问诊临床医学导论

,临床医学导论 云南省第一人民医院 罗惠民,临床医学导论,临床医学基础,人文医学,临床医学概述,临床医学伦理医学法学,医患关系学,医师职业与素养,诊断学基础,医学影像学基础,麻醉学基础,外科学基础,护理学基础,康复医学概述,医学信息学概述,诊断学（diagnostics）：运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科，是连接基础医学与临床医学的桥梁。,基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等 诊断学临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学等。,诊断学的内容病史采集（问诊）症状和体征体格检查实验室检查：辅助检查：心电图、超声学、放射学（X线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜检查等。,症状（symptom）：患者主观上感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。,体征（sign）：医师或其他人客观检查在患者躯体（身体）上的改变。,伴随症状随主要症状出现的其他症状。即除主要症状外的其他症状。,体格检查（physical examination）：医师运用自己的感觉器官和借助于传统或简便的检查工具（如温度计、听诊器、血压计、叩诊锤等），客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查，再结合病史可以作出初步临床诊断。体格检查的方法：包括视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊五种方法。,临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；再经过临床医生对这些临床资料的综合、整理、分析和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较符合患者客观征象的疾病诊断。,基本概念,病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。,基本概念,病历书写：书写病历的过程及内容。,基本概念,病史：患者疾病发生、发展的过程。,基本概念,病史采集：即问诊，指通过医生与患者进行提问与回答，了解疾病发生与发展的过程。,基本概念,主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间，即本次就医的最主要原因及其持续时间。,问 诊,要点： 什么叫问诊？ 为什么问？ 问什么？* 怎样问？*,定义,问诊：医师通过对患者或有关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊断方法。是病史采集的主要手段。,为什么问？ 问诊的临床重要性,问诊的临床重要性,问诊所获取的病史资料对了解患者疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况，患病情况及对目前所患疾病的诊断具有重要意义；为随后进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。,问诊的临床重要性,病史采集是医师诊治患者的第一步，正确的方法和良好的问诊技巧可以使病人感到亲切、可信，建立与患者的良好沟通。,问诊的方式,系统问诊：主要对住院病人所要求的全 面系统问诊。重点问诊：主要应用于急诊和门诊病人 的问诊。,医德要求严肃认真：细致询问、认真倾听、亲切交流、耐心解答对患者一视同仁尊重患者隐私不随意评价同道安慰、教育与指导,问什么？ 问诊的内容,问诊的内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史,问诊的内容,一般项目： 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、职业、工作单位、 住址（或通讯地址）、电话号码、 入院日期、记录日期、 病史陈述者、可靠程度。,问诊的内容,主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。即症状或体征+时间。,问诊的内容,要求：1、主诉应简明、扼要，用一、二句话概括；2、病程长、病情比较复杂，或症状、体征较多，或患者自诉较多，应结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉。,问诊的内容,现病史：病史的主体部分，记述病人疾病的发生、发展、演变和诊治经过。,问诊的内容,现病史主要包括内容： 1、起病情况与患病时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况,问诊的内容,起病情况与患病时间：起病急或缓、患病时间：从起病到就诊或入院时间,问诊的内容,主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。根据主要症状的特点对判断疾病所累及的系统或器官，以及病变部位、范围和性质很有帮助。,问诊的内容,病因与诱因：了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于明确诊断与拟订治疗措施。,问诊的内容,病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。,问诊的内容,伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现其他症状。伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。,问诊的内容,若按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要依据，这种阴性表现有时称为阴性症状。,问诊的内容,诊治经过：本次就诊前是否在其他医院、诊所进行过的诊断措施及结果；是否进行治疗、所使用的药物名称、剂量、用法、治疗持续时间及疗效。通过诊治经过，为本次诊治疾病提供参考。,问诊的内容,病程中的一般情况：患病后的精神、体力状态、食欲及饮食量改变、睡眠、与大、小便情况。,问诊的内容,既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。,问诊的内容,系统回顾呼吸系统：消化系统：循环系统：泌尿系统：造血系统；内分泌及代谢系统：神经精神系统：肌肉骨骼系统：,问诊的内容,个人史：社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况和时间。习惯和爱好：起居和卫生习惯、饮食的规律和质量、烟酒的嗜好持续时间及数量、以及其他异嗜物、麻醉药品、毒品等。冶游史：有无不洁性交、是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,问诊的内容,婚姻史：未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,问诊的内容,月经史和生育史： 女性患者询问月经初潮年龄、月经周期和经期天数，月经血量和颜色，经期症状，有无痛经与白带状况，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式为: 月（行）经期（天）初潮年龄（岁） 末次月经时间（年月日）或绝经年龄（岁） 月经周期（天） 妊娠次数与生育次数，人工或自然流产次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况。对于男性患者也要询问生育状况,问诊的内容,家族史：询问父母、兄弟姊妹及子女的健康与疾病情况尤其应询问是否有相同疾病患者、有无遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。,怎样问？ _问诊的基本方法和技巧,问诊的基本方法和技巧,医生应主动创造一种宽松、和谐的环境，以解除患者的紧张情绪；注意保护患者的隐私，询问和检查患者时最好不要有其他陌生人在场，若病人家属在场，应该允许；一般先礼节性交谈，医生先介绍自己，再开始询问病人。,问诊的基本方法和技巧,尽可能让患者充分陈述自己的感受和患者认为重要的情况，为病情诊断提供客观的依据，医生避免对患者进行诱导。但病人陈述离病情描述太远时，医生应给予一定的引导，将话题转回到病情陈述上。,问诊的基本方法和技巧,在问诊两个项目之间，使用过渡性语言，避免引起患者的困惑和不安。,问诊的基本方法和技巧,追述患者首发症状开始出现的确切时间，直至目前的演变过程；,问诊的基本方法和技巧,提问方式：一般性提问、直接提问，切忌责难性提问。,问诊的基本方法和技巧,提问时要注意系统性和目的性，避免杂乱无章、顺序性不强，可以按时间顺序或症状顺序提问、询问。,问诊的基本方法和技巧,询问病史的每一部分结束时，注意小结；,问诊的基本方法和技巧,避免医学术语，应使用通俗语言询问或解释；,问诊的基本方法和技巧,为尽可能收集准确的病史，有时医师要引证核实病人所提供的信息，尤其饮酒史、吸烟史、过敏史等；,问诊的基本方法和技巧,医生应明白患者的期望，了解病人就诊的目的和要求。患者提问时不能随便应付、不懂装懂，应尽可能回答。,教学要求掌握问诊的内容掌握问诊的基本方法与技巧熟悉重点问诊的方法,小结,基本慨念问诊的概念问诊的内容问诊的基本方法复习思考题现病史包括哪些方面的主要内容,正常人体液的分布,正常人体液的分布,体液总量占体重的60% 细胞内液：正常成人体液的2/3分布在细胞内，约占体重的40% 细胞外液：正常成人体液的1/3分布在细胞外，约占体重的20%,体液的组成,细胞内液：体液 细胞间液（组织间液）：包括淋巴液在内，占体重的15% 细胞外液： 血浆：约占体重的5% 穿细胞液（transcellularfluid）： 约占体重2%，包括脑 脊液、胸膜腔、腹膜、滑膜腔液、眼内液体，胃 肠道的分泌液等。,不同体液间水的交换 血浆与细胞间液之间的交换 ；细胞间液与细胞内液之间的交换。,血浆与细胞间液之间的交换：血浆与细胞间的水经毛细血管壁进行交换。 交换方式 扩散：血液流经毛细血管时，血浆与细胞间液 中水、无机盐借助扩散互相交换。 吞饮：血浆蛋白质通过毛细血管内皮细胞的吞 饮作用，在血浆与细胞之间进行交换。 滤过和重吸收：正常情况下，毛细血管内滤过 与重吸收保持着动态平衡。,正常情况下，毛细血管内滤过与重吸收保持着动态平衡。 压力（mmHg） 毛细血管动脉端 30 毛细血管静脉端 12 血浆胶体渗透压 25 组织间液胶体渗透压 15 组织间液静水压 10滤过压 = (血压 静水压) + (组织间液胶体渗透压-血浆胶体渗透压),细胞间液与细胞内液之间的交换：细胞间液与细胞内液之间经细胞膜进行交换，细胞膜允许水、氯离子，碳酸氢根和其他一些小分子物质自由通过。,维持组织间液体平衡的主要因素毛细血管内静水压血浆胶体渗透压组织间隙的机械压力（组织压）组织间液的胶体渗透压,正常血管内外液体交换,动脉端 毛细血管 静脉端 有效胶体渗透压（28 5）23mmHg 有效流体静压 有效流体静压 30 6.5 12 6.5 23mmHg 23mmHg 毛细淋巴管,水 肿,概念,人体组织间过多的液体积聚，使组织肿胀，称为水肿。,产生水肿的主要因素1钠、水潴留 2毛细血管流体静压增高 3血管通透性增高 4血浆胶体渗透压降低 5淋巴液受阻,钠、水潴留（1）肾小球滤过钠、水减少（2）肾小管重吸收钠、水增多 近曲小管重吸收钠、水增多，见于充血性心衰、肾病综合症等。 远曲小管重吸收钠、水增多。 醛固酮 抗利尿激素 心钠素,毛细血管流体静压增高 全身或局部静脉压增高是有效流体静压增高的主要因素，见于充血性心衰、血栓栓塞静脉腔等。,血管通透性增高如 ：炎症性水肿，,血浆胶体渗透压降低（1）血浆蛋白质浓度降低（2）细胞间液中蛋白积聚,淋巴液受阻 淋巴回流受阻，含蛋白质的淋巴液在组织间积聚形成淋巴水肿。,病因及临床表现,水肿根据发生的部位分为全身性水肿、局部性水肿、积水。,全身性水肿：液体在人体组织间隙弥漫性分布。 局限性水肿：液体在局部组织间隙积聚。 积水：液体在体腔中积聚，如胸腔积水，腹腔积水，心包积液等。,1全身性水肿（1）心原性水肿（2）肾原性水肿（3）肝原性水肿（4）营养不良性水肿（5）其它原因的全身性水肿,2局限性水肿（1）局部炎症（2）肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎（3）上腔或下腔静脉阻塞综合症（4）丝虫病（5）创伤（6）过敏,水肿分度轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后有明显或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度；全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出；此外，可出现胸腔、腹腔等浆膜腔积液，外阴部亦可见严重水肿。,心原性水肿 由于心脏疾病引起的全身性水肿，是右心功能衰竭的主要表现。,发生机制 各种因素几乎都参与形成心原性水肿，主要机制包括：（1）有效循环血量减少，肾脏血流量减少（2）肾小球滤过率降低（3）继发性醛固酮增多，肾小管重吸收钠增加，引起钠、水潴留（4）静脉压增高，导致毛细血管静水压增高，组织液回吸收减少,心原性水肿发生机制,右心功能衰竭 体循环淤血 右心输出量减少 经肺动、静脉 静脉压增高，毛细血管静水压增加 左心回心血量、左心输出量减少 肾血流量减少 组织液回吸收 刺激肾小球旁器， 肾小球滤过率降低 肾素分泌增加 激活，醛固酮增加 肾小管重吸收钠增加 钠，水潴留 水肿,临床特点 水肿首先出现于身体下垂部分；还有右心功能衰竭的其它表现，如：颈静脉怒张，肝肿大，静脉压增高，严重时可出现胸、腹水等。,肾原性水肿 肾脏疾病引起的全身性水肿，见于各型肾炎、肾病综合症等,发生机制（1）肾性钠、水潴留（2）大量蛋白尿所致低蛋白血症,肾性水肿发生机制,肾小球肾炎等疾病 肾小球毛细血管腔 狭窄、闭塞，有效 大量蛋白尿 滤过面积显著减少 肾小球滤过率降低 低蛋白血症，血浆 钠，水潴留 胶体渗透压降低 水肿,临床特点 早期晨间起床时眼睑、颜面浮肿，以后可发展为全身性水肿，常有尿液异常改变，如：血尿、蛋白尿、管型等，高血压，肾功能损害等表现。,心原性水肿与肾原性水肿的鉴别,肾原性水肿心原性水肿开始部位从眼睑、颜面开始从足部开始，向上 而延及全身延及全身发展快慢发展常迅速发展常缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性 小伴随病征伴有其它肾脏病表伴有心力衰竭表现 现：如高血压、蛋如心脏增大、心脏 白尿、血尿、管型杂音、肝肿大、静 尿、眼底改变等脉压升高等,肝原性水肿 肝硬化失代尝期出现的全身性水肿,发生机制（1）门静脉压力增高（2）低蛋白血症（3）肝淋巴液生成增加（4）继发性醛固酮增多,临床表现 主要表现为腹水，也可首先表现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿；肝硬化临床征象主要有肝功能减退和门静脉高压两方面表现。,营养不良性水肿 由于慢性消耗性疾病，长期营养缺乏，蛋白丢失性胃肠病，重度烧伤所致低蛋白血症，或VitB缺乏，可引起水肿。,