循环系统常见症状护理

第三章 循环系统疾病 病人的护理 概述 : 循环系统的结构功能 心脏在体表的投视 T5-8椎体前方、 胸骨体 2-6肋软骨后方、 膈肌上方， 大血管下方、 2/3偏左、 1/3偏右 心脏的大体形态 圆锥形 偏、斜、旋 心脏的内部构成 房、室 瓣膜 与心脏相连的大血管 大、小循环 心脏的营养血管 二、循环系统疾病的诊断 1.病因诊断 2.病理解剖诊断 3.病理生理诊断 三、护理评估 （一）病史 1患病及治疗经过 2心理社会资料 3生活史及家族史 （二）身体评估 1生命体征 2一般状态 3胸部检查 4心脏检查 5腹部检查 6周围血管检查 （三）实验室及其他检查 1血液检查 2心电图检查 3动态心电图 4心电图运动试验 5超声心动图 6选择性心血管造影术 7气囊漂浮导管检查术 8经食管电生理检查 第一节 常见症状体征的护理 一、心源性呼吸困难 1.概念 ：是病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观上出现呼吸频率、节律和深浅度异常，严重者出现口唇发绀、张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。 最常见的病因是左心衰竭和（或）右心衰竭。 常见于高血压病、冠心病、肺心病、风心病、心肌病等 2.表现形式 劳力性呼吸困难：最早出现，最轻的一种。 夜间阵发性呼吸困难：“心源性哮喘” 端坐呼吸 急性肺水肿 1. 劳力性呼吸困难： exertional dyspnea 心功能不全早期 特点： 活动时出现或加重， 休息后减轻或缓解。 心源性呼吸困难 类型 特点： 睡眠发作而被迫坐起， 咳嗽、咯粉红色泡沫痰、 喘息、奔马律、肺部湿罗音。 急性左心衰 2. 夜间阵发性呼吸困难： nocturnal paroxysmal dyspnea 心源性呼吸困难 类型 特点： 仰卧时发生或加剧， 坐位减轻。 心衰 3. 端坐呼吸： Orthopnea 心源性呼吸困难 类型 （ 1）病史： 询问有无心血管疾病病史。了解呼吸困难发生与发展的特点，引起呼吸困难的体力活动类型，睡眠情况，何种方法可使呼吸困难减轻。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状。 心源性呼吸困难 护理评估 （ 2）身体评估： 注意病人的脉搏、血压，呼吸频率、节律及深度的改变，意识状况，面容与表情，体位，皮肤粘膜有无水肿、发绀，颈静脉充盈程度等。两侧肺底是否可闻及湿啰音或哮鸣音。有无心率、心律、心音的改变。 （ 3）实验室及其他检查： SaO2，血气分析，X线等。 心源性呼吸困难 护理评估 3.常见护理诊断 （ 1）活动无耐力 与组织供氧不足有关。 （ 2）气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。 4.护理措施 （ 1）气体交换受损 1)休息与体位 2)给氧 3)密切观察病情变化 4)遵医嘱用药 静脉输液时严格控制滴速，通常是 20-30滴 /分， 防止诱发急性肺水肿。 （ 2）活动无耐力 1）协助日常生活： 协助和指导病人生活自理 2）活动训练 根据病人身体情况确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量。活动中出现明显疲乏、心前区不适、呼吸困难、面色苍白时，应停止活动，就地休息 3）出院指导 二、心源性水肿 由于心功能不全引起体循环静脉淤血致使机体组织间隙有过多液体积聚。 主要是右心衰竭引起，也可见于渗出性心包炎或缩窄性心包炎。 导致水肿的原因是由于有效循环血量减少，肾血流量降低，继发醛固酮增多引起的钠和水的潴留。此外，水钠潴留和静脉淤血致使毛细血管压升高，组织液回吸收减少而发生水肿。 发生机制 心源性水肿 水肿特点 心源性水肿 水肿从 下垂部位开始 ，以脚踝内侧，胫前部明显，呈 凹陷性 ，逐渐延及全身，发展缓慢 ，久病卧床者出现背骶部及会阴部水肿。重者出现胸水、腹水。 凹陷性水肿 （ 1）病史 既往有心脏疾病病史。了解水肿出现的部位、时间、程度、发展速度，水肿与饮食、体位及活动的关系。询问病人的饮水量及摄盐量等。治疗方法及效果。 心源性水肿 护理评估 （ 2）身体评估 体检水肿程度、范围、颈静脉充盈，还应注意有无胸水征、腹水征。水肿部位长期受压易致皮肤溃烂、水肿液外渗、软组织坏死形成压疮。 （ 3）实验室及其他检查： 有无低蛋白血症及电解质紊乱。 心源性水肿 护理评估 常见护理诊断 （ 1）体液过多 与钠、水潴留、低蛋白血症有关。 （ 2）有皮肤完整性受损的危险 与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关。 3.护理措施及依据 (1)体液过多 1)休息与体位 2)饮食护理 ： 低盐、高蛋白、易消化饮食，限制钠盐，适当限制液体摄入量。 3)病情监测：定期测体重，必要时记录 24h液体出入量。 4)用药护理：观察利尿剂的疗效及副作用。 (2)有皮肤完整性受损的危险 1)保护皮肤：清洁皮肤，避免受伤，防止压疮及烫伤，衣被要柔软、平整、干燥。 2)观察皮肤情况 3)发生压疮， 按压疮进行护理。 三、心悸 1.定义 ： 是指病人自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心率加快时，感心脏跳动不适 心率缓慢时，感心跳搏动有力 2.原因： 心律失常 （ 1）生理性： 剧烈运动、情绪激动等 刺激性饮食 药物：肾上腺素类、阿托品、氨茶碱 （ 2）病理性 心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全 甲亢、高热、贫血 3.护理评估 ： 病史： 心脏病和内分泌、贫血病史，诱发因素。发作频率、性质、持续时间和程度，有无心前区疼痛、出冷汗、极度乏力、意识丧失等伴随症状 身体评估： 发作时脉搏、心律、呼吸、血压的变化，心悸对其日常生活及自理能力的影响 辅助检查： 心电图、动态心电图 4.护理诊断 焦虑：与心悸发作时心前区不适有关 5.护理措施 严密观察病情变化，尤其是心率、心律变化； 休息、情绪稳定 避免摄入剌激性食物、饮料、限制烟酒； 消除焦虑情绪；介绍相关知识 遵医嘱给予病人药物治疗 心理 -社会支持 四、心源性晕厥 1.定义： 由于 心排血量 突然骤减、中断引起 一过性脑缺血、缺氧 ，所致的短暂意识丧失 。 伴发房室传导阻滞的心源性晕厥又称阿 -斯综合征 2.原因： 心律失常：阵发性心动过速、室颤、心跳骤停、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等 心脏瓣膜病：严重主动脉瓣狭窄 心肌梗死 肥厚型梗阻性心肌病 其他：左房粘液瘤、心脏压塞、二尖瓣脱垂 3.表现： 一般脑血流中断 24s即可产生黑朦； 中断 510s可出现意识丧失； 超过 15s则除意识丧失外，尚可出现抽搐。 4.护理评估 病史： 器质性心脏病或其他病史，诱因及先兆。发作急缓、频率、持续时间及与姿势或活动的关系 身体评估： 意识状态及生命体征，有无心律失常、心脏杂音及伴随症状 辅助检查： 心电图、动态心电图 5.常用护理诊断： 有受伤的危险：与晕厥时意识丧失有关 6.护理措施及依据 (1)休息与活动 发作频繁应卧床休息，加强生活护理。避免单独外出，防止意