消化系统疾病

消化系统疾病,主讲：邓威泸州医学院病理学教研室泸州医学院附属医院病理科,男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物、水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。,病例,病理学,第一节消化性溃疡,概述,溃疡病即发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡（peptic ulcer，PU），成人多见。分类-根据发生部位分为胃溃疡（gastric ulcer，GU）、十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）、复合性溃疡。临床-慢性、周期性上腹部疼痛，返酸、嗳气等。DU较多见，好发于青壮年；GU发病晚10年。溃疡与糜烂的区别-黏膜缺损超过黏膜肌层。,溃疡,糜烂,溃疡病-发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,正常胃十二指肠粘膜完整性防御因素 侵袭因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/HCO3- 屏障 2）胆汁3）粘膜血流量 3）微生物（Hp）4）细胞更新 4）药物NSAIDs5）细胞因子（PG,TGF） 5）生活习惯吸烟、酒精6）细胞间的连接 6）细胞因子7）内分泌激素 7）遗传8）胃十二指肠节律性的运动 8）应激和心理因素,胃黏膜屏障模式图,胃酸、胃蛋白酶,一、病因及发病机制,（一）幽门螺杆菌感染,目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据： PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血。 Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡。,幽门螺杆菌Helicobacter pylori, Hp,（二）胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。 BAO和MAO（basal acid output / maximal acid output）：DU时均增高，GU不明显。,“无酸、无溃疡”,（三）非甾体抗炎药-NSAIDs,NSAIDs是PU的笫二大病因。诱发、妨碍愈合、增加复发率、增加并发症（出血、穿孔）。溃疡发生的危险性： 药物本身的因素（种类、剂量、疗程）年龄、Hp、吸烟、激素等。,（四）其他因素,Hp感染有家庭聚集现象,遗传因素,胃十二指肠运动异常,DU: 运动过快（液体） 球部酸负荷增大GU: 运动障碍 排空延缓-胃窦部潴留 十二指肠-胃返流-碱性液损伤 增加Hp感染和药物的作用,应激和心理因素、吸烟、饮食,二、病理变化,部位：DU球前壁；GU胃角和胃窦小弯侧。形态：溃疡通常只有一个，圆形、椭圆形、切面呈漏斗状、边缘整齐状如刀切、底部平坦，周围粘膜皱壁放射状集中。 直径多在2cm以内，DU 1cm。镜下：溃疡底部由四层组织构成 。 渗出层 坏死层 肉芽组织层 疤痕组织层,在胃窦小弯侧见一单发圆形溃疡，直径小于2cm，边缘整齐，溃疡深达肌层，底部平坦干净，溃疡周围胃粘膜皱襞向中央呈放射状排列。,纤维胃镜检查见溃疡周围胃粘膜皱襞向中央呈放射状排列。,吞钡X线检查见胃窦小弯侧龛影（凸向胃腔外）。,胃溃疡与溃疡型胃癌的肉眼区别,胃溃疡病（低倍）,三、临床病理联系,1、上腹部长期性、周期性和节律性疼痛； 钝痛、烧灼痛或饥饿样痛（剧痛-穿孔） 十二指肠溃疡空腹痛、饥饿痛、夜间痛。 胃溃疡进食后痛。 2、反酸、嗳气、呕吐 幽门括约肌痉挛、胃逆蠕动、排空受阻,四、结局及并发症,1、愈合：肉芽组织增生-机化 -瘢痕 2、出血： 1/3，最多见 小血管 潜血、黑便； 大血管 呕血、失血性休克3、穿孔： 5%，十二指肠易发生，前壁多见 腹膜炎 （急性弥漫性） 穿透性溃疡（后壁）4、幽门狭窄：2 - 3%，瘢痕收缩 胃扩张、呕吐 5、癌变：GU约1%，DU几乎不癌变,病理学,第二节病毒性肝炎,病例,患者，男，25岁。肝区疼痛，纳差，厌油5天。体格检查：肝肋下2cm，表面光滑，有触痛。化验：SGPT（ALT）增高，HBsAg和HBcAb阳性。1、用所学知识解释其临床症状？2、其预后如何？, 病因：肝炎病毒, 性质：变质性炎, 临床：乏力、厌油、肝大等,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝实质细胞变性坏死为主的传染病。,概述,一、病因及发病机制,（一）病原体,HAV：急性，自限性，大多可痊愈。HBV：主要引起慢性乙型肝炎及肝硬化。HCV：隐匿起病，部分转化为肝硬化及肝癌。HDV：缺陷病毒，HBV携带者为易感人群。 HEV：急性，35岁以上中老年人，妊娠期。HGV：主要发生于透析病人。,各型肝炎病毒感染的特点：,（二）发病机制,1、直接损伤：HAV、HDV。2、免疫损伤：HBV,HBV在感染的肝细胞表面可分泌大量HBsAg,CD8+ T细胞识别杀伤感染细胞,肝炎肝细胞坏死或凋亡,缺乏有效免疫,携带者,HBV病毒颗粒,二十面体核衣壳,小表面蛋白 （S）,中表面蛋白（S+PreS2）,大表面蛋白（S+PreS2+PreS2）,聚合酶（P）,HBV,HBV,DNA,二、基本病变, 病变性质：变质性炎。,肝细胞变性坏死-变质炎细胞浸润渗出肝细胞再生间质和小胆管增生, 具有炎症三大基本病变,增生,（一）肝细胞变性, 细胞水肿（胞浆疏松化、气球样变）溶解性坏死, 嗜酸性变 嗜酸性坏死,肝细胞水肿,肝细胞嗜酸性变,（二）肝细胞坏死, 溶解性坏死（液化性坏死）, 嗜酸性坏死,点状坏死,碎片状坏死,桥接坏死,大片坏死, 散在单个或几个肝细胞坏死 嗜酸性小体，属细胞凋亡,嗜酸性坏死, 一个至几个肝细胞坏死 常见于急性普通型肝炎,点状坏死,点状坏死, 界板肝细胞灶状坏死 常见于慢性肝炎,碎片状坏死,碎片状坏死,碎片状坏死, 位于中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉及两个汇管区之间的肝细胞带状融合性坏死。 常见于中、重度慢性肝炎,桥接坏死,桥接坏死,桥接坏死, 几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死。 常见于重度慢性肝炎,大片坏死,大片坏死,（三）炎细胞浸润, 小叶内、坏死区、汇管区炎细胞浸润。,（四）肝细胞再生, 肝细胞完全再生-肝小叶网状支架完整 肝细胞结节状再生-肝小叶网状支架破坏,（五）间质反应性增生和小胆管增生, Kupffer细胞增生吞噬和调节免疫 储脂细胞及成纤维细胞增生肝硬化,1、间质反应性增生,2、小胆管增生,小胆管增生,三、临床病理类型,病毒性肝炎,普通型,重 型,急性肝炎,慢性肝炎,黄疸型,无黄疸型,轻度,中度,重度,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,（一）急性普通型肝炎,最常见。分为黄疸型和无黄疸型；国人无黄疸型肝炎居多，多为乙型肝炎。 肝细胞变性广泛、坏死轻微（点状坏死、嗜酸性坏死），小叶结构完整。有临床症状。痊愈或转为慢性（乙肝5-10%，丙肝70%）。,急性普通型肝炎,（二）慢性肝炎,病程持续在半年以上者。轻度-肝细胞变性坏死较急性普通型还要轻。临床上仅有肝功能异常或症状轻微。中重度-肝细胞的变性坏死明显（碎片状坏死；桥接坏死），纤维结缔组织增生， 肝细胞再生， 小叶结构紊乱。可引起肝硬化（尤其是HCV）或转为重型肝炎。,轻度慢性肝炎,中度慢性肝炎,重度慢性肝炎,（三）急性重型肝炎,起病急（10天），病情重，预后差。肝缩小、变软、变轻，呈黄色或红褐色（急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩）。肝细胞大片坏死，肝窦扩张、充血、出血，小叶结构消失。大多死亡，少数转为亚急性重型肝炎。,急性红色肝萎缩,急性重型肝炎,（四）亚急性重型肝炎,病程数周至数月，多由急性重型肝炎迁延而来，少数由普通型肝炎恶化进展而来。肝缩小，坏死区呈红褐色，可见结节。肝细胞大片坏死+肝细胞结节状再生。多数转为坏死后性肝硬化。,亚急性重型肝炎（亚急性黄色肝萎缩）可见坏死区及小岛屿状再生结节,亚急性重型肝炎,病例,患者，男，22岁，学生。3年前因急性肝炎住院治疗，45天后症状消失，肝功能恢复正常而出院。1年后复学，因功课过重反复出现厌油、纳差、乏力，休息后症状缓解。1周前上述症状再次加重入院。体格检查：面部和胸部有数个蜘蛛痣，双手掌发红，肝在肋下1cm，质稍硬，脾可触及。化验：SGPT增高，白蛋白25g/L，HBsAg阳性。,病理诊断：重度慢性肝炎。,重度慢性肝炎,重度坏死,纤维组织增生,肝脏质硬,SGPT,厌油 纳差,Pr合成,A 25g/L,ER灭活,蜘蛛痣双手掌发红,消化,肝功能,SGPT入血,病例,病史：女，30岁。巩膜发黄、纳差、厌油、肝区痛4天而入院，体检：皮肤巩膜中度黄染，肝在肋下0.5cm，表面平滑有压痛。化验：SGPT，住院后给予保肝治疗2天后病情突然加重，黄疸加深，皮肤点状出血，腹胀，神志恍惚，呕血、便血。体检：皮肤巩膜重度黄染，下肢皮肤有淤斑。肝浊音界缩小，腹水征阳性。经输血和输液等治疗，疗效不佳。患者出现昏迷，于住院第5天死亡。,体积小、质软,肝细胞坏死严重且广泛,肝浊音界缩小,消化能力 -厌油、纳差蛋白质-低蛋白血征-腹水 凝血因子-出血倾向，DIC 解毒-肝性脑病（昏迷） -肝肾综合征,病理诊断：急性重型肝炎 。,肝功能不全,黄疸SGPT,胞内物质入血,病理学,第三节肝 硬 化,概述,肝硬化（liver cirrhosis）是由多种原因引起的肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生，三者反复交替进行，导致肝小叶结构和血液循环途经改建，使肝变小、变硬、变形而形成肝硬化。,类 型,病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类（国际分类）： 大结节型、小结节型、大小结节混合型、不全分割型综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬化（小结节型） 坏死后性肝硬化（大结节、大小结节混合型） 胆汁性肝硬化（不全分割型）寄生虫性肝硬化淤血性肝硬化,一、病因,病毒性肝炎：70%80%，HBV，HCV慢性酒精中毒：欧美国家主要原因毒物中毒：砷、黄磷、四氯化碳、黄曲霉素等营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋白质、胆碱等胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎寄生虫：血吸虫等,二、发病机制,三环节,肝细胞变性坏死,纤维组织增生（小叶内、汇管区）,肝细胞的结节状再生,两改建,肝小叶结构改建（假小叶形成）,肝血液循环改建（血管网减少、异常吻合支）,三、病理变化,肉眼观：肝变小、变硬、变形。表面及切面弥漫分布直径0.1-0.5cm小结节，纤维间隔薄而均匀。镜下：假小叶形成。假小叶（Pseudolobule）：肝硬化时，正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织将原有及再生的肝细胞分割包绕形成大小不等、圆或椭圆形肝细胞团，即假小叶。假小叶内中央静脉常缺如，偏位或两个以上。,门脉性肝硬化,门脉性肝硬化,PL（Pseudolobule）：假小叶。,门脉性肝硬化,四、临床病理联系,1、门脉高压症（portal hypertension） 门静脉压力 1.96kPa（200mmH2O）原因：肝内血液循环改建。 假小叶形成、肝纤维化压迫小叶下静脉、中央静脉（窦后）；肝窦受压（窦性）门脉回流受阻 肝动脉小叶间动脉（压力高） 异常吻合支（窦前性） 门静脉小叶间静脉（压力低） 门脉压,肝动脉小叶间动脉,门静脉小叶间静脉,肝窦,中央静脉,小叶下静脉,体静脉,门脉高压症的临床表现,脾肿大胃肠淤血腹水（漏出液）门脉高压肝功能不全侧支循环形成食管下段静脉丛曲张（大出血）直肠静脉丛曲张（痔）脐周静脉曲张（海蛇头）,慢性淤血性脾肿大,腹水,门脉高压侧支循环,食管静脉曲张,直肠静脉丛曲张（痔）,腹壁浅静脉曲张（海蛇头）,2、肝功能不全（portal hypertension）,肝细胞大量破坏，细胞内酶释放入血 SGPT ,蛋白质合成障碍：A ，G（A/G 倒置 ）雌激素灭活作用减弱：雌激素。男性睾丸萎缩，乳腺发育；女性月经紊乱。小动脉末梢扩张（蜘蛛痣、肝掌）。出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮下出血。肝脏合成凝血因子纤维蛋白脾功能