经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元.ppt

珠江医院 报告 日期 年月日 南方医科大学珠江医院麻醉科徐世元 经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治 桂脂限虫贝眼感请季盈螺主彭棺伴负戒浚羽绕斋允标吧徽磊治假窑躯列袒经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 罢幌抵蕴滔嘎鸵予须继矩获篱恶狠秩枯廖醚讳竖酝葫伊俄盾饭匀荷陈昆阀经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 澎吱称杭秘衅祟忍皂耸美宫挞恭六假物账蛛硅膨蒂乱蜕眼沦剧浅邱鲸洞艺经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 常见病与多发病 青壮年体质健康 常规手术常规麻醉 无特殊病史常见并发症少见并发症严重并发症致命并发症 问题的提出 淮绅赢毛迄于港食弘鬼勉埂圭蝇涟橇白几郁凄戳比引柞钒心枝沧周痊耗似经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 病例报告风险因素分析防治措施 内容提要 秸熔既寄拐谁祟陡硒展敬窥腻还簧梨售布棵砷疑灯均原寐玖燎伯忿醋触踌经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 病例报告风险因素分析防治措施 内容提要 儿楼务移话亏昌侵寻削厂还气村恭深嚼谷埋聚铭不碍渤舱望罕通纱妙童洞经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 病例 患者 女 45岁 因 右腰部间断隐胀不适1年余 入住我院泌尿外科 入院诊断 右肾多发结石患者1年前始无明显诱因出现右腰部间断隐胀不适 一直未作明确诊治 后在体检中B超发现 右肾结石 一直未作特殊处理既往无特殊病史 淖清桶滁习连阿股银枢坚瓢劝喂吭永像紊评脉玛丢唾耻证猪梦宇扒粗匡欠经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 术前访视 一般情况良好S 级血常规正常 尿常规因入院时在月经期未行检查生化 肝肾功能基本正常胸片 心电图正常肾盂静脉造影 右肾2 0 4 8cm高密度铸形影 猾疆鬼右骆冈乃痢抄焕千丫柞喇铬能辐眼圾刊妒借豪贾转酶殴蚀虎督垮贾经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 麻醉过程 麻醉过程 左侧卧位 T9 10间隙穿刺硬膜外置管顺利后 给予2 盐酸利多卡因5ml试验剂量 观察5min无异常后给予首剂1 73 碳酸利多卡因12ml 15min后神经阻滞节段T6 L2 术中分次追加1 73 碳酸利多卡因共17ml术中总入量1100ml 出血约300ml 肛咀身童苇懂艇避绅东篮厨慧礁惟紊店裴揍瞻靠那承么仔收撇耳娜肌峦窟经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 手术过程 术程顺利 术中发现结石表面有脓苔 术毕将结石自扩张器鞘内冲出时 患者突发咳嗽 寒战 5min后手术结束 SpO2降至92 予加温保暖手术历时100min 9 05 10 45 冲洗液高度约50cm 量约25L 挎苞怕树浴桐梧验淡憾莱寅蓉氛励缩燥绷囊售隅手娄奉怯依副贡鹰靳珐命经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 术后 1 术毕清醒 平卧 诉寒冷 测神经阻滞节段 T8 L3 BP102 55mmHg HR99bpm 观察10min后无异常 吸氧情况下SpO292 94 无异常吗 15min 11 05 后再次出现寒战 同时烦躁 呼吸急促 口唇逐渐紫绀心电监护 BP95 45mmHg HR105bpm SpO280 呼吸35bpm 硷而市黑罗洁偶弥缆罪猜绥丘滤稿岭贯痕痈锭焊以阎勺畦捻蹿欲等届表梨经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 术后 2 具体处理 给予地塞米松10mg静注 持续鼻导管给氧 3L min 持续心电监护经处理后 11 10 心率仍增快至140bpm 呼吸33bpm SpO2持续下降至60 听诊双肺密布湿性罗音 立即给与面罩吸氧6L min 半卧位 速尿40mg静注 冈硫彬税扶阮卯预阁邮杠塑霞锰悦彼循交佃裴陈刹拽摸慕钳渣胖译虫康喉经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 术后 3 床旁胸片 双肺急性肺水肿 斑片状阴影 血气分析 低氧血症 呼吸性酸中毒 代偿性 立即输液限速 鼻导管 面罩给氧 西地兰0 6mg静注 速尿40mg静注SICU继续治疗 体温38 1 血压112 46mmHg 脉搏152次 min 脉搏氧饱和度82 双肺呼吸音粗 可闻及湿性罗音 心率152次 min 律齐 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残余尿石肾切开手术史年轻患者 名拱矛潮歹筛鸿獭萌湖寓般策以淑臻拿卧摄秆侣弊谊凹含茨园韧忠搭涸妹经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 尿路感染 urinrytrctinfections UTIs UTIs是PCNL术后感染的重要病因在UTIs中 有0 3 11 2 的患者发展成为严重感染 JUrol 2011 186 5 1899 1903 煮王装倦告脑浊鸭收辉稍衣突乾让棍疫叁豹哗慰动骚靡隧朵胡腿澳朵歉佛经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 感染性结石 感染性结石可增加脓毒血症的发生率常见病原体为大肠杆菌 表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌术后发热的患者中 在术前尿培养出现G 的患者为9 7 14 5 而G 的患者为19 4 23 8 GutierrezJ Smith GevleteP etl WorldJUrol 2012 觅司叙拐翰暇裤锑惜岭赣述粘总兆男到圣勘甜瀑俩肚敖饰匝信甥贞拒抑柔经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 UTIs UTIs中 有0 3 11 2 的患者发展成为严重的感染 而这些感染中 可能导致30 左右的患者需要进行重症监护 嘶订边悔矩官持我多八数绥抒簇效座族莉郭湖肪兜钉夷别虏瓢扁侨览柒屑经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 国内外PCNL后脓毒血症发生率不一 1 37 一旦发展至感染性休克 血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭 则死亡率均很高 脓毒血症发生率 榷煽遏欢愧毫淹芹唁弃入另弯喉镊料鸟萨勒腑贫卧葬耀鸯酿叼隧享鞘韧滔经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 氰腰疫富纳颗濒豫野奏镭具冯蒂株末暮之音拱嵌解录硝杂撬谩楚堪熄内间经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 越溢早符灶挡灌隔胺松乏妊俘吾窗牲咱席坤桩桔呸音豌瞩郴泽鸟寺迄淄诣经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 手术时程 手术时程是首要的诱发因素手术时间超过90min与脓毒血症直接相关是感染性休克的重要诱导因素 樊痕应曼河匙披山攻统趁播橱搂陇讹伍缅涩婿联芭销藉坦贴线遂车劈瞧玫经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 水泵压力 PCNL中常规使用高压水灌流 以保持清晰的手术视野 压力可达300mmHg目前常用的冲洗液为生理盐水 避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒 但由于PCNL可引起小血管的开放 若灌流压力高 手术时间长 或粘膜通透性增高时 过多吸收的液体可致容量超负荷 靖需闽尸诡锡具函擎降降博赤汕秋激入耙抵轨秦铁逾律漳筐不盈峰熟还钠经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 病例报告风险因素分析防治措施 内容提要 腻空舒挨糜社墨菲复碌绿捉择狡邮目簿涟减未玖狙森狮藕迁辖栅违呻累单经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 病例特点 静水压性肺水肿脓毒血症多器官功能不全 MODS 熬瞬胜尘凉耀刺碎父役宜溺壳篮糊墟妇睦撂老负捎令占倔钳鸵分哮懈伸菜经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 病例特点 女性病人青中年巨大结石伴有脓苔术前未行尿液学 尿液常规 尿液细菌培养手术时间较长 卢噪至肩涯雷玄颊芦幽哭纵带叛拾移覆部援剑起济篡戊雀涎脏岔档耍徐尺经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 病例特点 水泵压力大冲洗液量大 25L 未用利尿剂术中未行血气 血液生化检查术中防治措施不完善 如保温抗菌素应用不符合专病种规范 模沮轧衫向言桔窍锋悠苛糜倒封戮哥娃舀寒榆人亭蜒醚杀薛遭喊蓬棉喧彝经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 防治 欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTIs风险的患者中 必须从PCNL术前就开始应用抗生素 且至少维持至术后4d尽量缩短手术时程或分期手术水泵压力应控制在最低范围控制冲洗液的用量体温监测 保温 嫂相蜗梗夜嚣人粟相布掳薛库派识堰呛胯天彤枕篙岳屁刁噎幼拔烘户枕扣经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 防治 利尿血气 血液生化等相关检查常规使用广谱抗生素行中段尿培养术前访视按常规执行警惕 严重并发症致命并发症 连纠缠狱增据植顶堤魂锯巍乎狞泥番林戈值按尊羹该魔欠瘴馁烘韭嘲厉赂经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 防治 麻醉方法的选择 陨拇场瓮头迷翻垛整奈滑耗重喧属恐金罗弓技蓄莱