脑卒中的症状和定位康复科讲课

脑卒中的症状和定位金煜主要内容脑卒中的背景脑的神经功能及血管解剖脑卒中定位以及症状脑卒中（ STROKE）定义：又称脑血管意外，是指因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂而造成急性脑血液循环障碍。流行病学在中国每年有 200万新增病例是全世界第三大死亡原因70%-80%的患者因为残疾不能独立生活脑卒中分类出血性脑卒中 缺血性脑卒中主要内容脑卒中的背景脑的神经功能及血管解剖脑卒中定位以及症状脑的解剖脑各分区功能额叶 : 躯体运动、发音、语言、高级思维运动等顶叶： 躯体感觉 、发音、语言理解、空间感觉等枕叶 ： 视觉信息整合颞叶 ： 嗅觉、听觉、语言以及记忆等脑的血液供应脑的血液供应来自以下 四根 动脉：两侧的颈内动脉两侧的椎动脉前循环和后循环前循环 :又称颈内动脉系，由颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉组成，主要供应大脑半球前2/3和部分间脑后循环 :又称椎 -基底动脉系，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成，主要供应大脑半球后 1/3，部分间脑、小脑和脑干WILLIS环Willis环是各动脉在颅内相联系的结构，是潜在的代偿装置，一定程度上维持脑血供组成：两侧颈内动脉末端；大脑前、后动脉；前后交通动脉脑的血供 前循环 :又称 颈内动脉系， 由颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉组成，主要供应大脑半球前 2/3和部分间脑 后循环 :又称 椎 -基底动脉系， 由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成，主要供应大脑半球后1/3，部分间脑、小脑和脑干主要内容脑卒中的背景脑的神经功能及血管解剖脑卒中定位以及症状缺血性脑卒中 (ISCHEMIC STROKES)前循环缺血综合症：主要发生于颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉后循环缺血综合症：主要发生于椎动脉，基底动脉和大脑后动脉前循环缺血综合症 颈内动脉系狭窄和闭塞短暂性脑缺血（ Transient Ischemic Attack， TIA） 一过性黑朦 (Amaurosis Fugax),由视网膜动脉栓塞引起，持续几秒或者几分钟后消失。如果视网膜动脉的一根分支血管选择性地闭塞，则仅仅出现视野上或下象限缺损 一过性偏侧肢体无力、麻木，一过性言语困难大脑中动脉大脑中动脉支配大脑最大的区域该区域支配着许多重要的运动、感觉、严于功能是前循环中最常见的卒中发生区域前循环缺血综合症 颈内动脉系狭窄和闭塞 大脑半球梗死最常见于大脑中动脉区域，主要表现为对侧无力 (面部和上肢元无力较下肢明显 ) ，伴有对侧感觉障碍、失语等、偏盲前循环缺血综合症 大脑中动脉综合征 大脑中动脉 (MCA)：主干发出许多穿支供血给基底节、 内囊前支及膝部、 外囊和屏状核。在脑岛池内发出皮质支，供应额、顶、颞叶的大部分。前循环缺血综合症 大脑中动脉综合征病灶对侧凝视麻痹，偏瘫，偏身感觉障碍，空间忽视症，偏盲，完全性失语 (左侧损伤 )，可出现继发于脑水肿的昏迷病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍，经皮质运动性或者感觉性失语 (左侧损伤 )病灶对倒脸部和手瘫痪及感觉障碍，传导性失语，失用症，古茨曼综合征 (左侧损伤 ) ，结构性失用 (右侧损伤 )病灶对倒偏瘫，偏身感觉障碍，凝视麻痹，空间忽视症， Broca 失语（左侧损伤）病灶对侧偏盲或者上象限盲， Wernick 失语 (左侧损伤 )，结构性失用 (右侧 损伤 ）前循环缺血综合症 大脑前动脉综合征大脑前动脉：进入大脑纵裂，沿胼胝体沟向后行，供应额叶内侧。梗塞后引起的瘫痪类型为下肢和足部的无力重于上肢和脸部。病灶对侧可出现强握反射。如果辅助运动区的皮质受损，也可出现失语。前循环缺血综合症 大脑前动脉综合征尿失禁、病灶对侧偏瘫、液漠，经皮质运动性失语或运动、感觉性失语，左侧肢体失用病灶对侧腿、髋部、足部、肩部瘫痪、足部感觉缺失，经皮质运动性失语或运动、感觉性失语，左侧肢体失用前循环缺血综合症 脉络膜前动脉闭塞综合征脉络膜前动脉：供应苍白球、外侧膝状体和内囊后肢。典型的综合征表现包括：脸部、上臂、腿的轻偏瘫和偏身感觉障碍；同向性偏盲；皮层功能不受累；最常见的症状是轻偏瘫，其他表现可不明显后循环缺血综合症大脑后循环：支配脑干（延髓脑桥中脑）、小脑、枕叶、颞叶后部、丘脑。两侧椎动脉支配延髓，合并形成基底动脉，发出深穿支供应脑桥，然后在脑底部与Willis环汇合，发出大脑后动脉。后循环缺血综合症典型症状：头昏、眩晕、头痛、呕吐、复视、视力障碍、共济失调、肢体无力以及两侧肢体的麻木临床体征：两侧或者交叉性运动或感觉异常、共济失调 、意识水平下降、眼球运动障碍和颅神经麻痹后循环缺血综合征 脑干综合征 延髓背外侧梗死综合症：最常见的原因是颅内段椎动脉闭塞。 临床表现主要包括：眩晕或者失平衡感 (前庭核受损）眼球震颤 (前庭核受损 ) 牵拉感或向一侧倾斜感 (小脑下脚受损 ) 同侧面部感觉异常 (三叉神经核受损 )对侧肢体或躯干痛温觉减退 (脊髓丘脑束 ) 同侧 Horner 综合征 (交感神经受损 ) 植物神经症状 (交感神经受损 )同侧口咽部肌肉瘫痪 (疑核受损 )后循环缺血综合征 脑干综合征 延髓内侧梗死综合症1. 皮质脊髓束（延髓椎体）。损伤导致对侧痉挛性瘫痪。2. 内侧丘系。损伤导致对侧上、下肢及躯干意识性本体感觉和精细触觉障碍。3. 舌下神经核或舌下神经根（ CN-XII）。损伤导致同侧舌肌无力，伸舌时舌尖偏向患侧。后循环缺血综合征 脑干综合征 脑桥腹外侧综合征（ MillardGubler氏综合征）特征为病变侧外展神经麻痹、面神经麻痹，对侧肢体上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹。表现为复视，病变侧内斜视，眼外展障碍，内侧额纹消失，眼睑不有闭合，鼻唇沟变浅，口角歪向外侧，对侧上、下肢瘫痪。后循环缺血综合征 脑干综合征 中脑大脑脚综合征（ Weber syndrome） ：1.动眼神经根损伤 除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。2.皮质脊髓束受损 对侧上下肢瘫痪。3。皮质核束损伤 对侧面神经和舌下神经核上瘫。后循环缺血综合征 基底动脉尖综合征 基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 表 现 为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。后循环缺血综合征 大脑后动脉综合征 大脑后动脉： 自基底动脉发出后，发出丘脑膝状动脉分布至丘脑、膝状体、内囊后肢和视束，后分出颞叶前和后动脉、顶枕动脉及距状动脉，供应颞叶的后下面、大脑半球内侧面的后部和枕叶后循环缺血综合征 大脑后动脉综合征最常见的表现为偏盲左侧大脑后动脉闭塞：失读不伴失写，古茨曼综合征（优势侧角回损害，即计算不能，不能识别手指、左右侧认识不能及书写不能），视觉失认症（枕叶）。右侧大脑后动脉闭塞：面孔失认症 (不能辨别面孔，一般认为与颞叶关系比较大 ) ，视觉忽视，空间定向力障碍。任何一侧的额叶内侧受损都会导致新的记忆形成障碍。出血性脑卒中 (HEMORRHAGIC STROKE)出血导致的特殊症状与受累区域有关一般症状与颅内压升高有关，比如头痛、呕吐、意识丧失。出血性脑卒中 (HEMORRHAGIC STROKE)一般症状：急性起病，此表现类似脑梗死，但其特点为临床症状在数分钟至数小时内进展，因为血肿有一扩大过程。首发体征取决于出血的部位和程度。常出现头痛。呕吐，常为脑室内血液剌激第四脑室、颅内压增高致脑干向下移位或者脑干直接受压等引起。意识水平下降，提示颅内血肿致中线移位而损伤对侧半球、双侧丘脑损伤或是脑干受压。 脑梗塞治疗我国脑卒中患者约 70%为缺血性脑卒中5.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010.中华神经科杂志 .2010;43(2):1-7超急性期溶栓治疗溶栓治疗脑卒中 的 获益是 风险 的 10倍10.Stroke ;2010, 41:2381-2390溶栓获益是风险的10倍每治疗 100个患者， 32个获益， 3个转归较差 (2个恶化， 1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率 )基于 2个 NINDS-rtPA试验结果绘制的联合转归分析图，以一组100例患者为单位，绘制 rt-PA治疗对每位患者转归的影响，以直观表现接受 rt-PA治疗的净获益正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化P=0.008爱通立 溶栓治疗不增加患者死亡率11.NEJM,2008;359:1317-1329国内外指南一致推荐应用爱通立 静脉溶栓治疗13. 中华神经科杂志 ,2010;43:50-5914. Stroke. 2009; 40: 2945294815. European Stroke Organization(ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Update Guidelines January 2009 New Elements.2009-06-28 /指南 应用静脉 rt-PA治疗 I级推荐美国心脏学会（ AHA）指南200914 欧洲卒中组织（ ESO）指南200915 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 201013 越早溶栓，越多获益荟萃分析 NINDS， ATLANTIS， ECASS+，研究显示：溶栓时间越早，预后越好； 3小时内溶栓，收益最大16.Lancet,2004;368:768-7743月时预后良好的模型预测的 OR值（按症状发作到溶栓的时间， rt-PA治疗的病人与安慰剂治疗的病人比较）发病到溶栓的时间（分钟）校正的OR值最大的受益0.01.02.03.04.060 90 180 270 360OR=2.81 OR=1.55 OR=1.40 OR=1.15*校正的 OR值* * * *rt-PA更优安慰剂 更优95%CI上限 95%CI下限平均值急性卒中诊治 “黄金一小时 ”进院到溶栓治疗时间 6