再生障碍性贫血简化

第 五 章 再生障碍性贫血,制 作: 杨志刚广东医学院附属医院血液内科,【概 述 】,再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA, 简称再障)是一种获得性骨髓造血功能衰竭、骨髓造血功能低下、外周血全血细胞减少，临床表现为贫血、出血和感染的一组综合病征。根据临床表现及血液学特点可分为重型(SAA)和非重型(NSAA)再障。 国内曾分为 急性型： SAA- 慢性型： SAA-、NSAA,【病 因】,一. 化学因素: 1. 药 物： （1）与剂量有关 ( 毒性作用) 抗肿瘤药物 、 苯妥英钠 （2）与剂量无关 (过敏反应) 氯霉素、保泰松 、氨基比林 磺胺 、 甲亢平、 他巴唑,2. 化学品：苯及衍生物 苯对骨髓造血抑制呈剂量依赖型 苯主要由呼吸道侵入人体。人对苯 的敏感性不同，接触后中毒时间不等 （数星期数年）,二物理因素 X线及放射性核素：影响DNA合成、抑制细胞有丝分裂、干扰骨髓干细胞增殖和分化三生物因素 各种病毒感染，如肝炎病毒四其他 阵发性睡眠性血红蛋白尿,【发病机理】,传统学说：一 . 造血干（祖）细胞内在的缺陷 (种子学说）二. 造血微环境缺陷 （土壤学说）三. 异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞 （虫子学说）研究进展：由免疫异常导致的同质性疾病,【临床表现】,急性再障（ SAA-） 以出血 、 感染为主要表现 出血广泛而严重 感染严重慢性再障（NSAA） 以贫血为主，出血 、感染相对较轻 当病情加重血象符合重型再障标准时称为SAA-，临床表现为出血 、感染加重,出血性疾病,眼底出血,皮肤出血,【实验室检查】,一血象 全血细胞减少、 网织红细胞减少,二骨髓象 外 观： 油滴增多、骨髓小粒很少 增生度： 明显（极度）减低 分 类： 粒、红、巨三系减少 非造血细胞相对增多 骨髓小粒：空虚,三骨髓活检 【病 理】 红骨髓减少 、 脂肪组织增多 急性再障: 迅速而广泛、全身骨髓多被波及 慢性再障: 病变发展慢，骨髓呈“向心性”萎缩 （即髂骨脊柱胸骨脂肪化）,四发病机制检查CD4+细胞/CD8+细胞比值减低Th1/Th2型细胞比值增高CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和 TCR+T细胞比例增高血清INF-、TNF水平增高骨髓细胞染色体核型正常,【诊 断】,1. 全血细胞减少、网织红减少、淋巴比例增高2. 一般无肝脾肿大3. 骨髓检查显示至少一部位增生减低或 重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞 明显减少，骨髓小粒中非造血细胞 增多)4除外其它引起全血细胞减少的疾病5一般抗贫血药物治疗无效,重型再障（SAA）诊断标准：,1. 中性粒细胞绝对值 0.510 9 /L2. 网织红细胞0.5%, 绝对值 1510 9/L3. 血小板2010 9/L,【鉴别诊断】,一、与遗传性、继发性AA鉴别二、与其它全血细胞减少的疾病鉴别1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2. 骨髓增生异常综合症(MDS)3. 白细胞减少或低增生性白血病4. 间变性大细胞淋巴瘤、恶性组织细胞病,【治 疗】,一. 支持及对症治疗(一) 注意个人卫生、预防感染(二) 对症治疗 输血、止血、控制感染、护肝治疗,二. 针对发病机制的治疗,1. 骨髓移植 国外：1961年予再障患者输同基因骨髓，救活了患者。 1972年输同种异基因骨髓首获成功。至今见于文献报道的约有800余例，其中30%-50%的患者输入的骨髓能够生长，5年存活率57%4%。条件: 年龄40岁、有合适供髓者,2. 免疫抑制剂(1) 抗淋巴细胞球蛋白 (ALG) 抗胸腺细胞球蛋白 (ATG)(2) 环胞素 （ 6mg/ kg/d ）(3) 大剂量甲基强的松龙 短程冲击 1g/天3天 逐渐减量(4) 大剂量静脉丙种球蛋白 0.4 g /kg/天5天(5) 其它免疫抑制药：CD3单抗、MMF,3. 促造血治疗,（1）雄激素 (疗程不小于6个月) （2）造血细胞因子 G-CSF 、 GM-CSF 、 EPO,再障的治疗策略,一、造血干细胞移植(HSCT) SAA首选。年龄55岁、有合适供髓者，治愈率可达80%以上。二、免疫抑制剂治疗： ALG/ATG+CSA NSAA首选。有效率70%，无效或慢性再障进展为SAA-，符合条件者可选择HSCT三、合用雄激素：安雄、康力龙四、加强对证支持治疗： 抗感染、成分输血、造血生长因