综合医院常见心理问题的诊断及治疗

综合医院常见心理问题的诊断与治疗,功能性躯体症状：内容提要,功能性躯体症状：一般信息功能性躯体症状：临床表现功能性躯体症状：心理机制功能性躯体症状：治疗原则,功能性躯体症状：概念,综合医院的许多临床医生常常碰到这样一些病人：、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、现代技术手段检查无相应的阳性发现。这类缺乏明确器质性基础的躯体症状，称为功能性躯体症状。,就诊者中真正有躯体疾病者所占比例,大约三分之一的就医者并无任何躯体疾病！,综合医院心理行为问题,功能性躯体症状：临床特征,、描述模糊、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向、具有暗示与自我暗示性,功能性躯体症状伴随心理学症状、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、疑病症状、其他症状等,功能性躯体症状：临床表现,焦虑症状（Lewis，1957）、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验；、主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；、客观上并无相应的威胁或危险；、指向未来的，预感某种威胁或危险即将发生；、伴有多种植物神经功能紊乱症状；、伴有明显运动不安。、发作形式：持续性（GAD）、发作性（PD）,功能性躯体症状：心理症状,恐怖症状、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的平均水平；、病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功能障碍；、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；许又新认为：正常人面对现实，而恐怖症病人回避现实，是两者的最大区别。、主要类型：单一恐怖、其他恐怖,功能性躯体症状：心理症状,抑郁症状、心理症状：主观抑郁体验客观抑郁表现、生理症状：睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、躯体功能异常等,功能性躯体症状：心理症状,疑病症状、对自身健康或疾病过分担心；、对某些异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释；、有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想；、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑；、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查；、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗。,功能性躯体症状：心理症状,睡眠障碍、难以入睡、早醒、易于惊醒、多梦、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠时相延迟等。,功能性躯体症状：躯体症状,Athens失眠量表：睡眠时间缩短,中国失眠现状调查，2002,N=10079,功能性躯体症状：躯体症状,Athens失眠量表：睡眠质量下降,中国失眠现状调查，2002,N=10079,功能性躯体症状：躯体症状,0,2,4,6,8,10,一般对照,慢性失眠,Balter & Uhlenhuth， J Clin Psychiatry， 1992,过去年中发生严重意外的百分比,2%,9.5%,功能性躯体症状：躯体症状,功能性躯体症状：躯体症状,慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状，可伴有低热及淋巴结肿痛。,深圳：你现在压力大吗？,N=1641,深圳人心理压力调查，2005,未经许可请勿复制,深圳：是否已到压力极限？,N=1622,深圳人心理压力调查，2005,未经许可请勿复制,深圳：今后几年压力会怎样？,N=1629,深圳人心理压力调查，2005,未经许可请勿复制,深圳：你感到身心疲惫吗？,N=1624,深圳人心理压力调查，2005,中国：你感到疲劳吗？,中国都市生活满意度调查，2005,功能性躯体症状：躯体症状,慢性疼痛综合征躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。,功能性躯体症状：躯体症状,植物神经功能紊乱综合征可有交感神经和副交感神经活动占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。,功能性躯体症状：躯体症状,功能性消化不良综合征常见的诉述为腹胀、腹痛、恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹泻等；但查无消化系统器质性疾病。,功能性躯体症状：心理学解释,第三状态假说在健康与疾病之间，存在一个既称不上健康也不能说是疾病的所谓第三种状态（亚健康状态）。第三状态假说认为，功能性躯体症状是人体第三种状态的主要表现。据预测，脑力劳动者中呈第三状态者高达80%以上，而一般中年人中，也有近50%呈第三状态。,功能性躯体症状：心理学解释,人体三种机能状态致病因素机体抵抗力机体状态无有健康弱强第三状态弱弱第三状态强强第三状态强弱疾病,躯体化假说躯体化（somatization）是一种心理防御机制，病人通过这种机制，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题。即：表面诉说的或反映出来的是躯体症状，而内在的、本质的、核心的却是社会心理方面的问题。也就是说，躯体症状是由心理问题引起的，但病人避开心理问题而执着地关注躯体症状。躯体化成为病人应付社会心问题的一种方式，而且是退行到儿童早年的一种方式。按照这种解释，功能性躯体症状可以视为内在心理冲突的一种表达方式。,功能性躯体症状：心理学解释,躯体化障碍的心理学意义首先，躯体化的出现，说明个体遇到了难以逾越的心理困难，心理功能面临崩溃的危险。其次，躯体化的出现虽然暂时缓解了心理冲突，但病人的心理问题并没有获得解决，而且躯体化还会带来其他一些心理问题。,功能性躯体症状：心理学解释,森田学说日本学者森田正马认为，具有疑病素质的人求生欲望很强，希望健康，追求完美，习惯内省，对自己的健康状况、生命安全和精神安宁过分担心。他们的躯体和内脏感受器往往特别敏感，感受非常敏锐，因而常常把一般人在某些场合可能产生的感觉如用脑过度时的头昏、紧张时的心悸等正常生理范围内的变化误认为是疾病的表现而恐惧、紧张。结果，他们就更容易把自己的注意力集中在所谓的“症状”上。注意越是集中，感觉越是敏锐，“症状”也就越严重，形成恶性循环。这种现象称精神交互作用。,功能性躯体症状：心理学解释,森田学说按照森田的解释，各种功能性躯体症状可以看做是在疑病素质的基础上，通过精神交互作用而产生的。,功能性躯体症状：心理学解释,隐匿性抑郁（Masked Depression）、一种不典型抑郁症，以功能性躯体症状为主要表现，而抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖；、以反复或持续出现各种躯体主观不适和植物神经系统症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木和恶心、呕吐等症状，少数病人可以表现为贪食或厌食、体重增加或减轻，症状多变；、躯体检查无阳性发现，易误为神经症或其他躯体疾病；、这类病人往往不找精神科医生，而去看非精神专科；、对症治疗往往无效，抗抑郁剂可能取得戏剧性效果。,功能性躯体症状：心理学解释,隐匿性抑郁 一些西方学者认为：东方文化及其决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，习惯用躯体语言或躯体症状来表达抑郁等情绪。这种观点受到许多中国学者的反对。,功能性躯体症状：心理学解释,实际上：躯体症状只是外表现象情绪抑郁是内在本质,心理压力心理应激,全身适应综合征General adaptive syndrome，GAS,肾上腺素分泌增加,皮质激素分泌增加,生理心理应激反应,功能性躯体症状：生理学解释,日本：九成以上的人感到精神疲倦,精神疲倦调查,偶尔有,经常有,是否由于压力而感到精神疲劳？,无回答,没有,总是有,某个民间调查组织以年龄2070岁之间的1，000名男、女为对象进行了调查，对于是否感到精神疲劳这一问题， 9成以上的患者感到精神疲劳。,日本：压力与身体不适的关系,最近身体不适与压力的关系,至今所患疾病与压力的关系,无回答5,无回答1,与压力有关420,与压力无关218,无回答9,1000人,1000人,最近无身体不适,346,最近感到身体不适,649,身体不适与压力的关系,至今为止所患疾病与压力的关系,所患疾病与压力有关517,所患疾病与压力无关474,最近身体（腹痛、腹泻、头痛、肩酸等）的人当中三分之二（66.3%)回答称与压力有关,半数以上的人认为至今所患的疾病与压力有关,功能性躯体症状可能的内科诊断、睡眠障碍、慢性疲劳综合征、慢性疼痛综合征、植物神经功能紊乱综合征、功能性消化不良综合征、内脏神经官能症、其他：神经衰弱等,功能性躯体症状：内科诊断,抑郁障碍：抑郁发作、恶劣心境焦虑症：惊恐发作、广泛焦虑障碍恐怖症：场所恐怖症、社交恐怖症等强迫症：强迫思维行为表象冲动躯体形式障碍：躯体化障碍、疑病症等适应性障碍：与紧张刺激和心理压力有关,功能性躯体症状：精神科诊断,临床上所见功能性躯体症状，多为抑郁焦虑障碍！,通科医师对心理障碍的识别率,据90年代我国综合性医院的调查，在1673例连续内科门诊病人中，抑郁和焦虑等心理障碍的发生率达9.7%，就诊的理由90%以上是躯体症状；内科医师对心理障碍的识别率为15.9%，有84.1%被诊断为躯体疾病。漏诊的主要原因是内科医师缺少心理训练，而美国的内科医师的识别能力达到60%（2000年）。,WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。,A.躯体疾病38%,B.心身疾病32%,C.心理行为问题30%,Sartorius，1986,综合医院心理行为问题,要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！,抑郁焦虑障碍时躯体症状的伴发率,抑郁焦虑障碍：常见类型,神经衰弱、衰弱症状、兴奋症状、情绪症状、紧张性疼痛、睡眠障碍等诊断要求：至少具备上述五项症状中的三项，且症状妨碍社会功能；症状持续至少三个月。,恶劣心境（旧称抑郁性神经症）、兴趣减退但不消失；、对前途悲观失望但不绝望；、自觉疲乏无力、精神不振但无精神运动性抑制；、自我评价降低但愿意接受鼓励或赞扬；、不愿主动与人交往但被动接触良好，且愿意别人给予真心实意的同情；、有想死的念头但内心顾虑重重；、自认病情严重但又希望能治好且主动求治。,抑郁焦虑障碍：常见类型,、没有下列任何症状：、明显的精神运动性抑制；、早醒和症状早重晚轻；、严重的内疚甚至自罪；、持续的食欲减退或体重减轻但无躯体疾病；、不止一次自杀未遂；、躁狂发作；、生活不能自理；、幻觉或妄想；、自知力严重缺损。,抑郁焦虑障碍：常见类型,、诊断要求：具有上述特点，且：、明显妨碍社会功能；、症状至少存在两年，全病程至少四分之三的日子存在抑郁症状。如果有相对正常的间歇期，每次最长不超过两个月。,抑郁焦虑障碍：常见类型,广泛性焦虑、焦虑情绪、伴有植物神经症状、伴有运动性不安诊断要求：紧张不安伴植物神经症状或运动不安，至少持续一个月。并可排除阵发性心动过速、甲亢、嗜铬细胞瘤、低血糖等躯体疾病。,抑郁焦虑障碍：常见类型,惊恐发作、在没有任何客观危险的环境下发作，或者发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测；、发作间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症状、发作时主要表现为强烈的恐惧、严重的运动不安，伴有植物神经症状、突然发作，十分钟左右达高峰，一般不超过一小时。发作时意识清晰，事后能完全回忆发作经过。,抑郁焦虑障碍：常见类型,惊恐发作、诊断要求：一个月内有三次发作，或一次典型发作后继之以再害怕发作的焦虑而持续一个月。并可排除二尖瓣脱垂、阵发性心动过速、甲亢、嗜铬细胞瘤、低血糖等躯体疾病。,抑郁焦虑障碍：常见类型,抑郁症：临床症状群,抑郁症：临床症状群之一：动力缺乏症状群之二：焦虑激越症状群之三：功能性躯体症状群,抑郁症：动力缺乏症状群,、缺乏精力、迟滞、缺乏兴趣、无乐趣、绝望、无助、无价值、自罪感、抑郁心境,抑郁症：激越焦虑症状群,1、激越、焦虑、紧张、不安、恐惧、强迫、责备他人,抑郁症：功能性躯体症状群,、睡眠障碍：早醒、体重减轻：无器质性原因、慢性疼痛：头、颈、腰、背、腿等、功能性消化不良：厌食、便秘/腹泻食欲不振等、植物神经功能紊乱：心悸、尿急等、性欲降低、内分泌紊乱,抑郁焦虑障碍：常见类型,躯体形式障碍、以躯体症状为主要表现，至少有下列之一、对躯体健康过分担心；、对躯体症状过分担心；、反复就医或要求医学检查，但阴性结果和医生的合理解释均不能消除其疑虑、社会功能受损、症状持续至少三个月、类型：躯体化障碍，疑病症等,抑郁焦虑障碍：常见类型,躯体化障碍以躯体症状为主要表现症状多样，反复出现，经常变化无相应躯体疾病的依据症状涉及：消化、呼吸、循环、泌尿生殖、皮肤及疼痛等患者感到痛苦，反复求医或要求各种检查，但结果阴性和医生的解释无法消除其疑虑症状持续至少两年,疑病性神经症、表现形式：以疑惑而不是以躯体症状为主、过分担心身体健康，其严重程度与实际情况很不相称。、对经常出现的异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释。、有牢固的疑病观念，虽缺乏充分依据但怀疑身患某种疾病。,抑郁焦虑障碍：常见类型,、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查。、阴性检查及医生的解释难以让患者信服。、对辅助检查表现出病态的兴趣，但往往不愿接受治疗。、诊断要求：排除躯体疾病，症状至少持续三个月,抑郁焦虑障碍：常见类型,抑郁焦虑障碍：常见类型,排查躯体疾病心理治疗药物治疗抗焦虑药：苯二氮卓类、丁螺环酮等抗抑郁剂：如SSRIs等-受体阻滞剂：心得安等 其他：中医中药等,功能性躯体症状：治疗原则,黛力新的主要适应症：焦虑抑郁障碍,药物治疗：苯二氮卓类,、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮等、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快主要用于GAD、PD的治疗、缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用交通意外：最初两周内较抗抑郁剂高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性躯体症状患者易合并酒精依赖长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等,药物治疗：丁螺环酮,1986年作为抗焦虑药物而问世属5-HT1A部分激动剂，主要用于治疗GAD作用：治疗GAD；减轻焦虑症状；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特点（五无）：无镇静作用，无认知功能损害无性功能障碍副作用，无滥用风险与酒精无相互作用,药物治疗：-阻滞剂,常用药物：心得安、心得静、倍他洛克等优点：对植物神经系统症状有效缺点：诱发支气管哮喘诱发心功能衰竭加重房室传导阻滞需要监测心率血压药物相互作用复杂应用：控制焦虑症状的辅助药物,药物治疗：抗抑郁剂,、环类抗抑郁药阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、麦普替林、选择性5HT再摄取抑制剂帕罗西汀等、其他新型抗抑郁药曲唑酮、万拉法新、米氮平、米安舍林、纳发唑酮等,* Finley PR. Ann Pharmacother 1994;28(12):1359-69.,、叔胺类阿米替林、丙米嗪、多虑平、氯丙米嗪、仲胺类去甲替林、去甲米嗪、四环类马普替林、米安舍林,药物治疗：环类药物,PD：丙咪嗪、氯丙咪嗪OCD：氯丙咪嗪SAD：疗效尚缺乏足够资料证实GAD：疗效尚缺乏足够资料证实PTSD：疗效尚缺乏足够资料证实,药物治疗：环类药物,SRI,NRI,M1,H1,TCA,药物治疗：环类药物,药物治疗：环类药物,优点：疗效确实，价格低廉缺点抗胆碱副作用，心脏毒性，过度镇静体位性低血压，诱发癫痫剂量滴定过程复杂禁忌症、心血管疾病；、癫痫、急性青光眼；、尿潴留、前列腺肥大；、孕妇,药物治疗：环类药物,低剂量无治疗作用高剂量产生毒副作用致死量仅为治疗剂量的3-5倍服毒药物中排名第四（美国）70%送到医院时已经死亡（Kulig，1986）55%在入院6小时内死亡（Callaham，1985）许多专家建议：将环类药物列为三线抗抑郁药,s ：五朵金花,百优解（氟西汀） 美国礼来赛乐特（帕罗西汀）葛兰素史克左洛复（舍曲林） 大连辉瑞兰释（氟伏沙明）比利时苏威喜普妙（西酞普兰） 丹麦灵北,s ：共性,广谱性：对各种抑郁症均有效高效性：疗效相当，有效率均在6070缓效性：起效时间均为23周方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量依从性：依从性好，间接提高治疗成功率TCA在起效前先出现显著抗胆碱作用导致不少病人自行停药或减少剂量不少病人不能加药到最佳治疗剂量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高,1997年调查研究的结果表明专家对以下疾病一线治疗方案的首选药物为SSRIs,抗焦虑治疗的最佳选择SSRIs或SSRIsBZD,8. International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendations for the pharmacotherapy of anxiety disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 1997,6050403020100,人数百分率(%),任一传统抗抑郁药任一SSRI,广场恐怖症 惊恐障碍 广泛性焦虑 社交焦虑 单纯恐怖 强迫症,【成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,抑郁焦虑障碍：使用黛力新,【黛力新综合作用】,黛力新的药理作用,黛力新是小剂量的氟哌噻吨和小剂量的四甲蒽丙胺(美利曲辛)的合剂,黛力新的作用机理,氟哌噻吨的作用,大剂量：拮抗突触后膜多巴胺受体，降低多巴胺活性,小剂量：作用突触前膜多巴胺D2受 体， 促进多巴胺的合成和 释放，增加突触间隙多巴 胺含量,四甲蒽丙胺作用：抑制突触前膜对去甲肾上 腺素和五羟色氨在摄取，从而提高突触间隙单胺物质含量,黛力新的药代动力学,氟哌噻吨4小时达血峰值，T1/235h，四甲蒽丙胺3.5h达血峰值，T1/219h。,国外学者已将黛力新应用于治疗混合型焦虑，抑郁障碍MADD的理想药物