医疗纠纷的防范PPT课件.ppt

医疗风险控制与医疗事故的防范 2020 3 25 1 2020 3 25 2 主要内容 医疗纠纷的概念当前医患关系的特点新 医疗事故处理条例 解读医疗事故的处理途径医疗事故的预防 2020 3 25 3 医学认识一个病人是什么样的人 比认识是什么病更重要 医学之父 希波可拉底 2020 3 25 4 医疗纠纷的定义 所谓医疗纠纷 泛指患者与医疗机构或医务人员在形成了医疗法律关系的基础上 就医疗行为的需求 采取的手段 期望的结果及双方权利义务的认识上产生分歧 并以损害赔偿为主要请求的行为 一般认为 司法部门或卫生行政主管部门接到患者方面的控告和申诉 认为某医疗部门或某医务人员因医疗方面的问题使患者发生严重不良后果时 即发生了医疗纠纷 2020 3 25 5 医疗纠纷的特点 医疗纠纷的主体为医患双方 客体主要为生命权或健康权 医疗纠纷产生的前提是形成医疗法律关系 医疗纠纷的原因发生于医疗服务提供者提供医疗相关服务的过程中 而非局限在诊疗护理过程中 不良后果可以出现在接受医疗相关服务的过程中 也可以出现在接受服务结束之后 医疗纠纷通过卫生行政或司法诉讼解决责任认定与经济赔偿问题 2020 3 25 6 处理医疗纠纷需要明确的问题 此医疗纠纷是属于医疗过失引起的还是由于患者方面的因素或是限于客观条件的限制 不可预料 不可抗拒的医疗必然结果 如果是医疗过失 就要分清属哪种医疗过失 明确医疗过失的性质 如果确定这种医疗过失不是医疗事故 而是医疗差错 就要分清是严重医疗差错 还是一般医疗差错 这种医疗事故或差错对患者造成的危害程度如何 这种医疗过失发生在哪个医疗环节 患者方面的指控对象是否准确 与事实是否有出入 2020 3 25 7 目前医疗纠纷的现状 医疗纠纷呈逐年上升趋势 中华医院管理学会的一项调查统计显示 目前全国县以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达42亿元 已经占医院医疗收入的5 9 据北京市医师协会对本市71家大中型医院的统计 近3年发生殴打医务人员的事件有502起 其中90人致伤致残 发生严重影响医院正常工作秩序的事件1500余起 医院财产受到严重损坏 也给社会带来了不安定的因素 2020 3 25 8 医疗纠纷明显上升的根本原因 体制与机制方面患者期望值过高患者的经济状况与需求矛盾新闻媒体宣传导向医院自身存在医疗服务方面的问题缺少相应法律法规的规制与指导 2020 3 25 9 纠纷产生的直接原因 医学的深奥与落后期望与现实之间的差距行为与语言的差异换位效应你用心了吗 2020 3 25 10 医患关系 每一种医学行为始终涉及两类当事人 医生和病人 或者更广泛地说 医学团体和社会 医学无非是这两群人之间多方面的关系 Sigerist 医史学家 2020 3 25 11 医患关系的法律性质 医患关系是一种特殊合同 契约 关系 广义上讲 既包括患者通过交费就诊的法律行为而产生的其与医院之间的权利义务关系 也包括我国行政法中强制医疗情况下的医患关系 前者占医患关系中的绝大多数 后者仅针对特殊人群 比如吸毒人群 艾滋病 性病人群等 构成法律上所说的无因管理法律关系 医患关系是医患双方在平等的基础上自愿按照等价有偿的原则产生的权利义务关系 这种关系属于民事法律关系 符合民事法律关系的特征 2020 3 25 12 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 生命健康权生命权 生命权是一项独立的人格权 是指自然人的生命安全不受侵犯的权利 健康权 健康权是指自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权 它的客体是人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行 以及功能的正常发挥 2020 3 25 13 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 身体权身体权是自然人对其肢体 器官和其他组织的支配权 身体权与健康权既相互联系 又有严格的区别 身体权与健康权的区别有三 身体权以身体为客体 健康权以健康为客体 身体权侧重强调身体组织的完整性 健康权则侧重于身体功能的完整性 身体权是公民对自己身体组成部分的支配权 健康权则没有明显的支配性质 2020 3 25 14 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 隐私权隐私作为法律的概念最早见于美国 距今已有百年历史 1974年 美国制定出专门的 隐私法 我国法律规定 公民的名誉受法律保护 凡是书面 口头等形式宣传他人隐私者 被认定是侵害公民名誉权的行为 要受到法律制裁 2020 3 25 15 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 隐私权 是指就患者不妨碍他人与社会利益 而在个人内心与身体中存在不愿让别人知晓的秘密 秘密包括 患者身体存在的生理特点 生殖系统 生理缺陷和域影响其社会形象 地位 从业的特殊疾病 患者既往的疾病史 生活史 婚姻史 患者的家族疾病史 生活史 情感史 患者的人际关系状况 财产及其他经济能力状况等 2020 3 25 16 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 医疗过程中需要注意的患者隐私权 除法律法规规定外 未经患者同意或患者亲属同意 患者的病历资料不得交于其他人或组织阅读 临床医学报告及研究 未经患者本人同意 不得用真实姓名和真实病历方式对外公开报道 也不得作为文学作品的方式报道 临床医学摄影资料应充分征求患者同意 不得随意拍摄可暴露患者身份或特征的资料 更不能将能暴露患者身份或特征的医学摄影资料作为艺术摄影作品对外公开 患者坚持要求取回摄影底片的要求 应当予以尊重 临床手术直播或电视播放必须征得患者或者其亲属的同意及授权 并应坚持尽量避免暴露患者身份或隐蔽部位的原则 2020 3 25 17 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 平等医疗保健权宪法第45条规定 中华人民共和国公民在年老 疾病或者丧失劳动能力的情况下 有从国家和社会获得物质帮助的权利 宪法的规定表明我国公民患有疾病或损伤时 享有从医疗保健机构获取医疗保健服务的权利 2020 3 25 18 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 知情同意权知情同意权 是指病人有权知晓自己的病情 并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍 知情同意的实质是患者方在实施病人自主权的基础上 向医疗方进行医疗服务授权委托的行为 知情同意权是由知情 理解 同意三个要素所构成 2020 3 25 19 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 根据临床医学实践 下列诊疗活动应该充分告知 征得患者或患者家属的同意 构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与手段 需要患者承担痛苦的检查项目 使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性 需要患者暴露隐私部 从事医学科研和教学活动的 需要对患者实施行为限制的 2020 3 25 20 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 病人自主决定权病人自主决定权是指 具有行为能力并处于医疗法律关系中的患者 在与寻求医疗服务的过程中 经过自主思考 就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定 并根据决定采取负责的行动 自主决定权的实施具有相对的内容主要包括 2020 3 25 21 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 有权自主选择医疗单位 医疗服务方式和医务人员 有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务 特殊情况下如病员生命危急 神志不清不能自主表达意见可由病员家属决定 有权拒绝非医疗性活动 有权决定出院时间 不过病人只能在医疗终结前行使此权利 且必须签署一项声明或说明 说明病员的出院与医疗单位判断相悖 2020 3 25 22 医患关系中双方的权利义务 患者的权利 有权决定转院治疗 但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下 应签署一份书面文件 说明在临床医师的充分说明和理解基础上作出的决定 有权根据自主原则自付费用与其指定的专家讨论情 有权拒绝或接受任何指定的药物 检查 处理或治疗 并有权知道相应的后果 有权自主决定其遗体或器官如何使用 有权享受来访及与外界联系 但应在遵守医院规章制度的基础之上 其他依法应当由病员自主决定的事项 2020 3 25 23 医患关系中双方的权利义务 患者的义务 遵守医疗机构规章制度义务尊重医务人员人格的义务诊疗协力义务接受强制治疗的义务支付医疗费用的义务 2020 3 25 24 医患关系中双方的权利义务 医方的权利 根据中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国护士管理办法 等有关法律法规的规定 医疗服务提供者在临床医学活动中 享有一些法定权利 治疗权 执业医师的专业活动就是利用自己的专业知识与技能为患者恢复或维持健康提供治疗行为 这是执业医师最基本的职业权利 治疗权又包含有 疾病调查权 自主诊断权 医学处方权 强制治疗权和紧急治疗权 2020 3 25 25 医患关系中双方的权利义务 医方的权利 特殊干预权 通常 医务人员的一般权利服从于患者权利的基本要求 但在特殊情况下 需限制患者的权利 以达到完成医务人员应对患者尽的义务和对患者根本权利负责的目的 这种权利就是特殊干预权 医学研究权 医学研究权 是指医务人员在医学实践中 对疾病的治疗与预防进行研究的权利 2020 3 25 26 医患关系中双方的权利义务 医方的权利 人格尊严权 医务人员与患者一样 其人格理应受到保障 这也是正常进行医疗服务活动的基础 2020 3 25 27 医患关系中双方的权利义务 医方的义务 在医疗契约上 主给付义务是诊疗义务 从给付义务是保存病历之义务 为取得有效承诺之说明义务 转诊义务 填写及提供各种检查报告资料的义务 随附义务有保护义务 疗养指导之说明义务 保密义务等 2020 3 25 28 医患关系中双方的权利义务 医方的义务 诊疗义务 是指医师根据患者的要约 运用医学知识和技术 正确地诊断患者所患的疾病 并施以适当的治疗 制作 保存病历的义务 我国 医疗机构管理条例 第53条规定 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年 住院病历的保存期不得少于30年 2020 3 25 29 医患关系中双方的权利义务 医方的义务 为取得患者有效承诺的说明义务 是指医务人员为取得患者对其将对患者实施的医疗行为的有效同意 而对该医疗行为有关事项进行说明的义务 转诊义务 我国台湾地区 医疗法 第50条第1项规定 医院 诊所因限于设备及专长 无法确定病人之病因或提供完整之治疗时 应建议病人转诊 但危急病人应依第四十三条第一项规定 作适当之急救处置 始可转诊 我国 医疗机构管理条例 第31条只规定了对危重病人的转诊义务 2020 3 25 30 医患关系中双方的权利义务 医方的义务 附随义务 特殊注意义务是指在具体的医疗服务过程中 医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求 2020 3 25 31 医学发展对医患关系影响趋势 医生 日益专科化 分解趋势 患者 诊疗仪器 物化趋势 疾病 分离趋势 2020 3 25 32 医患关系的本质 医患关系紧张是一对矛盾 但是其性质是非对抗性的 互相依存的关系 其根本利益是一致的 影响医患关系的因素 经济和社会的发展与配套措施的完善 公民的法律意识的增强 医药卫生体制的改革 医疗卫生服务成为焦点 2020 3 25 33 医学因素 社会因素 医疗实践 医学科学的发展 社会形态 经济发展 伦理观念 医务人员 患者 影响医患关系的因素 2020 3 25 34 医患关系失衡医疗纠纷产生 2020 3 25 35 纠纷中的患方心态 疑惑愤怒责问咨询忍耐投诉 2020 3 25 36 纠纷中医生常见心态 担心自省求助自减压力自圆其说面对现实 2020 3 25 37 相关法律 中华人民共和国民法通则 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定方法 2020 3 25 38 相关法律 医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范 医疗事故分级标准 医疗事故技术鉴定暂行办法 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 2020 3 25 39 医疗事故处理条例 2002年9月1日正式生效 新条例解读 2020 3 25 40 条例对医疗事故的定义 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 因违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理技术操作规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 2020 3 25 41 医疗事故定义的五个法律特征 行为人是医疗机构及其医务人员 行为内容针对医疗活动 在医疗行为中存在违法行为与过失 违法相关法律规范 医疗卫生管理法律违反行业行规 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规等违法行为的形式 作为方式违法与不作为方式违法 2020 3 25 42 医疗事故定义的五个法律特征 损害事实与事故等级要构成医疗事故 必须具备损害后果 而这种损害必须具备三个特征 第一 被损害权益的合法性 其次 损害行为的补救性 第三 损害后果的客观实在性 根据对患者人身造成的损害程度 医疗事故分为四级 一级医疗事故 造成患者死亡 重度残疾的 二级医疗事故 造成患者中度残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍的 三级医疗事故 造成患者轻度残疾 器官组织损伤导致一般功能障碍的 四级医疗事故 造成患者明显人身损害的其他后果的 卫生部的配套文件 医疗事故分级标准 对此又作了详细规定 2020 3 25 43 医疗事故定义的五个法律特征 因果关系所谓因果关系包括三层意思 医疗机构及其医务人员的违法行为应当与损害事实之间具有明确的因果关系 因果关系与承担的责任应相匹配 也就是说有什么样的因果关系就承担什么样的责任 要具体分析因与果的关系 一因一果 一因多果 多因一果 多因多果等 2020 3 25 44 新旧 条例 的区别 医疗事故 主体不同发生时间不同扩大了过失范围适用的因果关系不同造成的后果不同 2020 3 25 45 新旧 条例 的区别 非医疗过失 在临床诊疗护理过程中 常常会发生一些难以预见或者难以避免并难以克服的客观情况 有些虽经医务人员百般努力 仍然给病员造成了不良后果 对此病员及家属由于突遭打击 难以面对残酷的的现实 对医务人员合乎科学的解释不能接受 却认为是医务人员未尽职尽责 因此产生医患纠纷 医疗意外并发症病情的自然转归 2020 3 25 46 医疗事故的新旧对比表 医疗事故法律构成要件 2020 3 25 47 2020 3 25 48 医疗事故法律构成要件 事故主体是医疗机构及其医务人员医疗机构成为责任人的情形 在医疗活动中非医务人员的错误行为行政管理人员后勤保障人员管理制度存在缺陷 2020 3 25 49 医疗事故法律构成要件 行为的不法性 错误的医疗行为1 作为2 不作为有违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章 诊疗护理规范 常规的行为 2020 3 25 50 医疗事故法律构成要件 有损害后果1 已发生的2 要发生的医疗事故处理条例规定了必须造成人身损害结果 因此医疗事故的标准是客观的 没有造成医疗事故具备的人身损害结果 就不能认为是医疗事故 2020 3 25 51 医疗事故法律构成要件 行为与后果之间有必然因果关系发生了病员死亡或残废等严重损害结果 首先应查明是否同医务人员的诊疗护理行为有因果关系 但在某些场合 由于情况复杂或存在假象 要确定因果关系是困难的 必须凭借技术鉴定或尸体解剖才能判断 2020 3 25 52 医疗事故法律构成要件 行为人主观有过错 过失1 故意 1 希望 2 放任2 过失 1 疏忽大意 2 过于自信 2020 3 25 53 五个条件必须同时具备缺一不可 2020 3 25 54 不属于医疗事故的情形 根据 条例 第33条规定 下列情形之一的 不属于医疗事故 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的 在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外的 2020 3 25 55 不属于医疗事故的情形 在现有医学科学技术条件下 发生无法预料或者不能防范的不良后果的 无过错输血感染造成不良后果的 因患方原因延误诊疗导致不良后果的 因不可抗力造成不良后果的 受害人承诺等 2020 3 25 56 医疗事故的分级 一级医疗事故 造成患者死亡 重度残疾的 二级医疗事故 造成患者中度残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍的 三级医疗事故 造成患者轻度残疾 器官组织损伤导致一般功能障碍的 四级医疗事故 造成患者明显人身损害的其他后果的 2020 3 25 57 增加了一级事故 2020 3 25 58 不区分事故性质 2020 3 25 59 医疗事故分级标准中华人民共和国卫生部令第32号2002年9月1日起施行 2020 3 25 60 一级医疗事故 一级甲等医疗事故 死亡 一级乙等医疗事故 重要器官缺失或功能完全丧失 其他器官不能代偿 存在特殊医疗依赖 生活完全不能自理 例如造成患者下列情形之一的 植物人状态 极重度智能障碍 临床判定不能恢复的昏迷 临床判定自主呼吸功能完全丧失 不能恢复 靠呼吸机维持 四肢瘫 肌力0级 临床判定不能恢复 2020 3 25 61 案例 男 60岁 因上消化道大出血入院 检查发现肝功能损害 经B超发现肝脏肿块 怀疑肝癌晚期 未做AFP检查和CT 配血时对血型有疑问 但仍输血 输血时出现溶血反应 休克 输给盐水 肌注非那根 未用苏打 因经济问题和希望在家死亡而出院 次日死亡 未尸检 一年后发生纠纷 2020 3 25 62 医学分析未做尸体解剖 缺乏病理支持 也不清楚患者临终前的状况 不能完全肯定患者的死亡原因 亦不能完全确定医方违反医疗常规和操作规范与患者的死亡之间的因果关系以及患者原有疾病与患者的死亡之间的因果关系之程度 但由于以下两点 均可对患者带来不同程度的人身损害 医方的过失构成医疗事故可以确定 2020 3 25 63 违反医疗常规和操作规范 在化验室当班人员对检验结果不确定时 应向上级医务人员或医院领导请示 而不允许使用不确定的血型化验结果出现严重的输血反应既表明患者存在急性溶血反应 基本的治疗是大量输液 补充碱性液体 预防肾功能衰竭 在患者在院期间 治疗未能做到这些 只采取了肌注非那根 静滴生理盐水等措施 而没有针对急性溶血反应采取积极的系统的治疗措施 违背了医师应有的注意义务 2020 3 25 64 如果患者输异型血后 经过系统治疗而未死亡 或者死亡原因不是输异型血 即患者的死亡与输血无任何因果关系 医疗事故的等级为四级 责任度为完全责任 2020 3 25 65 异型输血可以因肾衰 休克等而导致患者死亡 如果没有其他疾病和体质的因素 未经任何治疗 死亡率大约是70 经过系统治疗的 死亡率很低 患者入院时所患的上消化道大出血 也可能导致患者死亡 在放弃对上消化道大出血的有效治疗后 引起患者死亡的可能性更大 依现有的资料 不能较确切的肯定 在本案中 异型输血和上消化道大出血在导致患者死亡的作用中 各自所占的比重 2020 3 25 66 B超检查发现肝脏占位并诊断为肝癌 据统计资料 B超诊断肝癌的符合率 准确性 为99 以上 患者有腹水 上消化道大出血和肝功能化验的结果异常 证实患者有严重的肝病 严重肝病的检查结果也支持肝癌的诊断 6 6 6 0厘米大小的肝癌属于晚期肝癌 未经治疗的晚期肝癌的生存期平均为三个月 即使经过积极的综合治疗 没有严重肝病的晚期肝癌三年生存率为10 到20 有严重肝病的晚期肝癌无长期生存 2020 3 25 67 根据 医疗事故分级标准 试行 的精神 在病人患有生存期很短的晚期癌症 或有其他晚期严重疾病的情况下 不论患者的死亡原因与医方的医疗过失之间的因果关系有多大 医疗事故的责任度均为轻微责任 即为一级甲等医疗事故 轻微责任 责任度10 2020 3 25 68 二级医疗事故 系指造成患者中度残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍 二级甲等医疗事故 器官缺失或功能完全丧失 其他器官不能代偿 可能存在特殊医疗依赖 或生活大部分不能自理 例如造成患者下列情形之一的 双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感 小肠缺失90 以上 功能完全丧失 双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失 用透析替代治疗 四肢肌力 级 二级 以下 含 级 临床判定不能恢复 上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失 不能装配假肢 伴下肢双膝以上缺失 2020 3 25 69 二级医疗事故 二级乙等医疗事故 存在器官缺失 严重缺损 严重畸形情形之一 有严重功能障碍 可能存在特殊医疗依赖 或生活大部分不能自理 例如造成患者下列情形之一的 重度智能障碍 单眼球摘除或经客观检查证实无光感 另眼球结构损伤 闪光视觉诱发电位 VEP P100波潜时延长 160ms 毫秒 矫正视力 0 02 视野半径 5 双侧上颌骨或双侧下颌骨完全缺失 2020 3 25 70 二级医疗事故 一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失 并伴有颜面软组织缺损大于30cm2 一侧全肺缺失并需胸改术 肺功能持续重度损害 持续性心功能不全 心功能四级 持续性心功能不全 心功能三级伴有不能控制的严重心律失常 食管闭锁 摄食依赖造瘘 2020 3 25 71 二级医疗事故 肝缺损3 4 并有肝功能重度损害 胆道损伤致肝功能重度损害 全胰缺失 小肠缺损大于3 4 普通膳食不能维持营养 肾功能部分损害不全失代偿 两侧睾丸 副睾丸缺损 阴茎缺损或性功能严重障碍 2020 3 25 72 二级医疗事故 双侧卵巢缺失 未育妇女子宫全部缺失或大部分缺损 四肢瘫 肌力 级 三级 或截瘫 偏瘫 肌力 级以下 临床判定不能恢复 双上肢腕关节以上缺失 双侧前臂缺失或双手功能完全丧失 不能装配假肢 肩 肘 髋 膝关节中有四个以上 含四个 关节功能完全丧失 重型再生障碍性贫血 I型 2020 3 25 73 二级医疗事故 二级丙等医疗事故 存在器官缺失 严重缺损 明显畸形情形之一 有严重功能障碍 可能存在特殊医疗依赖 或生活部分不能自理 例如造成患者下列情形之一的 面部重度毁容 单眼球摘除或客观检查无光感 另眼球结构损伤 闪光视觉诱发电位 VEP 155ms 毫秒 矫正视力 0 05 视野半径 10 一侧上颌骨或下颌骨完全缺失 伴颜面部软组织缺损大于30cm2 同侧上下颌骨完全性缺失 2020 3 25 74 二级医疗事故 双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失 双侧甲状旁腺全缺失 持续性心功能不全 心功能三级 持续性心功能不全 心功能二级伴有不能控制的严重心律失常 全胃缺失 肝缺损2 3 并肝功能重度损害 一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失 对侧肾功能不全代偿 永久性输尿管腹壁造瘘 膀胱全缺失 2020 3 25 75 二级医疗事故 两侧输精管缺损不能修复 双上肢肌力IV级 四级 双下肢肌力0级 临床判定不能恢复 单肢两个大关节 肩 肘 腕 髋 膝 踝 功能完全丧失 不能行关节置换 一侧上肢肘上缺失或肘 腕 手功能完全丧失 不能手术重建功能或装配假肢 一手缺失或功能完全丧失 另一手功能丧失50 以上 不能手术重建功能或装配假肢 2020 3 25 76 二级医疗事故 一手腕上缺失 另一手拇指缺失 不能手术重建功能或装配假肢 双手拇 食指均缺失或功能完全丧失无法矫正 双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失 不能行关节置换 一下肢膝上缺失 无法装配假肢 重型再生障碍性贫血 II型 2020 3 25 77 二级医疗事故 二级丁等医疗事故 存在器官缺失 大部分缺损 畸形情形之一 有严重功能障碍 可能存在一般医疗依赖 生活能自理 例如造成患者下列情形之一的 中度智能障碍 难治性癫痫 完全性失语 伴有神经系统客观检查阳性所见 双侧重度周围性面瘫 面部中度毁容或全身瘢痕面积大于70 2020 3 25 78 二级医疗事故 双眼球结构损伤 较好眼闪光视觉诱发电位 VEP 155ms 毫秒 矫正视力 0 05 视野半径 10 双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于91dBHL 分贝 舌缺损大于全舌2 3 一侧上颌骨缺损1 2 颜面部软组织缺损大于20cm2 下颌骨缺损长6cm以上的区段 口腔 颜面软组织缺损大于20cm2 2020 3 25 79 二级医疗事故 甲状旁腺功能重度损害 食管狭窄只能进流食 吞咽功能严重损伤 依赖鼻饲管进食 肝缺损2 3 功能中度损害 肝缺损1 2伴有胆道损伤致严重肝功能损害 胰缺损 胰岛素依赖 小肠缺损2 3 包括回盲部缺损 全结肠 直肠 肛门缺失 回肠造瘘 2020 3 25 80 二级医疗事故 肾上腺功能明显减退 大 小便失禁 临床判定不能恢复 女性双侧乳腺缺失 单肢肌力 级 二级 临床判定不能恢复 双前臂缺失 双下肢瘫 一手缺失或功能完全丧失 另一手功能正常 不能手术重建功能或装配假肢 双拇指完全缺失或无功能 2020 3 25 81 二级医疗事故 双膝以下缺失或无功能 不能手术重建功能或装配假肢 一侧下肢膝上缺失 不能手术重建功能或装配假肢 一侧膝以下缺失 另一侧前足缺失 不能手术重建功能或装配假肢 双足全肌瘫 肌力 级 二级 临床判定不能恢复 2020 3 25 82 三级医疗事故四级医疗事故 2020 3 25 83 发生事故的根源 一念之差一技之差 2020 3 25 84 医疗事故的常见原因分析 2020 3 25 85 造成医疗事故的原因 技术能力不足疏忽管理问题环境因素职业伦理观念病人因素 2020 3 25 86 技术能力不足 技术水平不足理论水平操作水平职业训练不足思维方法 逻辑思维 推理工作方法 程序医患沟通技巧观察能力先天因素 人际沟通能力缺陷 2020 3 25 87 疏忽 过于自信疲劳心理压力家庭 晋升 人际关系 工作压力体质因素注意力不能集中道德伦理观念 2020 3 25 88 管理问题 人员使用 使用了不合适的人员设备 配置 调度 质量 维修保障 使用制度劳动力调度 安排 紧张 松弛与合理调派 组大小 相容性工作流程安排 脱节 混乱 团队士气 对团队的压力 激励机制的作用 对团队内部关系的调整领导 管理能力和表率作用社会因素对管理的影响不确定因素与突发事件 2020 3 25 89 环境因素 硬件环境人际环境社会环境 影响员工的注意力 心理 人际关系 士气 职业道德观念 对医院管理的影响 2020 3 25 90 职业伦理观念 道德观念 红包 回扣 奖金伦理观 对生命的尊重对医患关系的认识 对人权的尊重科研问题责任心 2020 3 25 91 病人因素 配合度 病史提供 检查配合 医嘱配合怀疑与恐惧 对医护人员的反馈影响个人因素 经济 工作 家庭 人际 宗教 精神状态非正常因素 对抗 欺骗 敲诈 破坏 2020 3 25 92 科学认识医疗事故 多因素作用不可避免特征控制 而非杜绝控制成本观念 医院 医师 社会社会特征社会收益与个体损害 平衡点与医学发展社会承与个人承受能力 心理问题合理赔偿观念 社会损益点与医院损益点社会理解 知识普及与宣传伦理问题 医疗事故的科学控制 医疗事故的法律责任 2020 3 25 93 2020 3 25 94 医疗事故的法律责任 指由于违法行为而应当承担的法律后果 民事责任刑事责任行政责任单位内部管理责任 2020 3 25 95 医疗事故的法律责任 民事责任 所谓民事责任 根据民法通则第119条规定 侵害公民身体造成伤害的 应当赔偿医疗费 因误工减少的收入 残废者生活补助费等费用 造成死亡的 并应当支付丧葬费 死者生前扶养的人必要的生活费等费用 2020 3 25 96 承担民事责任的法律依据 公民 法人由于过错侵害国家的 集体的财产 侵害他人财产 人身的 应当承担民事责任 民 法人由于过错侵害国家的 集体的财产 侵害他人财产 人身的 应当承担民事责任 2020 3 25 97 公民 医务人员法人 医疗机构过错 错误的医疗行为他人 患者人身 人生损害后果应当承担民事责任 2020 3 25 98 过错 2020 3 25 99 本应进行的检查未作本应采取的抢救措施未行手术错切健康组织手术器械遗留体内用药错误 错人 错药 错量 错方法等 2020 3 25 100 医疗事故的法律责任 刑事责任 刑法 第335条规定 医务人员由于严重不负责任 造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的 处三年以下有期徒刑或者拘役 2020 3 25 101 刑事责任认定标准 主体特殊主体 医务人员客体复杂客体患者的生命健康权医院正常的工作秩序主观方面过失疏忽大意过于自信客观方面时间 地点 手段 结果等 犯罪构成 2020 3 25 102 医疗事故的法律责任 行政责任 指依照行政法律规定 医疗机构及其医务人员因实施了行政违法行为而必须接受国家行政机关给予行政处罚的法律后果 它包括两方面 行政处理行政处罚 2020 3 25 103 对医疗机构的处罚 警告 责令限期停业整顿 吊销执业许可证 2020 3 25 104 对责任人的处罚 给予行政处分或者纪律处分责令暂停6个月以上1年以下执业活动吊销执业证书 2020 3 25 105 单位内部管理责任 纪律处分扣除奖金承担部分赔偿费解除劳动关系 医疗纠纷的处理途径 2020 3 25 106 2020 3 25 107 医疗事故的处理途径 协商 调解卫生行政部门处理诉讼 2020 3 25 108 三条解决途径之间的关系 发生争议 最终解决 自行协商 民事诉讼 行政调解 协商成功 协商不成 调解成功 调解不成 2020 3 25 109 注意问题 三条途径 当事人可以任意选择 三条途径解决的只是赔偿的问题 赔偿的数额应当是基本一致的 卫生行政部门进行赔偿调解 只是卫生行政部门处理医疗事故职责的一部分 双方当事人请求 双方自愿 调解不成或者一方反悔 不再调解 进行的是民事责任争议部分的调解 2020 3 25 110 技术鉴定与三条解决途径的关系 技术鉴定解决的是依据问题 技术鉴定的结论被采纳后 在赔偿数额的计算中发挥重要作用 解决民事责任的三条途径采取统一的鉴定方法 技术鉴定与三条解决途径的关系 承担鉴定的医学会 自行协商 协商不成 共同申请 行政解决 移交 调解不成 民事诉讼 委托 组织从专家库中抽取专家 发生争议 鉴定结论 法院自行组织 2020 3 25 111 2020 3 25 112 医疗事故鉴定的有关问题 2020 3 25 113 鉴定程序的启动 以往 医疗事故技术鉴定暂行办法 规定 医患任何一方均可申请进行医疗事故鉴定 条例 规定了两种鉴定启动方式 一种是由卫生行政部门在解决医疗事故争议中 对需要进行医疗事故技术鉴定的 应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定 另一种方式是医患双方共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定 2020 3 25 114 医学会不予受理医疗事故技术鉴定的情况 当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的 医疗事故争议涉及多个医疗机构 其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的 医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的 当事人已向人民法院提起民事诉讼的 司法机关委托的除外 非法行医造成患者身体健康损害的 卫生部规定的其他情形 2020 3 25 115 医疗事故技术鉴定分层 首次技术鉴定 设区的市级和省 自治区 直辖市直接管辖的县 市 级地方医学会负责组织专家鉴定组进行首次医疗事故技术鉴定 再次技术鉴定 由省 自治区 直辖市地方医学会负责组织医疗事故争议的再次鉴定工作 必要时 对疑难 复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议 省级卫生行政部门可以商请中华医学会组织医疗事故技术鉴定 2020 3 25 116 医学会的主要工作 设立鉴定工作办公室 具体负责有关鉴定的组织和日常工作建立专家库受理医疗事故技术鉴定组织专家鉴定组进行调查取证 2020 3 25 117 医学会的主要工作 组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书如实记录鉴定会过程和专家的意见当事人对鉴定结论无异议 应将病历资料原件退还当事人 并保留复印件当事人提出再次鉴定申请的 首次鉴定的医学会应将收到的鉴定材料移送再次鉴定的医学会将有关资料存档 保存期限不少于20年 2020 3 25 118 鉴定费缴纳 双方当事人共同委托的 由双方当事人协商预先缴纳卫生行政部门移交的 由提出争议处理的当事人预先缴纳 经鉴定属于医疗事故的 鉴定费由医疗机构支付 经鉴定不属于医疗事故的 鉴定费由提出争议处理申请的当事人支付卫生行政部门对重大医疗过失行为需要移交医学会进行鉴定的 鉴定费由医疗机构支付 2020 3 25 119 医学会中止鉴定的情形 当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的提供的材料不真实的拒绝缴纳鉴定费的卫生部规定的其他情形 2020 3 25 120 鉴定时限 自接到双方当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料 书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书 2020 3 25 121 鉴定程序 双方当事人分别陈述意见和理由 陈述顺序先患方 后医疗机构专家可以提问 当事人应当如实回答 必要时 可以对患者进行现场医学检查双方当事人退场专家鉴定组讨论经合议 根据半数以上专家的一致意见形成鉴定结论 专家对鉴定结论的不同意见 应当予以注明 2020 3 25 122 医疗事故技术鉴定书内容 双方当事人的基本情况及要求当事人提交的材料和医学会的调查材料对鉴定过程的说明医疗行为是否违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规医疗过失行为与损害后果之间的因果关系医疗过失行为在损害后果中的责任程度医疗事故等级对医疗事故患者的医疗护理医学建议 2020 3 25 123 医疗过失行为的责任程度判定 综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用 患者原有疾病状况等因素 判定医疗过失行为的责任程度责任程度划分 完全责任主要责任次要责任轻微责任 2020 3 25 124 卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理时 应当以最后的医疗事故技术鉴定结论作为处理依据 2020 3 25 125 具体分级为四级12等 一级医疗事故系指造成患者死亡 重度残疾 分甲等 乙等两种情形二级医疗事故系指造成患者中度残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍 分甲 乙 丙 丁等 2020 3 25 126 具体分级为四级12等 三级医疗事故系指造成患者轻度残疾 器官组织损伤导致一般功能障碍 甲 乙 丙 丁 戊等四级医疗事故系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故 2020 3 25 127 判断等级的四大指标 器官形态 缺损或畸形器官功能和代偿状况有无医疗依赖生活能否自理 2020 3 25 128 例如二级甲等医疗事故 器官缺失或功能完全丧失 其他器官不能代偿 可能存在特殊医疗依赖 或生活大部分不能自理 例如造成患者下列情形之一的 双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感 小肠缺失90 以上 功能完全丧失 双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失 用透析替代治疗 四肢肌力 级 二级 以下 含 级 临床判定不能恢复 上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失 不能装配假肢 伴下肢双膝以上缺失 2020 3 25 129 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 未经鉴定 由双方协商解决的经鉴定 双方协商或卫生行政部门调解解决的经人民法院调解或者判决解决的 医疗机构都应当在7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告 2020 3 25 130 省级卫生行政部门应当将上一年度本辖区内发生医疗事故的有关情况汇总 于3月31日前上报至卫生部 其中中医 中西医结合 民族医医疗机构发生的医疗事故 汇总后报国家中医药管理局 2020 3 25 131 重大医疗过失行为报告 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后 应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告3名以上死亡 10名以上出现人身损害的 医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告 并立即逐级报告至卫生部 医疗机构的举证责任 2020 3 25 132 2020 3 25 133 医疗行业是一个高风险的职业 2020 3 25 134 医疗风险是不可避免的 医疗风险是指在医疗过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性 它是不可避免的 2020 3 25 135 医疗风险与医疗事故 医疗差错的区别 医疗事故 医疗差错是可以避免的和控制的 它之所以产生和存在 乃是由于医务人员违背了既有的医疗行为规范结构 技术的或伦理的 但医疗风险是无法控制和避免的 2020 3 25 136 医疗风险导致医疗纠纷 有的病人和家属对于医疗意外 可能出现的并发症 疾病本身可能产生的合并症及后遗症等不能理解 尽管医生已作了说明 但仍不满意 引起医疗纠纷 也有部分患者或家属对医疗的结果不满 对医务人员产生怨恨 采用暴力对当事医生报复 2020 3 25 137 新的法律规定加大了医疗风险 医疗事故处理条例 举证倒置随着人们法律意识的不断提高 人们纷纷用法律的手段来解决医疗纠纷 面对医疗纠纷 不管是新闻界 还是法律界 都偏向患者这一 弱势群体 2020 3 25 138 举证责任 举证责任是当事人在诉讼活动中依据法律的规定具有提供证据证明其主张和在案件事实真伪不明情况下 由负担举证责任一方承担不利的法律后果的责任规则 谁主张 谁举证 是举证责任分担的基本原则 2020 3 25 139 举证责任倒置 按照法律规定的一般原则分配举证责任是诉讼中通常的情况 当按照一般规则会损害当事人某方的权益 造成不公正的情况时 就必须实行举证责任倒置 2020 3 25 140 举证责任倒置法理意义 有利于实现实体正义确保诉讼地位平等有利于实现诉讼经济有利于救济弱势权利 2020 3 25 141 举证责任倒置 2001年12月21日公布的 最高人民法院关于民事院关于民事诉讼证据的若干规定 中就指出 因医疗行为引起的侵权诉讼 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 作为原告的患者 将不承担举证责任 亦称 举证责任倒置 这一规定于2002年4月1日起开始实施 2020 3 25 142 实行举证责任倒置的主要情形 新产品制造方法 发明专利引起的专利侵权诉讼高度危险作业致人损害的侵权诉讼因环境污染引起的损害赔偿诉讼建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物 悬挂物发生倒塌 脱落 坠落致人损害的侵权诉讼饲养动物致人损害的侵权诉讼有关法律规定由被告承担举证责任的 2020 3 25 143 医疗事故举证责任问题 医疗事故民事责任适用过错责任原则 即只有医方有过错才承担损害赔偿责任采用过错责任原则处理医疗事故 既可以依法追究有关责任者的责任 保护受损害一方的合法权益 又可以维护医疗机构及医务人员的合法权益 2020 3 25 144 立法考虑因素 因为医务工作风险大 技术难度高 如果采用其他的归责原则 就有可能使医务人员在诊疗护理工作中瞻前顾后 不敢冒风险 从而限制了他们工作的积极性和创造性 对一些疑难病症采取上推外转的对策 结果会造成一些本来有抢救可能的患者出现死亡 或给治疗上带来困难 最终导致许多患者的合法权益得不到有效的保障 2020 3 25 145 举证责任分配规则 2002年4月1日实施的 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 第4条第1款第8项规定 因医疗行为引起的侵权诉讼 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 2020 3 25 146 举证责任倒置对医疗行为的影响 医学探索性治疗面临风险挑战经验医学面临困境医疗行为可能会带来麻烦轻微病变在面临检查扩大化病人不配合或有意隐瞒病史有较大副作用药物的使用 2020 3 25 147 医学探索性治疗面临风险挑战 医学科学发展到今天 有相当多的疾病其病因 诊断方法 有效的治疗措施仍是未知数 采取试验性治疗实属无奈之举 在试验性治疗中 一旦病人对治疗结果不满意 或者造成伤害 就有可能状告医院 医疗机构很难对这些未知疾病 尚无确切治疗的效果的行为找到证据来免除自己的责任 2020 3 25 148 经验医学面临困境 目前看来 经验医学是现代医学的主流 依此来指导现代治疗观念的医生大有人在 即使是在各项观察指标 检验结果与临床经验相佐的情况下 也有相当一部分医务人员宁可相信经验而将这些 检验结果 作为 假阳性 仅作参考 但也的确取得了良好的治疗效果 尤其是我国中医传统医学的施治观更是如此 实施医学举证责任倒置原则 凭经验论治的观念必将受到巨大的冲击 医生从接受病人的那一刻起 就绷紧了 举证 这根弦 尤其是对接触时间较短的门诊 急诊病人 不敢贸然润笔处方 殊不知 在这样优柔寡断的思考中 有可能延误诊治时机 同样 可以成为医疗纠纷的导火线 2020 3 25 149 医疗行为可能会带来麻烦 在当今医学上有许多紧急情况 如一位气管异物引起急性窒息的病人 急救的措施是利用就便器材 甚至是未消毒的水果刀 立即切开气管 取出异物 时机准确 手术成功 则患者得救 然而手术一旦失败 悲痛欲绝的家属会怪罪于医生 尤其是初级医疗机构的医生 一旦起诉至法院 医生则无法证明这一急救的唯一性和有效性 因此 在举证倒置的情况下 医生选择急救措施的行为有时会遇到许多困惑 2020 3 25 150 轻微病变在面临检查扩大化 实施举证倒置后 面对某些以轻微病变就诊的病人 接诊医生面临许多困惑 以往认为没有必要进行的检查项目也必须逐项检查 以防误诊 漏诊 引发医疗纠纷 从而使检查扩大化 便于需要时能提供 无过失 证据 检查扩大化后 势必导致过度医疗消费 加重患者经济负担 引起患者的不满情绪 同样 引发医疗纠纷 所以 面对这种情况 医生同样左右为难 2020 3 25 151 病人不配合或有意隐瞒病史 曾有报导 有位9岁孩子由母亲带来看病 其母称孩子食物中毒 医生检查完了 开了一些抗生素 结果治好了 一年后 其母状告医院一年前用氨基甙类抗生素致孩子耳聋 其实这孩子是先天性耳聋 因为就诊时一直是由其母亲陈述病史 医生从没想到孩子是聋儿 因为孩子看的是急诊 没有检查听力 由于听力是要由耳科大夫检查的 不是急诊检查项目 院方真是难于举证 还有的病人隐瞒药物过敏史 隐瞒出院后到其他地方治疗的情况 如 一术后病人伤口未拆线出院 几个月后病人状告医院伤口残留纱布致伤口不愈合 其实是伤口感染 到其他医院换药时将纱布遗留在伤口中的 如此种种情况 使医院举证非常困难 2020 3 25 152 有较大副作用药物的使用 某种治疗方法既有治疗该疾病的功效 正效应 但同时又可能给病人带来某种伤害 副效应 这种 双重效应 很容易被人们误解为医疗技术或医疗过失所致 如 颅高压病人使用甘露醇脱水已成为神经外科的常规治疗 但某些老年人合并高血压时 极易引起肾功能障碍 一旦发生医疗纠纷 医生难以举证 2020 3 25 153 医疗机构对举证倒置的对策 重点把握医疗工作的八个环节 重视病案的书写与管理 把握好证据关 尊重患者的知情同意权 恪守医疗规范 常规 注意引经据典 分析有无过错及因果关系 2020 3 25 154 医疗机构对举证倒置的对策 把握举证责任倒置的适用范围 注意收集有关的物证 及时申请尸检 重视协商解决方法 2020 3 25 155 医疗机构对举证倒置的对策 重点注意举证困难环节的风险防范 患者就诊前的情况患者拒绝治疗产生的后果患者出院以后的情况医方不掌握主客观病历资料患者假冒他人就诊的情况窗口期或病因 症状无法解释 当前医疗纠纷的特点 2020 3 25 156 2020 3 25 157 当前医疗事故的特点 医疗纠纷发生率逐年增多赔偿要求越来越高借助媒体施加压力寻求法律支持 2020 3 25 158 医疗纠纷的诱发因素