支气管哮喘乐昌讲课用

支气管哮喘规范治疗指南（ 2015 GINA 解读）,乐昌市乐城街道社区卫生服务中心东莞市大朗医院杨进兴,支气管哮喘 是一种什么样的疾病？,支气管哮喘,由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,概,Normal bronchioles,Chronic Inflammation,慢性气道炎症是哮喘的本质,Bronchoconstriction,气道高反应性是哮喘的病生特征,新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%-4%,普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3000万全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上,全球哮喘患病率,室内环境污染 吸烟影响 工业污染等,哮喘发病率上升原因,病因与机制,患哮喘的偏是我？,哮喘易感人群,病因（etiology）,+,遗传因素,环境因素,每次哮喘发病扳机,常见诱发因素,免疫学机制 (IgE-mediated allergy)气道炎症 (chronic inflammation)气道高反应性(bronchial hyper-responsiveness)神经机制 (neuromechanism),发病机制(pathogenesis),致敏期(sensitizing stage),免疫学机制,Th2,B cell,特异性IgE,抗原信息,与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面R交联,激活,IL-4,IL-5,IL-10和IL-13,变应原 与IgE交联 激活酶原活性 靶细胞脱颗粒 释放组胺、LTS、PG、5-羟色胺、PAF、等介质到细胞外,再次,攻击期（provoking stage）,支气管平滑肌收缩、痉挛 毛细血管扩张、通透性 腺体分泌增多 炎细胞在气道内浸润,效应期(effective stage),气道慢性炎症是哮喘的本质 炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复 杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在 （如：LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）,气道炎症 (chronic inflammation),Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,气道重塑,急性炎症发作,时间,哮喘炎症发展过程,气道高反应性(bronchial hyper-responsiveness）,是哮喘患者的共同病理生理特征 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中,神经机制 (neuromechanism),胆碱能神经-迷走神经张力亢进 -,肾上腺素能神经-肾上腺素受体功能低下,NANC神经系统,迷走N交感N,肥大细胞上M受体,GTP,cGMP,（+）,ATP,cAMP/cGMP,ADP,（+）,支气管平滑肌收缩,受体,cAMP,介质释放,气管收缩,神经纤维（NANC）,神经肽类,神经激肽A、B,P物质,神经调节机制,气道狭窄,哮喘临床症状 的最主要病理基础,平滑肌收缩粘膜水肿粘液栓形成气道重建 （塑）肺实质弹性支持消失,可逆不完全可逆不可逆,早期（轻度）中度晚期（重度）,病理 (pathology),过度充气 气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛 粘膜充血水肿 杯状细胞增生， 分泌物滁留,喘息(wheezing) 呼吸困难 (breathlessness) 胸闷 (chest tightness) 咳嗽 (cough) 夜醒（night time awakening） 反复发作、夜间或凌晨加重、季节性,典型表现（typical symptoms）,过度充气状态 两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮 喘的主要依据严重时出现寂静胸（silent chest）奇 脉、胸腹反常运动和发绀,体征(physical signs),发病特征,发作性 -遇诱发因素呈发作性加重时间节律性 -常在夜间及凌晨发作或加重季节性 -常在秋冬季节发作或加重可逆性 -平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期,咳嗽变异性哮喘（CVA）,以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状。CVA在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可正常。对CVA患者检查其肺功能的变异率、气道高反应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别。后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和气道反应性正常。,痰检查 (sputum examination) 呼吸功能测定(pulmonary function tests ) 胸部X线(CXR) 动脉血气分析 (arterial blood gas analysis) 特异性变应原检测(allergen examination),实验室和辅助检查 (investigations),呼吸功能测定 (pulmonary function tests ),通气功能测定 -阻塞性通气功能障碍 支气管激发试验（+）-高反应性 -组胺吸入，FEV1下降20% 支气管舒张试验（+）-可逆性 -吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或 200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。 PEF昼夜变异率20%。-变异性,PEF昼夜变异率,反映呼气流速的指标明显下降 - FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF 反映充气状态指标增加 - RV, RV/TLC, TLC，FRC,通气功能测定,实验室检查和其他检查,七、24小时呼气峰速（PEF）变异率测定 采用微型峰流速仪监测 计算方法为： PEF最高PEF最低 24小时PEF变异率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若变异率 20% 则为阳性,实验室检查和其他检查,五、支气管激发试验 哮喘缓解期（试验前FEV1占预计值70%）患者，可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20（FEV1下降20%所需激发浓度），当PC208mg/ml，则表示气道反应性增高。六、支气管舒张试验 若患者的基础FEV160%正常预计值，可吸入200-400ug2受体激动剂（舒喘灵或叔丁喘灵）后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加15%，且FEV1 增加绝对值 200ml，则为阳性。,典型肺功能 (FEV1) 曲线,1,Time (秒),2,3,4,5,FEV1,肺容量,正常人,哮喘患者（使用支气管扩张剂后）,哮喘患者（使用支气管扩张剂前）,Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements,0,4,8,12,16,20,24,0,100,200,300,400,500,600,重症哮喘,COPD,夜间哮喘,发作,正常人,时间,PEF,发作期 -呼吸性碱中毒（PaCO2 ， PH ） -低氧甚至呼衰（PaO2 ） -PaCO2 ，提示病情严重,arterial blood gas analysis,过敏原皮肤试验: 该试验简便、迅速、便宜、特异性高。但如果操作不当，可出现假阳性和假阴性结果。测定血清特异性IgE: 不比皮试结果更可靠，花费要高很多。该试验用于评估变态反应状态的主要缺点是结果阳性并不意味着该患者在自然情况下也出现导致哮喘症状的变态反应，某些患者尽管血清中有特异性IgE，但不引起任何临床症状。 仅仅测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值。,诊 断 (diagnose),病史- 诱因及反复发作史 体征- 双肺哮鸣音 缓解方式- 自行或治疗缓解 排除其它- 排他 确诊试验- 确证,支气管哮喘的分期,急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等） 缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该级内 *病人处于任何一种严重度水平，甚至间歇性哮喘，都可以发生严重的哮喘发作。,哮喘控制等级（06GINA）,*患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。*依照定义，任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制。*肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。,鉴别诊断differential diagnosis,病史 心脏病史 过敏史症状 混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 咳少量白色粘痰体征 两肺底对称湿罗音 两肺满布哮鸣音 少量哮鸣音X线 心脏增大，肺淤血 肺过度充气征治疗 可用氨茶碱、吗啡 可用氨茶碱，肾上腺素 禁用 肾上腺素 吗啡,左心衰,支气管哮喘,年龄 多中年以后发病 儿童、青少年为主发病 呈渐进性 呈发作性病因 与香烟等有害颗粒相关 过敏原多种症状 咳痰喘无昼夜差别 昼轻夜重治疗 对激素、舒张剂一般 反应良好肺功能 气流受限不完全可逆 完全可逆,COPD,支气管哮喘,并发症 (complications),气胸及纵隔气肿 肺不张 肺心病,治 疗,治疗 (management),不能根本治愈，但可以完全控制 NHLBI/WHO制定的GINA， (Global Initiative For Asthma) 已成为目前防止哮喘的指南。,哮喘现代治疗特点,教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式根据病情采用阶梯治疗方案预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位,治疗原则,脱离变应原最有效的方法 药物治疗缓解药物和控制药物 控制药物: 每日长期应用药物，通过其抗炎作用 达到哮喘的临床控制 缓解药物: 按需使用药物，快速缓解支气管平滑 肌痉挛和临床症状,常用药物,控制药物吸入型皮质激素白三烯调节剂长效2激动剂茶碱色甘酸类全身性皮质激素抗IGE变应原特异性免疫性治疗,缓解药物速效吸入型2激动剂全身用皮质激素抗胆碱能药物茶碱短效口服2激动剂,糖皮质激素(glucocorticoid),目前最有效的抗炎药物 作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞2-受体的反应性,糖皮质激素(glucocorticoid),主要问题：全身用药副作用大 自英国70年代创用激素气雾剂以来， 吸入制剂(ICS)发展迅速,优点：作用直接，进入血循环后迅速被肝脏 灭活，故无明显全身副作用。 药物：丙酸培氯松（必可酮），布地奈德 （普米克），氟替卡松等（辅舒酮 舒利迭） 副作用：局部真菌感染，声音嘶哑,inhaled glucocorticosteroids, ICS,Seretide Accuhaler 舒利迭TM,成人吸入糖皮质激素的预计每日等效剂量,口服激素：吸入ICS无效或需短期加强患者 静脉用药：重度或严重哮喘发作时 琥珀酸氢化可的松，4-6 h起效，100- 400mg/d; 甲强龙, 2-4h 起效，40-160mg/d 副作用：肾上腺抑制、骨密度降低、白内障 和青光眼,控制哮喘急性发作症状首选药物作用机制：作用于呼吸道平滑肌2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌,2-受体激动剂 (2- adrenoceptor agonists),药物： 短效 沙丁胺醇 4-6h,多用于临时给药 中效 特布他林 6-8h 长效 福莫特罗，沙美特罗，12-24h,2-受体激动剂 (2- adrenoceptor agonists),给药途径：多选用吸入制剂 舒喘灵 0.1-0.2mg. 吸入 福莫特罗，2-4g,1-2次/d,吸入副作用： 均有不等程度的心悸、心律失常、 肌颤，以沙丁胺醇最显著，长期 单独使用易引起2受体功能下调,茶碱类 (theocin),支气管扩张剂，小剂量应用时有抗炎作用。作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的cAMP浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌；抗炎作用作为附加治疗，茶碱不如长效吸入型2激动剂有效,茶碱类 (theocin),常用药物： 氨茶碱，6-10mg/kg.d 重、危重哮喘: 静脉用药，4-6 mg/kg 其血浆安全浓度：6-15 g/ml副作用：胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压 下降,严重者抽搐死亡,分类：半胱氨酰白三烯（cysLT1）受体拮抗剂： 孟鲁 司特、普鲁卡司特、扎鲁司特5-脂氧酶抑制剂：齐留通白三烯修饰剂为哮喘控制药物，其作用：轻度可变的支气管扩张作用减轻症状（包括咳嗽）改善肺功能减轻气道炎症减少哮喘急性发作,白三烯拮抗剂(ICI),作用机制：抑制气道平滑肌M受体，阻止 胆碱能神经反射,引起支气管舒张。常用药物 ： 异丙托溴铵（爱全乐） 甲硝基阿托品,抗胆碱能药物,色苷酸类,治疗作用：有限 对轻度持续性哮喘和运动诱发的支气管痉挛有效，抗炎作用较弱，不如低剂量ICS有效。药物：色甘酸钠、酮替芬,原则：迅速控制症状，改善 通气，纠正低氧血症 方法：根据病情分度综合治疗,急性发作期的治疗,急性发作期治疗方案,糖皮质激素 支气管舒张剂 白三烯调节剂 积极补充液体 机械通气,重症哮喘处理 (management of acute severe asthma),哮喘的教育与管理,教育病人在哮喘管理中与医生建立伙伴关系通过症状报告和尽可能做到的肺功能测量来客观评价和监测哮喘的严重度避免和控制哮喘的触发因素建立一个个体化哮喘长期管理的治疗计划制定哮喘发作的管理