 主要对本科的疑难病例 危重病例 手术病例 出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊 会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集 会诊时由主管医师报告病历 诊治情况以及要求会诊的目的 通过广泛讨论 明确诊断治疗意见 提高科室人员的业务水平 4 科间会诊 患者病情超出本科专业范围 需要其他专科协助诊疗者 需行科间会诊 科间会诊由主管医师提出 填写会诊单 写明会诊要求和目的 送交被邀请科室 应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊 会诊时主管医师应在场陪同 介绍病情 听取会诊意见 会诊后要填写会诊记录 8 5 全院会诊 病情疑难复杂且需要多科共同协作者 突发公共卫生事件 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊 全院会诊由科室主任提出 报医务科或由医务科指定并决定会诊日期 会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要 会诊目的和拟邀请人员报医务科 由其通知有关科室人员参加 会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开 业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳 应力求统一明确诊治意见 主管医师认真做好会诊记录 并将会诊意见摘要记入病程记录 全院会诊应有选择性地对全院死亡病例 纠纷病例等进行学术性 回顾性 借鉴性的总结分析和讨论 原则一年举行 2次 由医务科主持 参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员 6 院外会诊 邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊 须按照卫生部 医师外出会诊管理暂行规定 卫生部42号令 有关规定执行 9 五 危重患者抢救制度1 危重患者的抢救工作 一般由科主任 正 副 主任医师负责组织并主持抢救工作 科主任或正 副 主任医师不在时 由职称最高的医师主持抢救工作 但必须及时通知科主任或正 副 主任医师或本科听班人员 特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科 护理部和分管院长 以便组织有关科室共同进行抢救工作 2 各科室接到抢救急会诊通知 应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作 主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊 应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救 不得以任何借口拒绝 延误抢救 同时将情况向上级医师汇报 上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场 指导抢救工作 3 参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规 执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程 尊重患者及家属的知情同意权 严防差错事故和医疗纠纷的发生 4 参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱 密切观察病情变化 随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者 执行口头医嘱时应复诵一遍 并与医师核对药品后执行 医师应及时补开医嘱 5 抢救过程应由责任医师及时 详实 准确记录 抢救过程中来不及记录的 应在抢救结束后6小时内补记 10 6 严格执行交接班制度和查对制度 日夜应有专人负责 对病情抢救经过及各种用药要详细交待 所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去 各种抢救物品 器械用后应及时清理 消毒 补充 物归原处 以备再用 房间进行终末消毒 7 安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后 以期取得家属或单位的配合 涉及到医疗纠纷及法律法规的 应及时报医务科 护理部等相应部门 8 需跨科抢救的危重患者 原则上由医务科或分管院长领导抢救工作 并指定主持抢救工作者 9 抢救工作期间 药房 检验 放射或其他特检科室 应满足临床抢救工作的需要 不得以任何借口加以拒绝或推迟 总务后勤科室应保证水 电 气等供应 10 科主任 护士长应定期对抢救病例组织讨论 总结经验 吸取教训 不断提高危重患者抢救水平 11 六 手术分级管理制度1 手术分级根据手术风险性和难易程度不同 手术分为四级一级手术是指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 二级手术是指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 三级手术是指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 四级手术是指风险高 过程复杂 难度大的手术 2 手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格 且执业地点在本院 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务 规定手术医师的分级 住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师3 各级医师手术范围 住院医师 担当一级手术的术者 二 三级手术的助手 主治医师 担当二级手术的术者 在副主任医师的帮助下 可担当三级手术的术者 四级手术的助手 副主任医师 担当三级手术的术者 在主任医师的帮助下 可担当四级手术的术者 主任医师 担当三 四级手术的术者 4 手术审批权限 一 二级手术 原则上经科室术前讨论 由科主任或科主任授权的科副主任审批 三 四级手术及特殊手术 须经科室认真进行术前讨论 经科主任签字后 报医务科备案 必要时经院内会诊或报主管院领导审批 但在急诊或紧急情况下 为抢救患者生命 主管医师应当机立断 争分夺秒 积极抢救 并及时向上级医师和总值班汇报 不得延误抢救时机 12 七 手术安全核查制度1择期手术 在手术前的各项准备工作 患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术 2每例手术患者配戴 腕带 其上具备有患者查对用的患者身份信息 3建立病房与手术室之间的交接程序 麻醉科医师 手术室护士与病房医师 护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接 核对无误后双方签字确认 4手术安全核查是由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉手术前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作 由麻醉医师主持并填写表格 无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格 5实施手术安全核查前 参加手术的手术医师 麻醉医师 巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐 6实施手术安全核查内容及流程6 1麻醉实施前 由麻醉医师按 手术安全核查表 中内容依次提问患者身份 姓名 性别 年龄 病案号 手术方式 知情同意 手术部位 麻醉安全检查 患者过敏史 术前备血等内容 手术医师逐一回答 同时巡回护士对照病例逐项核对并回答 6 2手术开始前 由手术医师 麻醉医师和巡回护士按上述方式 再次核对患者身份 手术部位 并确认风险预警等内容 13 6 3患者离开手术室前 由手术医师 麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性 动静脉通路 引流管 患者去向等内容 6 4三方核对人确认后签字 当核对人为非本院医师时 应当由上级医师复核后签字确认 7手术安全核对必须按照步骤进行 核对无误后方可进行下一步操作 8确保手术前预防性抗生素规范地使用 在术前 由病房医师下达医嘱 在手术室 麻醉医师负责下达医嘱 手术室护士负责核对实施 9临床科室 麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一负责人 10医务科 护理部 质量安全管理部门应当根据各自的职责 认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查 并有提出与落实持续改进的措施的记录 11 手术安全核查表 完成后须归入病案中保存 14 八 危急值报告制度危急值是指某项检查 检验异常结果 当这种异常结果出现时 表明患者正处在有生命危险的边缘状态 临床医生需及时得到结果 迅速给予患者及时有效的干预或治疗 就有可能挽救患者的生命 否则就有可能出现严重后果 失去最佳抢救机会 为提高医疗质量 保证患者安全特制定本制度 1 检查科室与临床科室应根据我院就医患者情况 制定出适合我院的 危急值 报告项目和范围 2 危急值 报告有规定的可靠途径 检查人员能为临床提供咨询服务 3 危急值 项目可根据本院实际情况认定 应包括有检验 放射 CT B超等 4 检查人员在检查活动中必须熟练掌握所在岗位的危机值水平 并在实际操作中进行监控 5 建立检查人员处理 复核 确认和报告危急值程序 并在 危急值结果登记本 上详细记录 记录检查日期 患者姓名 病案号 科室床号 检查项目 检查结果 复查结果 必要时 临床联系人 联系电话 联系时间 报告人 备注等项目 15 6 医疗质量管理小组定期对危机值报告情况进行审核 并作为工作人员业务培训内容 7 有关未尽列出的检验极低或极高值 检验结果必须及时电话向临床医师及上级主管部门报告 8 临床科室如对 危急值 标准有修改要求 或申请新增 危急值 项目 请将要求书面成文 科主任签字后交相应医技科室修订 并报医务科备案 必要时有医疗质量管理小组进行讨论增订 相应医技科室应按临床要求进行 危急值 修改 并将临床递交的申请存档保留 如遇科室间标准 要求不统一 提医疗质量管理小组协商解决 9 制定 危急值 项目和范围 危急值 报告流程及临床科室 危急值 处理流程 16 九 术前讨论制度1 对重大 疑难 致残 重要器官摘除及新开展的手术 必须进行术前讨论 2术前讨论会由科主任主持 科内所有医师参加 手术医师 护士长和责任护士必须参加 3 讨论内容包括 诊断及其依据 手术适应证 手术方式 要点及注意事项 手术可能发生的危险 意外 并发症及其预防措施 是否履行了手术同意书签字手续 需本院主管医师负责谈话签字 麻醉方式的选择 手术室的配合要求 术后注意事项 患者思想情况与要求等 检查术前各项准备工作的完成情况 讨论情况记入病历 4 对于疑难 复杂 重大手术 病情复杂需相关科室配合者 应提前2 3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊 并做好充分的术前准备 17 十 死亡病例讨论制度1 病人死亡后 必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论 2 涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例的讨论 需尸检的病例 待病理报告后进行 但不迟于2周 3 参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定 4 死亡病例讨论程序 1 讨论前经治医师必须完成死亡记录 2 讨论时经治医师汇报病情摘要 治疗经过 死亡原因 3 讨论内容应包括 诊断 治疗 死亡原因 应吸取的经验教训 5 死亡讨论记录 1 各科建立专用死亡讨论记录本 在进行死亡病例讨论时 指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录 2 死亡讨论记录本应指定专人保管 未经主管院长或医务科同意 科室外任何人员不得查阅或摘录 3 经治医师根据讨论发言内容进行综合整理 经科主任或主持人审阅签字后 附在病历上 18 十一 分级护理制度分级护理是指患者住院期间 医护人员根据病情和生活自理能力 确定并实施不同级别的护理 并根据患者病情变化进行动态调整 分为特级护理 一 二 三级护理 临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划 为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务 护士在工作中应关心和爱护患者 发现患者病情变化 应及时与医师沟通 一 特级护理 一 具备以下情况之一的患者 可以确定为特级护理 1 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2 重症监护患者 3 各种复杂或者大手术后的患者 4 严重创伤或大面积烧伤的患者 5 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者 6 实施连续性肾脏替代治疗 CRRT 并需要严密监护生命体征的患者 7 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 二 护理要点 1 严密观察患者病情变化 监测生命体征 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 根据医嘱 准确测量出入量 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 保持患者的舒适和功能体位 6 实施床旁交接班 19 二 一级护理 一 具备以下情况之一的患者 可以确定为一级护理 1 病情趋向稳定的重症患者 2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 二 护理要点 1 每小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 提供护理相关的健康指导 20 三 二级护理 一 具备以下情况之一的患者 可以确定为二级护理 1 病情稳定 仍需卧床的患者 2 生活部分自理的患者 二 护理要点 1 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 5 提供护理相关的健康指导 四 三级护理 一 具备以下情况之一的患者 可以确定为三级护理 1 生活完全自理且病情稳定的患者 2 生活完全自理且处于康复期的患者 二 护理要点 1 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 提供护理相关的健康指导 21 十二 查对制度 一 临床科室1 开医嘱 处方或进行治疗时 应查对患者姓名 性别 床号 住院号 门诊号 2 执行医嘱时要进行 三查十对 三查是 摆药时查 服药 注射 处置前查 服药 注射 处置后查 十对是 对床号 姓名 性别 年龄 药名 剂量 时间 用法 浓度和有效期 3 清点药品时和使用药品前 要检查质量 标签 失效期和批号 如不符合要求 不得使用 4 给药前 注意询问有无过敏史 使用剧 毒 麻 限药时要经过反复核对 静脉给药要注意有无变质 瓶口有无松动 裂缝 给多种药物时 要注意配伍禁忌 5 输血时要严格三查八对制度 三查 查血的有效期 查血的质量 查输血装置是否完好 八对 受血者姓名 床号 住院号 血袋号 血型 交叉配血相容试验结果 血液种类 剂量 从而确保输血的安全 22 二 手术室1 接患者时 要查对科别 床号 姓名 年龄 住院号 性别 诊断 手术名称及手术部位 左 右 2 手术前 必须查对姓名 诊断 手术部位 配血报告 术前用药 药物过敏试验结果 麻醉方法及麻醉用药 3 凡进行体腔或深部组织手术 要在术前与缝合前 后清点所有敷料和器械数 4 手术取下的标本 应由巡回护士与手术者核对后 再填写病理检验送检 三 药房1 配方时 查对处方的内容 药物剂量 配伍禁忌 2 发药时 查对药名 规格 剂量 用法与处方内容是否相符 查对标签 药袋 与处方内容是否相符 查对药品有无变质 是否超过有效期 查对姓名 年龄 并交代用法及注意事项 23 四 血库1 血型鉴定和交叉配血试验 两人工作时要 双查双签 一人工作时要重做一次 2 发血时 要与取血人共同查对科别 病房 床号 姓名 血型 交叉配血试验结果 血袋号 采血日期 血液种类和剂量 血液质量 五 检验科1 采取标本时 要查对科别 床号 姓名 检验目的 2 收集标本时 查对科别 姓名 性别 条码号 标本数量和质量 3 检验时 查对试剂 项目 化验单与标本是否相符 4 检验后 查对目的 结果 5 发报告时 查对科别 病房 24 六 病理科1 收集标本时 查对单位 姓名 性别 条码号 标本 固定液 2 制片时 查对编号 标本种类 切片数量和质量 3 诊断时 查对编号 标本种类 临床诊断 病理诊断 4 发报告时 查对单位 七 医学影像科1 检查时 查对科别 病房 姓名 年龄 片号 部位 目的 2 治疗时 查对科别 病房 姓名 部位 条件 时间 角度 剂量 3 发报告时 查对科别 病房 姓名 4 使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史 八 理疗科及针灸室1 各种治疗时 查对科别 病房 姓名 部位 种类 剂量 时间 皮肤 2 低频治疗时 并查对极性 电流量 次数 3 高频治疗时 并检查体表 体内有无金属异常 4 针刺治疗前 检查针的数量和质量 取针时 检查针数和有无断针 九 心电图 脑电图 超声波 基础代谢等 1 检查时 查对科别 床号 姓名 性别 检验目的 2 诊断时 查对姓名 编号 临床诊断 检查结果 3 发报告时查对科别 病房 其他科室亦应根据上述要求 制定本科室工作的查对制度 25 十三 病历书写基本规范与病历管理制度一 医院病历书写严格执行卫生部印发的 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 及 山东省病历书写基本规范2010 二 门诊病案记录应用蓝黑墨水 碳素墨水 住院病历使用医院计算机管理信息系统医生工作站提供的专用工具书写 使用统一的病历纸打印 病案首页使用蓝黑色钢笔填写 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 医师应签全名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员由医院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 三 门诊病历的书写要求 一 要简明扼要 患者的姓名 性别 年龄 职业 籍贯 工作单位或住所由挂号室填写 主诉 现病史 既往史 各种阳性体征和必要的阴性体征 诊断或印象诊断及治疗 处理意见等均需记载于病历上 由医师书写签字 二 每次诊查 均应填写日期 急诊病历应加填时间 三 请求他科会诊 应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见 诊断和处理意见并签字 四 门诊患者需要住院检查和治疗时 由门诊医师签写住院通知单 并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断 五 门诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要 六 门诊手术患者应建立门诊病历 术前应填写手术知情同意书 手术记录及 手术安全核查表 应保存在门诊病历中 26 四 住院病历的书写要求 一 住院病历可由实习医师负责书写 经住院医师审查签字 并做必要的补充修改 住院医师应写入院记录 实习医师不得代写入院记录 主治医师应审查修正并签字 二 入院记录于新患者入院后24小时内完成书写 首次病程记录8小时内完成 并进行拟诊分析 提出诊疗措施 抢救急危重症患者 有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成 三 病案室制定全院统一的住院病历模版 包括页面设置 格式设置 书写格式 表格格式等 各临床科室根据全院模版规定格式结合本专业的特点制定本科室模版 经医院病案管理委员会审批后执行 禁止随意制作个人模版和自造表格 四 计算机打印病历的书写应符合卫生部 病历书写基本规范 对由文字处理软件编辑 打印的病历文档 禁止使用模版拷贝复制病历记录 病历记录全部内容 格式 时间均以签名后的纸版记录为准 并存档 计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐 病历打印后 由医生用蓝黑墨水笔在计算机签名前手书签名 五 主要疾病确诊后 以手工书写最后诊断 于病历纸左侧与初步诊断并列 包括病名 确诊日期 并签名 入院病历的最后诊断由住院医师记录 主治医师审核 并签名 六 按制度规定时限完成病历书写 并及时打印 防止因网络故障造成的数据丢失 打印设备应定期检查 保证打印效果 27 七 入院记录 首次病程记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录 医疗表格 术后病程记录 需连续记录3天 均需单起一页开始 连续排页 病程记录 上级医师查房记录 病例讨论记录 交 接 班记录 转科记录 阶段小结 术前小结等均应连续书写 不留空白 八 上级医生查房记录由经治医生书写 查房医生必须检查查房记录是否完整 并修改后签名 住院医师书写的抢救记录 死亡记录 出院记录 术前讨论等重要记录 上级医师必须签名 九 科间会诊记录由会诊医师手工书写记录于会诊单并签名 全院会诊意见及院外会诊意见 由经治医生记录 整理后录入电子病历 由上级医生或科主任审阅并签名 十 转科患者需连续记录病程时 页码排序应与转科前保持连贯 十一 患者出院后 应认真整理病历 删除未执行医嘱 保证电子文档和纸质文档的一致性 十二 凡移交患者均需由交班医师书写交班记录入病程记录内 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内 十三 决定转诊 转科或转院的患者 由经治医师书写较为详细的转诊 转科 或转院记录 主治医师审查签字 转院记录最后由科主任审查签字 十四 各种化验单 检查报告单按顺序粘贴 并标记检查项目名称 结果正常的项目用蓝黑色标记 异常结果用红色标记 各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上 28 五 病历排序 一 运行病历体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 入院记录 首次病程记录 病程记录 术前小结 术前讨论记录 手术知情同意书 麻醉知情同意书 麻醉记录单 围麻醉期访视记录 手术记录 术后病程记录 特殊治疗记录 分娩志 分娩经过 产程图 产后日志 会诊单 化验粘贴单 各种特殊检查报告 授权委托书 各种知情告知书 知情同意书 护理记录单 手术清点记录 手术安全核查表 手术风险评估表 其它 住院通知单 住院病案首页 二 出院病历住院病案首页 出院记录 或死亡记录及 死亡医学证明书 住院通知单 入院记录 首次病程记录 病程记录 术前小结 术前讨论记录 手术知情同意书 麻醉知情同意书 麻醉记录单 围麻醉期访视记录 手术记录 术后病程记录 特殊治疗记录 分娩志 分娩经过 产程图 产后日志 会诊单 化验粘贴单 各种特殊检查报告 授权委托书 各种知情告知书 知情同意书 护理记录单 手术清点记录 手术安全核查表 手术风险评估表 长期医嘱单 临时医嘱单 体温单 其它 29 十四 医生值班交接班制度 一 医师值班交接班及危重病人交接班制度1 各科在非办公时间及节假日均须设医师值班 原则上应由住院医师任一线值班 主治医师任二线 副主任医师可参加第三线值班 2 值班医师应提前半小时到岗 接受各级医师的交班 交班时 应巡视病房 危重病员 应于床前交接 3 医师下班前 应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿 值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录 并同时重点扼要记入交班簿 4 值班期间急诊入院病人 原则上要及时完成病历书写 如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时 应记首次病程记录 然后根据时间情况补写病历 5 值班医师在班期间 必须尽职尽责 负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理 遇有疑难问题时应请上级医师处理 30 6 值班医师必须坚守岗位 不得擅离职守 不得随便找人顶替 确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换 7 值班医师若有事需暂时离开 须向值班护士说明去向 当护理人员请叫时立即前往诊视 8 值班医师一般不脱离日常工作 如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时 过后酌情予以适当补休 9 每日晨 值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告 并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作 10 值班医师每晚9 30与值班护士共同查房 包括对陪伴人员 病房卫生及安全等全面检查一次 二 有关科室值班交接班制度1 药房 检验 放射 心电图室等科室的值班人员 应提前15分钟到岗 坚守岗位 不得擅离职守 2 做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本 3 尽职尽责 完成班内所有工作 保证临床医疗工作顺利进行 4 如遇特殊情况需暂时离开科室 应向院总值班说明去向 以便寻找 避免影响工作 31 十五 临床用血审核制度根据 中华人民共和国献血法 和 医疗机构临床用血管理办法 结合我院实际情况 特制定临床用血审核制度 1 血液资源必须加以保护 合理应用 避免浪费 杜绝不必要的输血 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证 正确应用成分输血 2 输血管理委员会负责临床用血的技术指导和技术实施 确保贮血 配血和其他科学 合理用血措施的执行 3 输血申请应由经治医师逐项填写 临床输血申请单 由主治医师核准签字 连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血 4 如果因病情需要 输血量一次超过1600毫升时要履行报批手续 经治医师必须填写 临床输血申请单 超过1600毫升以上 并由科主任签名同意后 报医务科批准 申请单必须由血库留存备案 5 决定输血治疗前 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性 征得患者或家属的同意 并在 输血治疗知情同意书 上签字 输血治疗知情同意书 入病历 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血 应报医务科或分管院长同意备案并记入病历 危重抢救患者紧急情况下需要用血时 行政上班时间内报医务科审批 行政上班时间外报总值班 必须由当班医生及医务科或总值班签名 医务科备案 32 6 配血合格后 由医护人员到血库取血 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名 性别 病案号 门急诊 病室 床号 血型 血液有效期及配血试验结果 以及保存血的外观等 准确无误时 双方共同签字后方可发出 7 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误方可输血 输血时 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 病