常见的口服降糖药物.ppt

糖尿病的药物治疗 宝安慢性病防治院糖尿病科廖美艳 什么是糖尿病 糖尿病是一组由于胰岛素分泌和 或 作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病群 糖尿病可引起多系统损害 致残率及致死率都较高 与非糖尿病人群相比 糖尿病人群全因死亡增加1 5 2 7倍 心血管病的死亡增加1 5 4 5倍 失明高10倍 下肢坏疽及截肢高20倍 糖尿病是常见病 多发病 其患病率在世界范围内呈逐年增长的流行趋势 目前该病已成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病 现如今 在我国几乎每10个成人中就有1例糖尿病患者 2010年版中国2型糖尿病防治指南 4 2010年中国2型糖尿病防治指南 或 或 生活方式干预 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂 二线药物治疗 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP 抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素或预混胰岛素 GLP 1受体激动剂 糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP 抑制剂 四线药物治疗 基础胰岛素 餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素 中国2型糖尿病的控制目标 5 2010年中国2型糖尿病防治指南 糖尿病 糖尿病综合治疗的五驾马车 治疗 治疗目标 纠正代谢紊乱 消除症状 预防急性并发症的发生 预防 延缓慢性并发症的发生 发展 提高生活质量并延长寿命 治疗措施 当强化生活方式干预不能使血糖控制达标时应尽早采用药物治疗 药物治疗 口服降糖药物 胰岛素 常见的口服降糖药物 一 促胰岛素分泌剂 磺脲类 SUs 格列奈类 二 双胍类 三 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 四 噻唑烷二酮类 TZDs 五 胰升糖素样多肽1类似物和DPPIV抑制剂 一 促泌剂 磺脲类 SUs 作用机理 主要与胰岛 细胞膜上的磺脲类受体相结合 引起ATP敏感的钾离子通道关闭 促使细胞膜去极化 进而激活电压依赖性的钙离子通道 使细胞内钙增加 促进胰岛素的分泌 上述过程不依赖于血糖浓度 SUs降糖的前提是 30 以上 有功能的胰岛 细胞 可使HbA1c降低1 2 是2型糖尿病主要降糖药 磺脲类的主要特点及应用 第二代 磺脲类 禁忌症或不适用症 1型糖尿病 儿童糖尿病 有严重并发症或晚期胰岛 细胞功能很差的2型糖尿病 孕妇及哺乳期妇女 大手术围手术期 全胰腺切除术后 对SUs过敏或有严重不良反应 磺脲类 不良反应 低血糖反应 体重增加 皮肤过敏反应 胃肠道反应 对心血管系统的不利影响 一 促泌剂 格列奈类 作用机理 该类药物亦作用于KATP 但结合位点与SUs不同 是一类快速作用的促泌剂 作用特点 改善早相的胰岛素分泌 降糖作用快而短 主要用于控制餐后高血糖 其可降低HbA1c1 0 1 5 格列奈类 适应症 2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的患者 禁忌症 与SUs相同 格列奈类 常用制剂 均于餐前或餐时服用 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 常用剂量 每次0 5 4mg 那格列奈 唐力 常用剂量 每次60 120mg 二 双胍类 目前应用最广泛的是二甲双胍主要作用机制 二甲双胍 临床试验提示 二甲双胍可使HbA1c下降1 2 研究尚发现 二甲双胍具有减轻体重 改善血脂谱 降低血小板聚集性 增加纤溶活性等优点 显著降低2型糖尿病患者大血管并发症风险 单药应用极少引起低血糖 二甲双胍 适应症 首选用于经生活方式干预后血糖不达标的2型糖尿病 尤其是肥胖患者 目前国内外权威指南均推荐二甲双胍作为新诊断2型糖尿病患者的首选起始用药 并可贯穿于全程治疗 对于1型或2型糖尿病 该药与胰岛素联用可减少胰岛素用量和血糖波动 与其他类口服降糖药联用可增强降糖疗效 用法用量 常用的剂量范围为500 2000mg d 分2 3次餐时或餐后口服 最佳剂量 2000mg d成人推荐的最大剂量2550mg d 二甲双胍 不良反应 消化道反应 如腹泻 恶心 呕吐 消化不良等不适 但只要遵循 起始低量 逐渐增量 的原则 这类反应还是可以有效减轻或避免的 皮肤过敏反应 乳酸性酸中毒 二甲双胍 禁忌症或不适应症 心肝肾功能减退以及高热状态 慢性胃肠病 慢性营养营养不良 2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱 严重感染 外伤 大手术 孕妇及哺乳期妇女 对药物过敏或有严重不良反应者 酗酒者 接受血管内注射碘化造影剂者应暂停该药 三 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理 通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 适应症 适用于以碳水化合物为主食并以餐后血糖升高为主的患者 可单用或联合其他降糖药物 可用于糖耐量减低阶段预防糖尿病的发生 研究显示 该类药物可使HbA1c下降0 5 0 8 葡萄糖苷酶抑制剂 常用制剂 均应在餐时第一口饭后服用 阿卡波糖 拜糖苹 卡博平 主要抑制 淀粉酶 每次50 100mg 3次 天 伏格列波糖 主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶 每次0 2mg 3次 天 葡萄糖苷酶抑制剂 不良反应 最常见的为胃肠道反应 如腹胀 排气增多或腹泻 因此不应用于胃肠功能紊乱功能者 单药不引起低血糖 但与SUs或胰岛素联用时可出现低血糖 四 噻唑烷二酮类 TZDs 作用机理 通过激活PPAR 进而增加靶细胞对胰岛素敏感性而降低血糖 适应症 适用于肥胖 胰岛素抵抗明显的2型糖尿病患者 可单药或联合其他降糖药 研究显示 该类药物使HbA1c降低1 1 5 噻唑烷二酮类 常见制剂 罗格列酮 用量为4 8mg d 每日1次 吡格列酮 用量为15 30mg d 每日1次 噻唑烷二酮类 不良反应及禁忌症 体重增加 水肿 研究还显示 该类药物与骨折与心衰风险增加 因此 对于有心衰 纽约心功能分级II级以上 有活动性肝病或转氨酶增高超过正常值上限2 5倍以上 严重骨质疏松或骨折病史的患者禁用本类药物 噻唑烷二酮类 有关安全性的新进展 罗格列酮可能增加心血管事件的风险 包括美国 中国在内的许多国家均对该药使用作出严格限制 五 胰升糖素样多肽1 GLP 1 及其相关制剂 胰升糖素样多肽1由肠道L细胞分泌 其降糖机制如下 刺激胰岛 细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌 抑制胰升糖素分泌 减少肝糖输出 延缓胃排空 抑制食欲及摄食 改善外周组织对胰岛素敏感性 此外 GLP 1还可促进胰岛 细胞增殖 减少凋亡 增加胰岛 细胞数量 二肽基肽酶 DPP IV 抑制剂 GLP 1在体内迅速被二肽基肽酶 DPP IV 降解而失去生物活性 其半衰期不足2分钟 基于此 DPP IV抑制剂应运而生 它通过抑制DPP IV而减少GLP 1的失活 从而增加GLP 1水平而降糖 DPP IV抑制剂 目前国内上市的DPP IV抑制剂为西格列汀 临床试验显示 该类药物可使HbA1c降低0 5 1 0 该药单用不引起低血糖 不增加体重 亦可联用其他口服降糖药 用法用量 常用剂量 100mg 1次 天 早餐前服用 轻中度肾功能不全可不需调整剂量 GLP 1类似物 作用机制 通过有效激活GLP 1受体 增强GLP 1效效应而发挥降糖作用 国内上市的制剂为艾塞那肽 需皮下注射 qd或bid 研究显示 该药可使HbA1c下降0 5 1 0 本类药物可显著降低体重 GLP 1类似物 适用于经传统口服降糖药物治疗血糖控制不满意的超重或肥胖的2型糖尿病 该药单用不引起低血糖 但胃肠道反应较常见 如恶心 呕吐 主要见于初始治疗时 随着治疗时间的延长可减轻 胰岛素治疗 一 适应症1型糖尿病急性并发症严重慢性并发症合并重症疾病围手术期妊娠和分娩2型经饮食和口服药物控制不佳胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病新诊断糖尿病 空腹血糖大于13 9mmol L 糖化血红蛋白大于11 或有口服药物禁忌证 二 各种胰岛素制剂的特点 胰岛素种类 动物胰岛素 短效胰岛素 鱼精蛋白锌胰岛素 预混胰岛素 人胰岛素 短效胰岛素 中效胰岛素 NPH 和预混胰岛素 如诺和灵30R 诺和灵50R优泌林 70 30 和甘舒林30R等 人胰岛素类似物 速效胰岛素如诺和锐和优泌乐 预混人胰岛素类似物如诺和锐30 优泌乐25 优泌乐50和超长效胰岛素类似物如甘精胰岛素和地特胰岛素 基础胰岛素治疗方案 长效胰岛素 或类似物 睡前任意时间小剂量胰岛素 通常10单位 每2 3天增加1 3单位 预混胰岛素治疗方案 用诺和锐30 优泌乐 25 按早晚各1 2皮下注射 诺和灵30R和甘舒林30R按早晚2 3和1 3皮下注射 什么时候改用诺和锐50和诺和灵50R 三短一长 的胰岛素治疗方案 餐时胰岛素治疗方案 用速效胰岛素类似物 不同时用基础或长效胰岛素治疗 强化胰岛素治疗方案有餐前加基础胰岛素多次皮下注射和胰岛素泵持续皮下输注两种方案 临床研究表明 部分新诊断的2型糖尿病患者经短期胰岛素治疗 可诱导出长期的 血糖控制良好 而无须服用任何降糖药的所谓 蜜月期 提示胰岛B细