心肌梗死护理查房

心肌梗死教学查房,查房人：王梦迪指导老师：陈英,大纲,定义病因与诱因3.分类和发病机制4.临床表现5.并发症6.实验室检查7.诊断标准8.治疗要点,病史汇报,护理诊断护理问题护理措施4.健康教育,相关知识,病史汇报,护理,2007年著名相声演员侯耀文死于,2005年著名小品演员高秀敏死于,2006年一代相声宗师马季死于,心 肌 梗死,病因与诱因,基本病因是冠状动脉斑样硬化,情绪激动,心肌梗死分类和发病机制,ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质巨噬细胞内部 张力外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓(不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,斑块破裂,e,先兆,症状,体征,心律不齐，心尖部第一心音减弱，奔马律,乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重最为突出，硝酸甘油疗效差。,疼痛 全身症状胃肠道症状,心律失常心力衰竭低血压和休克,临床表现,并发症,少见，常在起病后1周内出现,栓塞,见于起病后1-2周,心肌梗死综合征,心包炎、胸膜炎或肺炎、发热胸痛,心室壁瘤,主要见于左心室,心脏破裂,乳头肌功能失调或断裂,发生率最高,实验室检查,典型心肌梗死心电图特征性表现,ST段明显抬高呈弓背向上型,宽而深的Q波，T波倒置,血液检查,红细胞沉降率增快,C反应蛋白增高,血清心肌坏死标记物增高,心肌肌钙蛋白是诊断心肌梗死最特异及敏感的首选指标,心电图动态改变,超急性型,急性型,亚急性型,陈旧型,血心肌坏死标记物：动态改变,治疗要点,治疗原则,1.恢复心肌血液灌注2.及时处理严重心律失常及并发症3.保持尽可能多的有功能的心肌,一般治疗 控制休克,休息、给氧、监护、阿司匹林,解除疼痛 治疗心肌衰竭,哌替啶、吗啡、 可待因或罌粟碱、硝酸甘油,再灌注心肌,溶栓疗法、介入疗法（PCI）、紧急外科手术（CABG）,三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内，目前观点 发病3小时以内，溶栓与介入相当，3小时到12小时，首选介入,病史汇报,2-8 入科体检：神志不清，意识呈中度昏迷状态，GCS评分7分，两侧瞳孔不等大，左侧3mm，对光反射灵敏；右侧直径约4mm，对光反射消失，心率158次/分，节律不齐，心音低顿。入科后立即予以心电监护、接呼吸机辅助通气，患者躁动，予以丙泊酚适度镇静，密切监测各项生命体征。治疗上予以营养心肌、脑保护、改善心功能、比阿培南抗感染、补钾纠正低蛋白血症和营养支持等治疗。2-8 23：10 心电监护仪报警示室颤。患者意识深昏迷状态，GCS评分3分，立即给予持续人工胸外心脏按压，紧急电除颤，肾上腺素1mg静推，电除颤两次后恢复窦性心律，给予补充门冬氨酸钾镁，纠正电解质紊乱。患者重度贫血，血红蛋白53.0g/L，夜间予悬浮红细胞2U经单独通道缓慢输入，无不良反应发生。,病史汇报,2-9 8：05心电监护仪反复出现室颤，立即给予紧急电除颤，持续人工胸外心脏按压2分钟，恢复窦性心律，测血压正常范围，心率不稳定，随时有心律失常、心跳骤停致死亡可能，预后较差。请心血管科会诊，建议予以艾司洛尔20mg静推，180mg/h静脉泵入维持，密切观察病情变化。2-10 患者意识深度昏迷状态，GCS评分6分，两侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧4mm，对光反射均消失。艾司洛尔180mg/h持续泵入维持，偶有室颤，予除颤处理。2-11 患者意识仍为深昏迷状态，机械通气中，艾司洛尔维持，利尿剂应用，24小时入量2000ml，尿量910ml，出入量不平衡。复查生化示：低钠、低氯、低钙、肾功能不全、低蛋白血症、肝功能不全。,适应症,禁忌症,不良反应,注意事项,1.用于心房颤动、心房扑动时控制心室率2.围手术期高血压3.窦性心动过速,1.支气管哮喘或有支气管哮喘病史2.严重慢性阻塞性肺病3.心源性休克,1.用药期间需监测血压、心率、心功能变化2.应尽量经大静脉给药。,1.低血压 2.血栓性静脉炎 3.外周缺血,艾司洛尔,肾功能不全,低蛋白血症,肝功能不全,病史汇报,2-12 患者昨日晚间21：30 医嘱予行CRRT治疗，协助医生置左侧股静脉管，使用多巴胺维持血压，今晨05：00下机，透析顺利。患者共行CVVH治疗7.5小时，超滤4000ml，计算净出超2550ml。2-13 患者意识较前好转，出现自主睁眼，GCS评分7分，无指令性动作，瞳孔同前，对光反射消失，未再出现室颤。2-14 探视后家属要求停用呼吸机，拔出气管插管，签字予停止机械通气。鼻导管吸氧4ml/min。,肾功能不全CRRT治疗,CRRT治疗后,病史汇报,2-15 患者意识为浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3mm,右侧4mm,对光反射迟钝，吸氧3ml/min,血氧饱和度正常，未再出现室颤，有咳嗽、咳痰，咳痰无力，予及时吸痰，医嘱予停艾司洛尔，予美托洛尔12.5mg胃注Q12h。全身营养状况差，血红蛋白27.7g/L ,肝功能较前好转，继续予保肝、营养支持等治疗。病情变化：患者夜间气喘明显，外周血氧饱和度在90%左右，动脉血气示l型呼吸衰竭，缺氧，20:57分出现室颤，立即予电除颤、胸外按压，肾上腺素1 mg静推，通知家属，21:02分再次室颤，经抢救后未恢复自主心率，21：34分床旁心电图检查示一条直线，宣布死亡。,护理诊断,P1,P2,P3,P4,P6,P5,心排出量减少 与心肌坏死导致收缩与舒张功能障碍有关,清理呼吸道无效 与昏迷、咳痰无力有关,营养失调：低于机体需要量 与低蛋白血症有关,有皮肤完整性受损危险 与卧床、营养状况差有关,潜在并发症:猝死,有灼伤的危险 与除颤仪的使用有关,护理措施,P1 2.8 心排出量减少 与心肌坏死导致收缩与舒张功能障碍有关,I 1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图改变。2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3、按医嘱严格控制输液量及输液速度，并限制水钠摄人。4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 。,O 2.13号 患者意识较前好转。,I 1.保持呼吸道通畅，按需吸痰。 2.机械通气中，抬高床头30度，Q2h翻身拍背，必要予震动排痰。 3.遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。,O 2.8-2.13日 患者外周血氧饱和度均在正常范围，口唇无紫绀。,P2 2.8日 清理呼吸道无效：与昏迷、无力咳痰有关,护理措施,护理措施,P3 2.11 营养失调：低于机体需要量 与低蛋白血症有关,I 1.遵医嘱给予肠道外营养，如静脉滴注复方氨基酸 2.遵医嘱予肠内营养，鼻饲流质，根据病人个体状况，合理制定营养支持方案。 3.注意有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及电解质紊乱等并发症发生。,O 2.11-2.13日 患者白蛋白由29.9g/L上升至30.5g/L。,护理措施,P4 2.8 有皮肤完整性受损的危险 与被动体位、营养不良有关,I 1.使用气垫床，受压部位给予减压贴应用。 3.Q2h翻身，减少局部组织受压时间。 4.保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 5.加强营养。,O 2.8-2.15日 患者在院期间未发生压疮。,护理措施,P5 2.8 潜在并发症：猝死,I 1.严密监测生命体征变化，及时发现心率心律变化。2.监测电解质及酸碱平衡情况。3.备好备好抢救药品及物品，发现心率失常时立即通知医生，遵嘱用药抢救。,O 2.8-2.13日 患者虽有室颤发生，但经抢救后恢复自主心率，未发生猝死。,护理措施,P6 2.8 有皮肤灼伤的危险 与除颤仪使用有关,I 1.电极板应紧贴患者皮肤并稍微加压，不留空隙，边缘不能翘起。2.安装电极处皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布。3.消瘦且肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者，可用盐水纱布，并多用几层，可改善皮肤与电极的接触。4.除颤后应观察有无皮肤灼伤出现，如有应按实际情