留置针的并发症及处理

首都医科大学康复医学院 北京博爱医院,留置针的并发症及护理,留置针的优点和不足留置针的并发症分类皮下血肿液体外渗和渗出导管堵塞导管脱落静脉炎静脉血栓神经损伤糖尿病留置针的护理特点,静脉留置针是临床用于输液治疗的常用方法，其操作简便，适用于人体任何部位穿刺输液治疗1。与传统头皮针输液治疗比较，静脉留置针柔韧性增加，可以有效避免输液治疗时反复穿刺或穿刺不适对血管造成的损伤，且不易滑脱，病人可在小范围内进行肢体活动而不会发生穿刺针移位现象2。,静脉留置针应用中并发症发生率逐渐增加，并发症的发生不仅影响病人的治疗效果，还增加病人的治疗痛苦3 。 静脉留置针也在我科广泛使用，但总有病人出现静脉留置针相关的并发症，故我们学习相关文献的内容，希望了解留置针并发症的高危因素，相关并发症及预防护理措施。,静脉留置针的相关并发症,付喜秀认为相关并发症有：皮下血肿/液体渗漏/导管堵塞/静脉炎/静脉血栓4。赵林认为相关并发症有： 皮下血肿/液体渗漏/套管堵 塞/静脉炎/局部皮肤的损伤5。程黎认为相关并发症有: 液体外渗/导管堵塞/静脉炎/静脉血栓/导管脱落6。,2016美国输液治疗护理学会（INS）发布的输液治疗实践标准认为静脉留置针的相关并发症有：渗出和外渗/神经损伤/导管相关性感染（CR-BSI）/空气栓塞/导管损坏（栓塞、修复、更换）7 。,静脉炎,皮下血肿,液体外渗和渗出,导管堵塞,导管脱落,静脉血栓,神经损伤,皮下血肿,原因：由于护理人员在操作时技术不熟练,在同一部位反复穿刺或针管固定不牢等因素而导致留置针穿破血管壁形成皮下血肿4。护理对策：护理人员要有过硬的技术操作能力，熟练掌握静脉留置针的操作规程及技巧，穿刺时动作要轻稳、准确，合理选择穿刺部位及留置针，只有这样才能提高穿刺成功率，有效避免或减少皮下血肿的发生5。,液体外渗和渗出,原因：静脉留置针穿刺进针角度、病人配合程度及固定效果等因素均与液体渗透形相关联8。液体外漏使穿刺部位皮肤潮湿，为细菌滋生提供环境，长期持续液体渗透可增加皮肤感染可能性9。病人情绪焦躁不安易动、静脉留置针套管未进入血管管腔内、套管与管壁接触面积过多均可引发液体外渗，使外渗液体流经的皮肤表面受湿度、药物刺激等因素出现炎症反应10。,识别液体外渗和渗出有关的风险因素,与前臂相比，手部、肘窝和上臂置入部位风险更高；输入抗生素或皮质类固醇；现患感染；多次穿刺同一静脉；无法或难以缓解的疼痛、紧张或其他不适症状；精神状态或认知能力改变；与年龄相关的血管、皮肤和皮下组织变化；使血管产生变化或血液循环系统受损的疾病（如糖尿病、淋巴水肿、系统性红斑狼疮、雷诺综合征、周围神经病、周围血管病）；因肥胖、多次静脉穿刺和输液治疗史而难以建立外周静脉通路；留置时间超过24小时；选择穿刺的静脉过深。,液体外渗和渗出,护理对策：穿刺部位的选择远心端静脉发生渗漏的机会明显高于近心端，尤其是下肢静脉，血流缓慢，血小板容易在穿刺周围聚集形成血栓 。输液时间的确定：在同一静脉输液时间不能太长。药物性质的影响：当高渗溶液推注次数较多时，可致血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织发生炎性水肿3 。 合理安排输液，先输浓度高、刺激性强的药物。在输完之后用生理盐水冲管，并缩短留置时间，一般不超过3d。发现液体渗漏时，立即停止输液，更换部位和留置针重新穿刺。同时，嘱咐患者抬高患肢并制动，以减轻水肿。根据渗漏的范围、程度、药物种类，选择不同处理方法，临床常用冷敷、热敷、药物外敷、局部封闭及物理治疗等方法5 。,液体外渗和渗出,护理对策（ INS ）从导管连接处取下给药装置，即使吸回极少量的液体。拍摄该区域的照片，以识别组织损伤的变化。采用干热敷法增加局部血流，是药物扩散到组织中。对于非刺激性高渗溶液和药物，建议采用干冷敷法。,导管堵塞,原因：导管堵塞诱发因素复杂，静脉留置针输液过程中输液速度、封管效果及使用时间等多种因素均可引发导管阻塞11。输液治疗时给予刺激性较强药物，输液完成后导管若未进行彻底冲洗易发生导管堵塞；输入营养物质时，物质残渣易黏附在导管管壁内侧，致导管冲洗不彻底，随着营养物质残留增加可出现导管堵塞；导管封闭时使用封管液的类型、浓度、使用量及封管方法不正确均可引发导管堵塞；导管堵塞引发因素复杂，病人自身的凝血系统异常、咳嗽、静脉压升高及血液回流凝固等多种因素均可引发导管堵塞6 。,导管堵塞,护理对策：当发生液体流动不畅时应及时向输液管内注入封管液，注入封管液时应先回抽，若无凝血块出现再推入封管液，推注力量不宜过于用力，避免将堵塞导管的血凝块推入血循环形成静脉血栓12。静脉留置针输液治疗完毕后要及时进行导管冲洗，可使用生理盐水进行冲洗，将导管管壁内残留药物溶液或营养液冲入血管内，再用封管液封管13。若考虑为静脉痉挛，可热敷局部。处理无效时，拔出导管，选择其他部位穿刺。每次输液结束时要彻底冲洗管道，用生理盐水不少于5ml，将残余药液全部冲入血管内再封管。根据具体情况选择封管液，一般生理盐水封管，用量510ml，推注1 次 /68 h。稀释的肝素液封管，10100U 肝素/ml 生理盐水，用量25ml，可维持12h14。当封管液推至0.5ml时，边推边拔针尖，保正正压封管，以防止发生堵管或血栓性静脉炎。需拔管时，推注2ml 封管液边推边退。,导管脱落,原因：静脉留置针穿刺部位邻近关节部位，受肢体运动及外力作用等因素影响，导管容易出现固定不牢现象，病人活动度过大可导致导管脱落15。导管脱落还受季节性影响，如夏季皮肤分泌物增加，长期使用医用胶带固定，病人可出现皮肤发痒，若无意识用手抓挠发痒皮肤而碰触导管，可导致导管脱落。冬季人体皮肤偏于干燥，胶带不易黏附在皮肤表面，也可导致导管发生脱落6。,护理对策：静脉留置针导管固定要控制医用胶带松紧程度，尽量减少胶带松弛引发导管脱落; 固定过程中避免发生留置针套管弯曲或折叠，尽量选取远离关节部位作为穿刺点。医用胶带保持无张力状态，且静脉留置针延长管固定呈S形，以防导管受肢体运动或外力牵拉导致延长管移动16。为病人更换穿刺部位敷料时动作轻柔，且按照由外向内的方向依次揭开敷料。嘱病人活动时尽量不要触碰静脉留置针穿刺部位。,导管脱落,静脉炎,原因：蒋新丽认为引起静脉炎的相关因素为年龄大、反复穿刺、合并糖尿病、穿刺部位下肢17。静脉留置针使用时间过长，病人并发静脉炎几率显著增加18。药物输液速度及pH值对静脉炎的形成也有重要影响19 。,护理对策：药物输入浓度控制在自高浓度向低浓度输入，药物刺激性输入顺序由强刺激性向弱刺激性，且输入高浓度药物时适当减慢输液速度，连续输入2种或2种以上药物时换药间隔可采用输注生理盐水，以预防或降低静脉炎的形成20。选取适当的静脉留置针穿刺血管，血管管腔口径与留置针粗细相适应，血管选取以韧性好、血管粗直、血液循环良好且无静脉瓣为宜，尽量避免选取邻近关节部位作为穿刺点，以便更好地进行静脉留置针固定。进行穿刺及固定操作时动作要轻柔、熟练，避免技术不娴熟增加反复穿刺操作，减少套管针反复移动，增加血管管壁机械性损伤程度21。选取下肢进行静 脉 留 置 针 治 疗，病 人 静 脉 炎 发 生 率 明 显 增加22。,静脉炎,2016年INS发布的输液治疗实践标准中将静脉炎分为：化学静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉压炎拔管后静脉炎,静脉炎分类,静脉炎原因（INS）,化学静脉炎：可能与含葡萄糖10%或高渗溶液的输注有关；输注液中颗粒物过大；导管相对血管过大；未完全干燥的、待干的消毒剂进入静脉。机械性静脉炎：可能对血管而言导管过大、导管移动、植入式造成的损伤或导管材料过硬。细菌性静脉炎：紧急情况下植入血管通路装置无菌技术不到位。拔管后静脉炎：罕见，上述原因在导管拔出后48小时内。,化学性静脉炎：评估输液治疗其他药物治疗，降低输液率，确定拔出导管。机械性静脉炎：固定管导管，热敷，抬高肢体，选择最小的导管，避开弯曲部位，检测24到48小时，若症状和体征超过48小时，考虑拔出导管。细菌性静脉炎：拔出导管。输液后静脉炎：细菌性的，检测是否出现全身感染的症状；不是细菌性的，热敷，肢体抬高。,静脉炎原因（INS）,静脉血栓,病人血细胞计数中白细胞计数降低，可促使导管表面形成一层纤维蛋白膜，为细菌或微生物的滋生、迁移提供环境基础，致使穿刺部位皮肤容易发生感染，使血液纤维溶解系统及抗凝系统相关因子水平失衡，凝血因素活性提高，导致血栓形成23若穿刺完成后病人进行不当的肢体运动，会导致静脉留置针在血管内移动，增加血管机械性损伤严重程度，一旦静脉留置针穿刺血管内皮受到损伤，病人并发血栓形成的可能性明显增加24。,护理对策：对重症长期卧床治疗的病人，静脉留置针穿刺部位不宜选取下肢远端，且静脉留置针使用时间不宜过长，否则均可增加病人静脉血栓发生率25。一般静脉留置针穿刺部分选取上肢前臂管径较粗的静脉为最适穿刺部位，穿刺过程中尽量减轻反复穿刺对血管管壁造成的机械性创伤，并且避免在相同部位反复进行静脉留置针穿刺操作。特殊情况下选取下肢远端行静脉留置针时，可调整下肢到适当角度，以减小药物刺激性对下肢血管的不良影响。 此外，行静脉留置针输液治疗过程中密切关注穿刺部位皮肤是否出现红肿热痛，皮肤温度、色泽是否正常，一旦发现病人有发生静脉血栓的倾向，应立即终止静脉留置针输液治疗26 。,静脉血栓,神经损伤（INS）,患者的药物清单中有全身性抗凝剂，使用适当的方法控制出血，以降低血肿的风险，因为血肿产生的压迫会导致神经损伤。患者主诉感觉异常，或患者行为或要求指示严重疼痛，停止置入并拔出套管针。反复置入针头会提高神经损伤风险。套管针留置期间患者异常疼痛，拔出导管。,糖尿病的特点,糖尿病相关并发症神经功能病变、大血管、微血管的病变增加了静脉留置针相关并发症的发生概率。糖尿病病人营养失调、血糖波动对水电解质造成影响。存在糖尿病特异性皮肤病，易形成皮肤损伤及伤口不易愈合的结果。糖尿病需输液治疗的患者老年人比重大。,糖尿病留置针的护理特点：,积极治疗原发病,严格控制血糖: 空腹血糖达到6. 4 mmol/ L以下,餐后血糖达到10. 0 mmol/ L;对于已有微血管并发症特别是糖尿病性肾病和视网膜病变的，血糖控制标准可放宽,空腹血糖 7. 8 mmol/ L,餐后血糖11. 1 13. 3 mmol/L27要注意经常检测血糖,减少并发症的发生。,糖尿病留置针的护理特点：,预防感染：穿刺前，老年人需绷紧皮肤消毒，消毒面积要超过敷贴覆盖面积，防止皮肤表面细菌逆行侵入血液28。穿刺成功后采用聚维酮碘再消毒可有效降低感染率29每 2 天更换1次用于固定静脉留置针的透明薄膜。发现穿刺部位出现红肿、痒、痛时,应立即拔管，用碘伏以穿刺点为中心由内向外呈螺旋型涂擦面积为7cm8 cm,待干后用75%的酒精以同样的方法脱碘2次。用百多邦涂抹周围皮肤 30。输液完毕 , 用无菌纱布覆盖肝素帽及穿刺部位 。,1 叶晶. 复合外伤患儿静脉留置针引起静脉炎的预防及护理J. 医学美学 美容(中旬刊) , 2015, 24(6): 468.2 Ray-Barruel G, Polit DF, Jenny E, et al. 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