血压测量的正确性-毕敏.ppt

血压测量方法的比较西南医院麻醉科毕敏 前言 血压测量是医护人员的基本检查手段 虽然每天在应用 由于测量原理不同 测量结果各异时应该如何理解 今天将就此问题加以讨论 测量血压的方法 分为无创与有创二种无创血压 又称间接法血压 是医生常用最古老的参数之一 最常用袖带阻断方法 检查血流重建时袖带压力袖带充气加压到血流中断逐步放气使肢体得到血流重建信号统计分析监测血流信号与袖带压的关系由此得出收缩与舒张压无创血压的方法有多种 变化在于监测血流的方法不同 不同的测无创血压方法 手动测无创血压测量法听克氏音定血流状况的手动方法触脉博跳动方法血管容积波法自动测血压方法波动测压法测袖带中的压力波动超声多谱勒测血管壁运动目前有超过200 000台自动血压计在手术时应用 血流阻断法共同点 间接测量袖带压力读数 估计血管内压力均用血流中断和重建时袖带压力和远端检测信号间的关系得出血压参数常用有听诊柯氏音法和搏动法 Oscillometry 后者用于监护仪作连续测量 搏动法测压的具体方法 袖带充气到高于血管内压逐步呈台阶式放气减压每一台阶大约为7 8mmHg每一台阶必须测出相同的二个波动波才进入下一台阶将每一对波动波放大并将其连成曲线 编程序进行测算 三种压力值的演算是根据大量直接动脉压比较而得出的经验公式波动幅度最大时对应的袖带压即为平均压波动幅度为其一半时对应的袖带压为收缩压或舒张压平均压最简单易测 准确性的评价 既然间接测压是用估计方法得出血压读数 就有是否准确的问题金标准自然是直接动脉压读数但是由于听诊法沿用已久 方便 高血压的标准是以此为界定方法 因此也成为金标准之一事实上 二种金标准之法间读数有不同结果 从二条回归线看二种方法的差距 准确性的评价 续 现在还没有能模拟动态血压的仪器作为检验血压计的正确性目前通用的办法是用统计方法 在人群中用相关性 均数 标准差来表达该仪器和金标准间的关系 说明好坏既然是用统计来作为评价方法 得出的数值不是与特定的个人相符 而是与一般人群平均值相符 因此就有小部分人中出现相差 可靠性的依据 美国国家电子自动血压计标准 ANSI AAMISPIO 规定在标准人群中各种方法与直接动脉压差的均数上下为5mmHg 标准差为8mmHg ANSI AAMISPIO 规定 除规定均差和标准差外 还规定以方法和数量要求用有创动脉压为标准时要求12例听诊柯氏音为标准时要求80例要求案例中包括一定量高血压和小儿 并且在仪器检验报告中要有说明其应用范围 下面分别介绍听诊法 波动法和直接动脉压的技术问题 影响听诊法的技术因素 克氏音的判断方法的问题袖带放置位置与宽度静水压的影响操作者的听力心律不齐血压波动太快 克氏音的判断 第一相相当于收缩压 易于区别第二相为杂音第三相比第一相音为弱第四相声音变顿第五相声音消失收缩压的测定比较统一舒张压的测定不易得出统一数值 舒张压的标准 由于有的人用第四相有的人用第五相得出舒张压数值各异就不奇怪了为了统一标准 美国心脏学会建议舒张压儿童以第四相成人以第五相作为舒张压以示统 静水压的影响 静水压的影响易于理解 袖带要放置于心脏水平 因为我们要的是心脏的压力袖带放置水平低于心脏时 从心脏到袖带间有血液重力附加的压力因此 低于心脏水平的袖带测量值比实际值要高反之亦然每高低一公分应加减0 77mmHg静水压的影响较大 应特别注意 波动法的原理与方法 带充气加压使血流中断逐步呈台阶式放气减压血流的波动使袖带压上负载有小的波动分析此波动特性与袖带压关系 与有创血压比较 得出演算公式故血压不是直接测出而是由分析袖带压上的波动而得出 伪差 袖袖带压可因其他因素而波动 如肢活动他人触动 心率失常 寒战等伪差必须排除 不得计为正常波 故采用方法将其排除 消除伪差 相邻二个波必须相同原则波幅相同出现时间相同有干扰时暂停放气并等待相邻二组波幅高低不能超过50 否则被认为不正常而屏除减压幅度筛选标准 为何要用动脉压为金标准 传统袖带与波动法测压都是动脉压的模拟量临床上动脉压测量越来越普遍 和动物实验数据相一致需要监护仪的重病人 很多采用有创动脉压 情况改善后改用波动法继续监护 数据统一 无创测压小结 所有无创测量都是间接推算值 测量的是袖带压力值 得出数字都与真的直接动脉压有差距大部无创血压测量值的运算均和直接动脉压相比较并以此为金标准 一些仪器采用柯罗托伏声为标准间接测压方法是根据和直接动脉压进行统计学大样本比较 得出血压各参数间的关系 报告血压数据 结果只能符合大多数 个别相差可以很大 正确测量有创压 正确设置压力电传感器的位置放于心脏同水平正确调零 与传感器位置无关管道内不要有气泡波形变钝时可能有血块半阻塞管道不能太长太细太软有问题时用水银血压计定标 有创动脉压中的问题 传感动态压力可能失真发生收缩压或舒张压过高或过低近心端收缩压低于远心端 显然与事实不符在特殊情况下 桡动脉压小于主动脉压 股动脉压更接近后者 失真的来源 有二个原因测压系统特性的影响 物理特性 动脉波形在不同血管中形态有变化 生理特点 有创血压中的物理性能 要求原有的血压动态波形能真实地在监视器上重现 一切数据均以此为据监护仪的有创血压是通过导管 液体 传感器将压力转换为电信号简单的说 该系统能传递动态压力而不失真 需要动态频率响应良好 动态频率响应 传感器的高频和低频性能好一般无问题液体管道系统要求有适当的自然频率阻尼系数 系统的自然频率 弹簧悬挂重物 在拉长弹簧后释放 重物将按一定的频率上下震动 此频率为自然频率 如果再外加一震动力 频率和此相同 将发生共震 上下摆动的幅度加大液体管道系统传体递压力波时也有震动 如果压力波的频率和此接近或相同 将发生共震 结果波幅增高可知 自然频率和压力波中的频率相同 将会将波幅加大 血压读数增加 系统的阻尼系数 阻尼是使震动迅速停止的力量有如汽车的防震弹簧 能使震动吸收 减少振幅系统的阻尼系数大 将减少血压波型的幅度 减小血压的读数系统内有气泡可大大增加阻尼系数 实际测量中的自然频率和阻尼系数 要求系统有较高的自然频率如果系统自然频率太低 接近血压波的高频频段 将发生共振现象 血压波幅被增高阻尼系数要求适当 过高将使血压波的上升支变平缓 重博波消失 阻尼大时 收缩压 舒张压向平均压靠拢 脉压减小自然频率和阻尼系数有互相抵消的作用 良好的动态频率响应 临床上的测量系统均为低阻尼但均能超过12Hz的自然频率 如果低于 7 5H则图形畸变 不能用调整阻尼的方法来补偿自然频率越低 能够耐受阻尼系数而不畸变的范围越小 高于24Hz则失真少如果自然频率低于10Hz 则阻尼必须在0 45 0 6 技术要求 自然频率越高越好 可以避免共振为此 管壁必须弹性小 管道尽可能短 三通尽可能少 无气泡 无血块有人将系统内有意引入小气泡 但可能减少自然频率 适得其反 临床测量自然频率和阻尼系数的方法 将肝素高压冲洗开关快速开启关闭几次 测量其二个峰间的时间 可以算出其频率 即为自然频率阻尼系数可用二个相邻波的高度比来查表得出 临床上所用的测量系统均属于低阻尼范畴 收缩压的数值均比实际为高 压力波的生理变化 不同动脉内 生理的压力波形并不相同 从主动脉到外周的波形变化 上升支变陡峰值变高波的高频成分减少重博波消失上升支的切迹消失收缩压变高 脉压变大 舒张压 平均压减小 波形改变的原因和后果 波形改变使数值改变原因极为复杂 由于临床用桡动脉测压 外周的反射波对收缩压的影响很