临床输血病程记录规范

武汉大学中南医院输血科武汉大学医学检验系 2015年6月,付有荣,临床输血病程记录规范,三级医院综合评审实施细则（2011）,临床输血治疗病程记录规范,输血原因患者病情和实验室检查结果（输血前检查）输血的必要性和风险（输血前告知和知情同意）拟采取的输血治疗方案能否采用自体输血（自体输血方式）输注血液品种、血型、数量；（输血申请）输血过程及输血不良反应情况输血过程管理（核对管理、质量监控）出现输血不良反应，处治措施和方法输血效果评价患者临床症状和体征改善实验室复查结果,依据：临床输血技术规范附件六、附件七输血前检查：血型血红蛋白、HCT、血小板ALT U/L： HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc; Anti-HCV； Anti-HIV1/2；输血前检查便于输血指征综合评估便于制定恰当的输血治疗方案掌握患者传染病情况，保护患者正当权益、防范医疗纠纷，同时有利于医务人员防护,输血前检查,患者拒绝输血前检查，意味着他将放弃因输血传播疾病而追诉医疗机构的权利一定要有患者或监护人在输血知情同意书上签名确认“放弃”，随病历存档不进行输血前检查、又没有患者签字“放弃”的，由经治医师负责（输血科执行医嘱）,输血前检查,三级医院综合评审实施细则（2011）,输血知情同意书,决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字输血治疗同意书入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历医患双方都必须认识到输血是有风险的 输血传播疾病 输血不良反应不必要的输血有害无益，反而浪费了宝贵的血源,4.19.3.2 执行输血前相关检测，告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”【】1按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）的相关检测。2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”不能取得患者或者其近亲属意见的特殊情况需紧急输血，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施【】符合“”，并医务人员熟悉并严格执行该规定。 【】符合“”，并1输血前检测率100%。2输血治疗知情同意书签署率100。,三级医院综合评审实施细则（2011）,自体输血,献血法第十五条 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。医疗机构临床用血管理办法第二十二条医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。临床输血技术规范第十条 对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。,自体输血方法,自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自身输血有三种方法：贮血式自身输血Hb110g/L或HCT0.33，排除菌血症和严重心脑血管疾病急性等容血液稀释（ANH）Hb110g/L或HCT0.33，不受菌血症、肿瘤等影响回收式自身输血手术野出血量大，无严重溶血、无肿瘤、细菌、毒素污染,中级以上专业技术职务任职资格医师才能申请逐项填写临床输血申请单，上级医师核准签字于预定输血日期前送交输血科（血库）备血什么人才有资格提出用血申请？住院医、研究生、实习、进修？上级医师核准签名，大量用血报批逐项填写临床输血申请单，就必须提前完成输血传染病因子和输血指证的检查输血前检测和备血应该分开进行(两个时间点，两份样本)提前1天申请（急救除外）,输血申请,同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。三级综合医院评审要求输血申请审核率达100%,医疗机构临床用血管理办法规定,输血前评估和输血申请,采集血样核对和送检双人当面核对、清晰标识、采血者签名、采血时间交叉配血核对和检查双人核对；个人值班时，两次核对发血和取血核对当面核对和签字确认输血核对双人双核对，确保不张冠李戴 执行人签名，对输血过程负责,临床输血核对管理制度,三级医院综合评审实施细则（2011）,4.19.4.3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）【】1有采集血标本的流程。2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5有相关流程的培训与教育，并有记录。【】符合“”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改,三级医院综合评审实施细则（2011）,4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（） 【】 医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程（5）在血液输注过程中不得添加任何药物（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。(指完整的输血病程记录)【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,备血样本采集和送检核对管理,交叉配血和发现时核对管理,临床输血时的双人双核对,输血不良反应,输血不良反应调查处置流程,三级医院综合评审实施细则（2011）,立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路立即报告值班医师和输血科。迅速核对患者资料、交叉配血单和血袋标签。临床医护人员积极检查、治疗和抢救患者输血科接到输血不良反应报告后，立即核查供、受者血型和交叉配血试验，并将核查结果及时反馈给临床医护人员重新抽取患者血液样本，送输血科，核查输血后患者和供血者的ABO血型、Rh（D）血型和不规则抗体，复查输血后样本的交叉配血试验和直接抗人球蛋白试验若所有环节正确无误，患者临床表现怀疑为细菌污染性输血不良反应，临床医护人员积极检查、治疗和抢救的同时，抽取受血者血液和血袋中剩余血液同时做细菌学检验（涂片、细菌培养、内毒素测定），可适当给予抗感染药物治疗,控制输血严重危害(SHOT)的方案,控制输血严重危害(SHOT)的方案,若发现血型不符，患者出现急性溶血性输血反应，临床医护人员积极检查、治疗和抢救的同时，采取样本做以下检查：立即抽取受血者血液肝素抗凝，观察分离血浆颜色。检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定。直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量，根据病情决定是否采取透析治疗或血浆置换,控制输血严重危害的方案,输血治疗完成后，应该复查，以便评估输血效果，判断是否需要继续输血,输血效果评价制度,红细胞输血效果评价,血红蛋白恢复率=W(kg)V（输血后Hb值-输血前Hb值）/输入Hb总量，（V：每公斤体重的血容量，成人0.07L/kg体重，婴幼儿0.08L/kg体重；每单位红细胞Hb总量按24g计）血红蛋白恢复率20%则考虑无效,有时输注红细胞后，血红蛋白反而下降，必须先查明原因，对症治疗，不能盲目输血,红细胞输血效果评价,一般情况下，成人输注2U浓缩红细胞，推算血红蛋白浓度可以提高10g/L以上成人输注2U红细胞后，血红蛋白升高2.51011，10U浓缩血小板相当于1治疗量单采血小板。CCI10109/L输注效果良好；CCI7.5或24h CCI60%，24小时应40%；若输注后1hPPR30，24hPPR20，则考虑输注无效,血小板输血效果评价,血液输注无效管理措施,无明显临床原因时，血小板输注无效者，应检查血小板相关抗体，排除免疫因素导致的血小板消耗，并尽可能输注配型相合的血小板红细胞输注无效者，应复查患者的不规则抗体和直接抗人球蛋白试验，或其他溶血相关指标，看是否发生了迟发性输血性溶血反应，并在病程记录中祥细解释血液输注无效的原因若血液输注无效，在病程记录中未对原因进行分析及相关处理，没有修正输血治疗方案的，违反了相关输血管理制度,临床输血病程,输血申请前，先完成输血相关检查制定输血方案和输血申请的同时，必须考虑输血风险，能否采用替代治疗方法。签署知情同意书输血过程的核对管理和质量监控输血完毕后，输血文书的归档完善输血病程记录：输血目的（适应症）预期效果及拟采取的输血治疗方案（血型、种类、量）输血过程过程及不良反应情况输血疗效评估,临床输血病程记录书写规范,一、申请输血前，经治医师应提前完成患者的输血前相关检查，以便综合评估患者输血适应症；二、每次输血结束后48小时内完成输血病程记录，要求独立书写；三、输血病程记录内容包括：1、输血原因：患者的症状、体征及相关的辅助检查结果；2、预期达到的效果及拟采用的输血方案：能否自体输血；异体血输注的血液成分、数量、ABO血型及Rh（D）血型等；3、输血过程观察，有无输血不良反应及相应的处理措施；4、输血疗效评价（辅助检查结果的改善或临床症状、体征的改善等）。,临床输血病程记录书写规范,四、手术中输血可以不另写输血病程记录，但在手术记录、麻醉记录中必须详细记录出血量及输血的血型、种类、数量，输血过程有无异常状况发生等。并且手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的出血量、输血量要完整一致，输血量与实际发血量一致。五、输血后及时复查相关的辅助检查并做出输血效