手足口病重症患儿新.ppt

手足口病重症患儿早期识别及处置 广水第二人民医院感染科宋自成 手足口病诊疗依据 卫生部手足口病诊疗指南 2010年版 湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见 2011年版 肠道病毒71型 EV71 感染重症病例临床救治专家共识 2011年版 肠道病毒71型 EV71 感染处置流程图 2011年版 手足口病诊疗依据 湖北省医疗机构手足口病实验室检测方案 2011年版 湖北省手足口病防控工作实施方案 2012年版 湖北省手足口病社区排查方案 湖北省3岁及以下发热或皮疹病例管理方案 试行 2008 2012指南比较 2008 肠道病毒 EV71 感染诊疗指南 2008年版 我院于4月29日首例报告 将临床表现分为普通病例和重症病例 危重病例归纳为8条 一 年龄小于3岁 二 持续高热不退 三 末梢循环不良 四 呼吸 心率明显增快 五 精神差 呕吐 抽搐 肢体抖动或无力 六 外周血白细胞计数明显增高 七 高血糖 八 高血压或低血压 2008 2012指南比较 2010年 手足口病诊疗指南 2010年版 病原学为肠道病毒 coxA16 EV71 临床也分为普通和重症病例 但在重症病例中分为重型和危重型 1 重型 出现神经系统受累表现 如 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 2 危重型 出现下列情况之一者 频繁抽搐 昏迷 脑疝 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 2008 2012指南比较 2008 2012指南比较 2011 肠道病毒71型 EV71 感染重症病例临床救治专家共识 2011年版 指出重症病例多由肠道病毒71型 EV71 感染引起 病情凶险 病死率高 将临床表现分为五期 指出了重病例时期识别的6个要点1持续高热2神经系统表现3呼吸异常4循环功能障碍5外周WBC 6血糖升高 8 3mmol L 手足口病的概念及概况 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病 引发手足口病的肠道病毒有20多种 型 柯萨奇病毒A组的16 4 5 9 10型 B组的2 5型 以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体 其中以柯萨奇病毒A16型 CoxA16 和肠道病毒71型 EV71 最为常见 重症病例多由肠道病毒71型 EV71 感染引起 病情凶险 病死率高 手足口病病毒 传染源和传染途径 传染源为病人和隐性感染者传染途径主要是通过密切接触感染者的粪便 口腔分泌物 皮肤疱疹液中的病毒 经粪 口途径或呼吸道 主要是口腔粘膜和鼻腔粘膜 传播 接触传播 空气中飞沫被污染水经口传播 门诊交叉感染和口腔器械消毒不严造成的传播 潜伏期 多为2 10天 平均3 5天 普通病例表现 急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 相当于手足口出疹期 手足口病临床表现 临床分期 第1期 手足口出疹期 主要表现为发热 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小疱疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 个别病例可无皮疹 早期皮疹不明显 此期病例属于手足口病普通病例 绝大多数病例在此期痊愈 第2期 神经系统受累期 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害 多发生在病程1 5天内 表现为精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 烦躁 肢体抖动 急性肢体无力 颈项强直等脑膜炎 脑炎 脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现 MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型 大多数病例可痊愈 第3期 心肺功能衰竭前期 多发生在病程5天内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关 亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗 是降低病死率的关键 第4期 心肺功能衰竭期 病情继续发展 会出现心肺功能衰竭 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿 循环功能衰竭有关 多发生在病程5天内 年龄以0 3岁为主 临床表现为心动过速 个别患儿心动过缓 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型 病死率较高 第5期 恢复期 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状 二 重症病例早期识别 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期 第3期 下列指标提示可能发展为重症病例危重型 一 持续高热 体温 腋温 大于39 常规退热效果不佳 二 神经系统表现 现精神出萎靡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等 极个别病例出现食欲亢进 二 重症病例早期识别 三 呼吸异常 呼吸增快 减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕神经源性肺水肿 四 循环功能障碍 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 血压升高 毛细血管再充盈时间延长 2秒 五 外周血WBC计数升高 外周血WBC超过15 109 L 除外其他感染因素 二 重症病例早期识别 六 血糖升高 出现应激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 三 早期识别的关键点 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态 有无肢体抖动 易惊 皮肤温度以及呼吸 心率 血压等 并及时记录 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期 第3期 出现第4期存活困难 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内 偶尔在2天或以上 从第3期发展到第4期有时仅为数小时 因此 应当根据临床各期不同病理生理过程 采取相应救治措施 四 治疗要点 第1期 以对症治疗为主 密切观察病情变化 向家长交代病情 做好住院的准备 第2期 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压 适当控制液体入量 对持续高热 有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白 密切观察体温 呼吸 心率 血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素 尤其是3岁以内 病程5天以内的病例 四 治疗要点 第4期 在第3期治疗基础上 及早应用呼吸机 进行正压通气或高频通气 肺水肿和肺出血病例 应适当增加呼气末正压 PEEP 不宜频繁吸痰 低血压休克患者可应用多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素和去甲肾上腺素等 严重心肺功能衰竭病例 可考虑体外膜氧合治疗 四 治疗要点 第5期 给予支持疗法 促进各脏器功能恢复 肢体功能障碍者给予康复治疗 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命 五 处理措施 一 一般治疗 注意隔离 避免交叉感染 清淡饮食 做好口腔和皮肤护理 药物及物理降温退热 保持患儿安静 惊厥病例使用地西泮 咪达唑仑 苯巴比妥等抗惊厥 吸氧 保持气道通畅 注意营养支持 维持水 电解质平衡 五 处理措施 2 传染病报卡并做病原学监测取样 咽拭子 手足口病病原学核酸检测具备核酸检测资质的医院 可以开展疑似病例的核酸检测 包括肠道病毒 EV71 CA16病毒的检测 具体操作方法按照检测试剂盒使用说明书 实验室操作SOP进行 一般医院均应开展血清抗EV71IgM抗体金快速法检测 方法包括ELISA法和金标快速法 新增 3 有选择的送检以下实验室检测项目 血常规 肝肾功能 心肌酶谱 CRP 血糖 血电解质 肌钙蛋白 凝血像 尿分析 大便常规 血气分析 血常规 血电解质前三天每天检查一次 血生化 肝肾功能 心肌酶谱 头三天隔天一次 监测血糖Q12h 根据血糖变化调整监测时间 五 处理措施 4 胸部X线检查 一旦出现明显呼吸系统症状 应连续三日胸片检查 5 脑脊液检查 腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注 6 神经系统受累病例做脊髓MRI和头颅CT 脑电图 7 心电图检查 8 心电监测 密切监测呼吸 心率 血压 血氧饱和度 五 处理措施 9 吸氧 鼻导管 10 开辟两条静脉通道 11 降温处理 物理降温 持续高热应用冰帽 冰枕 冰床降温 药物退热应用布洛芬等 禁用安乃静 阿司匹林类 12 危重型病例应头肩抬高15 30度 保持中立位 留置导尿管 胃管 五 处理措施 13 凡危重型病例 及重型病例有向危重型发展征象 临床有神经系统症状 并出现呼吸或循环系统受累 应立即气管插管 危重型病例出现呼吸困难 节律异常 呼吸暂停 呼吸次数明显减少 双吸气 叹息样吸气 以及以下情况 不必等待血气监测结果即应气管插管机械通气 1 安静时与体温无关的呼吸频率增快 婴儿大于60次 分 幼儿大于50次 分 2 短时间内肺部出现湿性啰音或胸片肺部渗出性改变 3 频繁抽搐 深度昏迷 4 面色苍白 苍灰 紫绀 血压下降 五 处理措施 14 危重型病例应用大剂量短疗程糖皮质激素 如 甲基强的松龙 20mg kg d 连用2 3天 注意静脉输注时间不少于2小时 单次最大剂量不大于1g 15 危重型病例或3岁以下有向危重型发展征象的重型病例 应用免疫球蛋白总量2g kg 一次给予 五 处理措施 16 危重型病例 应根据血压及循环情况 有选择地应用米力农 多巴胺 多巴酚丁胺等血管活性药 17 在维持血压稳定情况下 控制输液量60 80ml kg d 全程微泵输注 降低颅内压 应用20 甘露醇0 5 1g kg q4 8h 20 30分钟静脉输注 根据病情变化调整甘露醇剂量及延长用药时间 必要时加用呋塞米1mg kg 次 五 处理措施 18 频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静 止痉苯 苯巴比妥钠 安定 19 监测血糖变化 连续2天血糖增高可应用胰岛素治疗 血糖高于16mmol l采用胰岛素0 1u kg h 血糖高于12mmol l胰岛素剂量0 05u kg h 加生理盐水静脉泵入 20 抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克0 7mg kg d 五 处理措施 21 抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑10 15mg kg或雾化吸入 22 继发感染给予抗生素治疗 典型病例介绍 患儿徐俊哲 男 3岁月个月 于2010年5月以发热二天 手 足 口腔疱疹入院 入院T38 8度 神清 精神尚可 心肺末闻及异常 入院后给予退热 抗炎抗病毒治疗 入院第