手足口病患儿护理

1,手足口病患儿护理查房,ICU 翁巧玲,2,病 例 介 绍,患儿,王佳豪,男,3岁,因发热3天于2012年4月10日12时入住我院儿科.入院时T39 ,无畏寒、寒战、呕吐、咳嗽，抽搐等症状，有惊跳现象. 因考虑发热原因为手足口病可能性大,于18时转我院感染科治疗.患儿仍惊跳，精神萎靡，心率快，血压高，考虑手足口病危重型合并病毒性脑炎、病毒性心肌炎，病情危重，于2012年4月11日10时 转入ICU治疗.,3,入科体查:,T 38.7，HR118次/分，R36次/分，BP145/101mmHg，14kg，发育正常，营养中等，急性病容，精神萎靡，检查不合作，全身皮肤及巩膜未见黄染，双手、双足、口腔、肛周可见散在疱疹，肢端末梢凉,扁桃体II度肿大,呼吸急促.,4,入科后处理:,1.下病危,心电监护,监测神志瞳孔,记24小时出入水量.2.甘露醇+呋塞米+白蛋白脱水利尿.免疫球蛋白+甲强龙冲击疗法.抗病毒,护胃,营养.3.立其丁泵入扩张外周血管，硝普钠控制血压，改善周围循环 .4.呼吸机辅助呼吸,5,病 程 经 过,4月11日 7:30血压达168/112mmHg, 心率快至194次/分,予硝普钠+立其丁泵入控制血压.西地兰强心.,6,4月12日 6:00分出现神志障碍加深, 予以紧急气管插管,气管内吸氧，患儿频繁呕吐，为胃内容物，予以插胃管，持续胃肠减压。桡动脉穿刺，持续有创压监测,8时停用硝普钠.少剂量吗啡镇静.,7,病 程 经 过,4月13日 镇静状态下,仍有发热，未见惊跳，气管导管内大量白稀痰,呼吸有暂停现象，胃管内少量咖啡色胃液，约20ml/24小时，予去甲肾腺素鼻饲止血,拔除动脉导管避免感染. 20：00吗啡0.5mg/h镇静机械通气.4月14日 23：20 输“B”型悬浮少白细胞红细胞 0.5U，顺利输完，输血过程中无不良反应。,8,病 程 经 过,4月15日 血培养五天无菌生长.调整呼吸机为Spont模式.准备脱机.4月16日 停用吗啡,于9:00脱呼吸机气管导管内吸氧.解4次黄色稀便，无消化道出血 ,胸片提示肺部感染,9,4月17日 拔除气管插管改鼻导管吸氧.痰培养结果示鲍曼不动杆菌,为避免感染拔除尿管.疾控中心电话咽拭子回报：EV71阳性，肠道病毒阳性。4月18日4月20日患儿神志逐步好转，于4月23日康复出院。,10,11,12,入 科 诊 断:,1.手足口病(重型) 2.病毒性脑炎 3.病毒性心肌炎,13,疾 病 危 重 期 阶 段,相关护理诊断,14,护 理 诊 断,1.清理呼吸道无效:与呼吸机辅助呼吸,镇静药物使用,患儿咳嗽能力弱,痰液粘稠有关.2.舒适的改变:与手足,口腔疱疹引起疼痛,呼吸机辅助呼吸有关.3.心输出量过少:与心功能不全,心肌炎,肺水肿,脑水肿有关.,15,4.营养失调_低于机体需要量:与口腔粘膜糜烂,控制饮食量,消化道出血有关.5.体温过高:病毒感染,肺部感染有关.6.电解质紊乱:低钠,低氯：与脱水利尿，限制入量有关。7.潜在并发症:呼吸机相关性肺炎,窒息的危险.,16,预 期 目 标,1.保持患儿呼吸道通畅，争取早日脱呼吸机。2.患儿住院期间不适程度得到减轻,得到较好休息.3.患儿肺水肿，脑水肿得到及时控制，心功能恢复良好。4.患儿面色红润，无营养不良的表现.,17,预 期 目 标,5.患儿体温正常，无继发感染发生。6.维持患儿水电解质平衡。7.无呼吸机相关性肺炎,窒息,坠床,跌倒等其它并发症出现。8.患儿家长获得关于疾病相关知识,积极配合治疗.,18,清理呼吸道无效：与呼吸机辅助呼吸,镇静药物使用,患儿咳嗽能力弱,痰液粘稠有关。 1.评估痰的色,质,量及粘稠度,病人的咳嗽能力,听诊肺部呼吸音.2,定时翻身拍背,及时吸痰,遵医嘱使用化痰药物,氧气雾化吸入，促进痰液排出。,19,3.严格执行无菌操作，持续气道湿化。保持病室环境温度28-32度，湿度50%-60%。4.吸痰前给予100%氧气吸入,吸痰时间不能超过15秒,选择适合气管导管大小的吸痰管.,20,舒适的改变：与手.足.口腔疱疹引起疼痛，呼吸机辅助呼吸有关。 1.提供适宜的环境，吸痰等护理操作轻柔. 2.保持患儿衣物,被褥清洁,干燥,舒适. 3.及时修剪患儿指(趾)甲，防止抓破皮疹。,21,4.行口腔护理.口服康复新或口腔内喷利多卡因止痛. 5. 正确调节呼吸机参数,及时吸痰,减轻患儿不适.,22,心输出量过少:与心功能不全,肺水肿,心肌炎,脑水肿有关. 1.卧床休息,使用镇静药物,减轻交感神经兴奋,及时评估心功能,定时复查ProBnp.2.呼吸机呼吸,减轻呼吸做功,防止呼吸肌疲劳,降低全身氧耗.,23,3.使用强心,利尿,扩血管,保护心肌等药物,改善微循环,降低心脏负荷.如硝普钠,立其丁,果糖二磷酸钠,速尿,白蛋白.4.严格控制液体入量,包括饮食,记录24H出入水量。根据肾功能调整脱水量。,24,营养失调-低于机体需要量: 与口腔粘膜糜烂,患儿呕吐,消化道出血,严格控制入量有关.1.口服康复新液,促进肉芽组织生长,加速坏死组织脱落.帮助口腔伤口愈合. 2.留置胃管,早期行胃肠减压,并观察消化道出血情况,如抽出咖啡色胃液及时报告医生,遵医嘱使用护胃药物.如去早肾上腺素注胃.,25,3.营养支持,遵医嘱使用静脉营养. 4.遵医嘱使用白蛋白,免疫球蛋白,输血等处理. 5.告知患者家属营养的重要性，给患儿提供鸡蛋,牛奶等蛋白丰富的食物.,26,体温过高:与病毒感染,肺炎,留置各种导管有关.1.保持病室温湿度适宜,清洁安静,减少人员流动.2.穿宽松柔软的衣服，卧床休息，及时更换汗湿的衣物。3.遵医嘱及时拔除动脉导管,导尿管,胃管等易引起感染的相关管道.4.行温水擦浴,头部冰枕等物理降温.5.必要时遵医嘱使用药物降温.,27,水电解质平衡失调-低钾，低氯，低钠：与使用脱水利尿药物有关。1.遵医嘱及时抽血化验,以便动态观察电解质情况.2.遵医嘱使用氯化钠液，补钾等措施，见尿补钾。3.准确记录24小时出入水量,有明显出入时应及时报告医生进行处理.,28,潜在并发症：呼吸机关性肺炎，窒息,受伤的危险。与呼吸机辅助呼吸，患儿烦躁,气管插管不易固定有关.护理措施:1.抬高床头，适当的气囊内压力，鼓励患儿咳嗽，做好呼吸机消毒处理，一人一管，吸痰时严格无菌操作，防止感染。2.遵医嘱使用镇静药物,Ramsay评分为&分，适当约束肢体，防止拔管。,29,3.持续胃肠减压,抬高床头30-40度,防止返流.4.及时吸痰,合理设置呼吸机参数,减轻患儿不适.5.妥善固定气管插管,检查插管深度,确认插管无移位.6.备好吸痰装置,床旁备小儿人工呼吸球囊,面罩,气管插管用物.,30,护 理 评 价,1.患儿呼吸道平稳，已于4月日成功脱呼吸机。2.患儿住院期间不适程度得到减轻,得到了较好休息.3.患儿肺水肿，脑水肿得到及时控制，心功能恢复良好。4.患儿面色红润，无营养不良的表现.,31,护 理 评 价,5.患儿体温逐渐恢复正常，无继发感染发生。6.患儿水电解质紊乱得到改善。7.无呼吸机相关性肺炎,窒息,坠床,跌倒等其它并发症出现。8.患儿家长获得了手足口病相关知识,积极配合治疗.,32,疾 病 恢 复 期 阶 段,相 关 护 理 诊 断,33,知识缺乏缺乏疾病防治，及康复相关知识。目标:患儿家长了解关于手足口病相关知识,并积极配合治疗.措施:1.讲解疾病病因,传播途径,表现等相关知识,消除焦虑.,34,2.告知饮食,用药等相关注意事项.3.解释各项操作,治疗的目的和意义取得配合.4.出院时进行出院指导.及时观察患儿体温及皮疹情况，如有异常随时就医。评价：患儿家长基本了解关于手足口病相关知识以及治疗，能积极配合治疗。,35,有继发感染的可能:与病毒感染,肺部炎症末完全消除有关.目标:患儿住院期间末发生继发感染.1.保持病室良好的环境,温湿度.2.各项护理操作严格执行无菌操作.3.做好患儿皮肤护理