病历模板--腰椎间盘突出症.doc

姓 名: 黄祥能 出 生 地: 江苏盐城市性 别: 男 常住地址: 盐城市迎宾北路52号年 龄: 61 岁 工作单位: -民 族: 汉族 入院时间: 2014-11-27 09:00婚 姻: 已婚 记录时间: 2014-11-27 09:28职 业: 退休 供 史 者: 本人（可靠）发病节气: 小雪主 诉: 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。 既往史: 有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。个人史: 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。婚育史: 适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史: 否认有家族性遗传病史。望闻切诊: 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧 。体 格 检 查T36.6 P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。 专 科 检 查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80，左侧50，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查:2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09 本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02 本院 心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。初步诊断:中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损主治医师 :签名病 程 记 录2014-11-27 09:36黄祥能，男，61 岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石”于2014-11-27 09:00经门诊收住入院。病例特点:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。体 格 检 查T36.6 P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。 专 科 检 查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80，左侧50，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查:2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09 本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02 本院 心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固，所谓“正气存内，邪不可干”，故风寒湿之邪趁虚而入，流注经络，不通则痛。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变，病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。综上所述，此病当属中医学“腰腿痛”范畴，治当散寒化湿，理气活血，通络止痛。根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。该病不难与“痹病、肿瘤”等疾病相鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断:1.腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。2.腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80，左侧50，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。3.辅助检查:2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09 本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02 本院 心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。该病不难与“腰椎后关节紊乱、腰椎结核、脊髓瘤和马尾神经瘤”等疾病相鉴别。1.腰椎后关节紊乱：患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性期可滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛，多位于棘突旁1.5cm处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。2.腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。3.脊髓瘤和马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。 初步诊断:中医诊断:腰腿痛病 风寒湿痹证 项痹病眩晕 心悸 中风 石淋 消渴西医诊断:腰椎间盘突出症 颈椎病高血压病3级极高危 心律失常 室性早搏 脑梗塞 肾结石 空腹血糖受损诊疗计划:1.骨伤科护理常规，二级护理，普食。2.完善各项常规检查，查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂分析、空腹血糖、血沉、风湿全套、心电图、全胸片、腰椎磁共振平扫。3患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变；病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡，苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下：独活9g 桑寄生9g 威灵仙9g 防风9g陈皮9g 丹参6g 杜仲 甘草3g葛根9g 僵蚕6g 牛膝6g 肉桂6g升麻6g 细辛9g 延胡索9g 川芎9g 生地黄9g白芍6g 桂枝6g 茯苓6g 蜈蚣3g上方2剂（2014.11.2829），每日一剂，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚温服。4.中药熏洗，中药外用舒筋活血，散寒祛湿，祛风通络舒筋红花酊外用，关节镇痛膏外用。5.予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。6.加强营养，适当腰背肌功能锻炼。. 主治医师:韩廷成主任医师 :签名2014-11-28 09:22 董松林 主任医师查房记录患者入院第2天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。” 入院，查体：腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80，左侧50，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。检查MRI提示：腰椎退行性改变，L45 椎间盘膨出，L5S1椎间盘左后突出。入院后完善常规检查，给予中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。今晨查房，患者神志清，精神可，腰部疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安，董松林主任医师查房后指示：入院后积极完善常规检查，综合了解全身情况，暂予以脱水及改善骨代谢治疗，观察病情变化。主治医师:韩廷成主任医师:董松林2014-11-29 09:53 患者入院第3天，神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体同前，实验室检查：电解质组合(干化学法)2014-11-28 10:56:25:谷氨酰胺转移酶:78.9;肌酐:100.9umol/L;脂蛋白（a）:395.3mg/L;抗O:205.8IU/mL;五分类血常规组合(住院)2014-11-28 11:00:12:白细胞:11.65109/L;中性细胞比率:76.5%;淋巴细胞比率:18.6%;嗜酸性粒细胞比率:0.1%;中性细胞数:8.91109/L;网织红细胞百分比:1.67%;。心电图：1.窦性心律2.正常心电图，全胸平片：心肺未见明显异常；磁共振：1.腰椎退行性改变；2.L3椎体上缘、T12-L2椎体下缘许莫氏结节形成；3.L4-5椎体上缘终板炎改变；4.L2-3、L3-4椎间盘变性、膨出；5.L5-S1椎间盘变性、突出；6.椎管内黄韧带局段性稍增厚。继续目前治疗方案，同时配合中药熏洗，加强腰背肌功能锻炼，观察病情变化。 主治医师:韩廷成2014-11-30 09:31 董松林主任医师查房患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体：神志清，精神可，专科同前。董松林主任医师查房;患者病情平稳，要求患者适当下地行走，可视行退步行走，加强腰背肌功能锻炼，继续配合腰椎熏洗治疗，观察病情变化。 主治医师:韩廷成主任医师:董松林2014-12-01 10:08 董松林 主任医师查房记录患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体：神志清，精神可，专科同前。董松林主任医师查房;目前积极药物治疗，症状较前有所缓解，地塞米松磷酸钠减量，继续对症处理，根据中医辨证，继续应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下：独活9g 桑寄生9g 威灵仙9g 防风9g陈皮9g 丹参6g 杜仲 甘草3g葛根9g 僵蚕6g 牛膝6g 肉桂6g升麻6g 细辛9g 延胡索9g 川芎9g 生地黄9g白芍6g 桂枝6g 茯苓6g 蜈蚣3g上方2剂（2014.12.0203），每日一剂，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚温服。同时配合功能锻炼，尽快减轻症状，促进病情康复，密观。主治医师:韩廷成主任医师:董松林2014-12-03 08:27 今日查房，患者神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛较前好转，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安，查体同前，颈椎磁共振：1.颈椎退行性改变，C3-6右侧横突孔较左侧狭窄；2.C2-3、C4-5椎间盘变性、突出；3.C3-4椎间盘变性、突出，颈髓受压变形，椎管狭窄；4.C5-6、C6-7椎间盘变性、突出（轻度）；5.C6-T1椎间孔内神经根鞘囊样扩张。经过药物治疗和配合功能锻炼，腰症状明显减轻，颈椎有少许不适症状，今日加天麻素营养神经治疗，密观。 主治医师:韩廷成2014-12-04 08:05 董松林 主任医师查房记录患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天”入院。腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80，左侧50，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查：2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3