高血压的评估和治疗进展.ppt

高血压的评估和治疗进展 我国35 74岁人群死因的构成 1985年工业国家中根据WHO资料的死亡原因 我国高血压患病率逐年增加 1 1亿 9500万 与此同时 我国糖尿病患病率增加了2 6倍 体重超重率 血清胆固醇水平和吸烟等心血管危险因素也都在上升 中国的脑卒中现状 第一 二大死因每年新发脑卒中患者1500000人每年死于脑卒中患者1000000人脑卒中存活患者6000000人成人致残主要原因75 不同程度丧失劳动能力40 重度残废出院后需长期护理每年经济损失100亿元人民币 据世界卫生组织预测 20年后 心血管病将在发展中国家流行 2020年我国非传染病死亡将占总死因的79 1990年为58 其中主要是脑卒中和冠心病 50岁以上成人 与舒张压 DBP 相比 收缩压 SBP 是更重要的心血管疾病 CVD 危险因素血压从115 75mmHg起 每增加20 10mmHg CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的成人 未来发生高血压的危险为92 脑卒中发病率男性 42 女性 13 冠心病患病率男性 26 女性 19 据预测 今后10年我国中年人群中 我国高血压的三高三低和三不 三高 患病率 致残率 死亡率三低 知晓率 治疗率 控制率三不 无症状不服药害怕副作用不敢服药害怕过度降压不规律服药 1991年我国高血压病抽样调查 知晓率 26 6 城市36 6 农村13 7 服药率 12 2 城市17 4 农村5 4 控制率 2 9 城市4 2 农村1 2 1995年我国调查资料 知晓率 35 6 治疗率 17 1 控制率 4 1 血压目标值140 90mmHg 美国70 90年代高血压三率 1976 19801988 19911992 1994知晓率51 73 68 治疗率31 55 54 控制率10 29 27 高血压发病的危险因素 每人每日摄盐量增加2克 则SBP增加2mmHg DBP增加1 2mmHg 膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素 而低钾 低钙和低动物蛋白则加重钠对血压的不良影响 膳食高盐 低钾 低钙和低动物蛋白 中国高血压病的三率 美国70 90年代高血压三率 我国高血压控制率依然很低 高血压发病的危险因素 中国人平均体重指数男性21 24 5 女性21 25 体重指数每增加1 5年内确诊高血压的危险增加9 SBP 160mmHg DBP 95mmHg 我国10组人群前瞻性研究 体重指数每增加3 4年内发生高血压的危险女性增加57 男性增加50 SBP 140mmHgDBP 90mmHg 中美心血管病流行病学合作研究 超重和肥胖 高血压发病的危险因素 以每周至少饮酒一次为饮酒 我国中年男性饮酒率为30 66 女性为2 7 男性持续饮酒与不饮酒者比较 4年内发生高血压的危险增加40 饮酒 高血压 脑卒中 外周动脉狭窄 冠心病 心衰 猝死 肾病 心血管疾病事件链 危险因素糖尿病高血压 动脉粥样硬化与左室肥厚 心肌梗死 重塑 心室扩张 充血性心力衰竭 终末期心脏病与死亡 死亡 肾脏疾病事件链 危险因素糖尿病高血压 内皮功能障碍 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 肾病性蛋白尿 终末期肾病 死亡 高血压与冠心病 高血压是冠心病的独立危险因素血压水平与冠心病的发病率呈连续的 逐步升高的强相关 高血压与心衰 Framingham心脏研究显示 持续性高血压是心衰的主要原因 常先有舒张功能不全 进一步发展为收缩功能不全 即充血性心力衰竭 常规治疗 ACEI 利尿剂 地高辛 高血压与肾脏疾病 肾脏是高血压损害的主要靶器官之一 又是血压调节的重要脏器 控制血压对防止肾脏病变持续进展具有重要意义 首选降压药物是ACEI 钙拮抗剂 降压的目标 125 75mmHg 高血压与脑血管病 中国是脑卒中的高发国家高血压是脑卒中最重要的危险因素我国10组人群前瞻性研究 基线收缩压每升高10mmHg 脑卒中危险增高49 缺血性脑卒中增高47 出血性脑卒中增高54 舒张压每增加5mmHg 脑卒中危险增高46 血压的测量 诊所偶测血压由医护人员在标准条件下按统一规范进行的血压测量 是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 偶测血压受时间 环境和心理状态的影响较大 常需多次测量才能客观地反映受测者的血压水平 诊所血压测量规范 至少安静休息5分钟取坐位 测右上臂 肘部与心脏同一水平 首诊时测双臂血压 必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气 以恒定速率缓慢放气 2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯式音第 时相 舒张压读数取柯氏音第 时相 消失音 血压单位用毫米汞柱 mmHg 一般取2次血压读数的平均值记录 血压的测量 自我测量血压受测者在家中或其他环境里自己测量血压 自测血压可避免白大衣效应 在评价降压效果 指导治疗和增强病人对治疗的主动参与性方面具有独特优点 血压的测量 白大衣性高血压 又称单纯性诊所高血压 受测者在诊所测得的血压值常常比在家庭自测血压值高5 10mmHg 有人称这种现象为白大衣效应 因白大衣效应引起的高血压称白大衣性高血压 白大衣效应影响对血压水平及降压效果的评价 其临床意义与是否合并其他心血管病危险因素有关 血压的测量 动态血压监测 ABPM 应用小型携带式血压记录仪 在受测者正常生活活动中自动定时测量血压 能比较客观地反映受测者的实际血压水平 血压变异性和血压的昼夜节律 与靶器官损害及预后的相关性比诊所血压更确切 不同测量方法诊断高血压的标准 mmHg 高血压与正常血压 血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关 高血压的定义是人为的 很多与血压有关的疾病发生在通常认为是 正常血压 的患者身上 关于降低血压水平的效果的证据 大多数来自对高血压患者的研究 能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体 还不那么确定 有很强的理论基础来预期 降低血压能够使没有高血压的高危患者得到好处 目前正在进行一些研究来探讨这一可能性 血压水平的定义和分类 心血管疾病的危险因素 收缩压和舒张压的水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟总胆固醇 5 72mmol L 200mg dl 糖尿病早发心血管疾病家族史 发病年龄男性 55岁 女性 65岁 用于危险性分层的危险因素 心血管疾病的危险因素 HDL降低糖尿病伴微量蛋白血尿葡萄糖耐量异常肥胖久坐不动的生活方式纤维蛋白原升高 影响预后的其他危险因素 不可以控制的危险因素 年龄性别种族遗传 可以控制的危险因素 血压吸烟血脂异常糖尿病或糖耐量异常肥胖纤维蛋白原增高缺乏体力活动 高血压的靶器官损害 TOD 左心室肥厚 心电图 超声心动图及X线 蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度升高106 177mmol L 1 2 2 0mg dl 超声或X线证实有动脉粥样斑块 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉普遍或灶性狭窄 TOD相当于WHO的2期高血压 相关的临床情况 缺血性中风脑出血短暂性脑缺血发作 TIA 心肌梗死心绞痛冠状动脉血管重建术充血性心力衰竭 脑血管疾病 心脏疾病 相关临床情况 糖尿病肾病肾功能衰竭Cr177mmol L 2 0ng dl 夹层动脉瘤症状性动脉疾病出血或渗出视乳头水肿 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 ACC相当于以前WHO的3期高血压 高血压患者病情的严重程度及其预后 不但与其血压水平有关 还与患者有无其它心血管病危险因素 靶器官损害程度和相关的临床情况有关 不同年龄 性别脑卒中的发病率 20 32 84 9 29 86 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 45 54 55 64 65 74 男性 女性 每10 000名患者年平均发病率 年龄 WolfP Etc DiagnosisandManagementofStrokeandTIAs MenloPark CA Addison Wesley 1982 26 57 Framingham研究 随访20年 年龄 高血压引起缺血性脑卒中的危险性 Ref CastelliK Apopulationofrisk prevalenceofhighcholesterolinhypertensivepatientsintheFraminghamStudy AmJMed 1986 80 Suppl2A 23 32 0 10 20 30 40 50 男性 女性 6 17 48 5 14 38 平均每10 000人年发病率 临界血压 高血压 160 95 正常血压 140 90 高血压与脑卒中危险性 无论收缩压和舒张压 与脑卒中的危险性有连续正相关 收缩压下降10 12mmHg 舒张压降低5mmHg可使脑卒中的危险性减低35 40 随着年龄的增长 脑卒中发生率急剧升高 血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系 但似乎与脑出血的关系更陡直一些 高血压与冠心病危险性 血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系 这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二 未发现有一低限水平 低于这一水平时 冠心病事件的危险性不再继续下降 脑卒中死亡与收缩压和舒张压的关系 1086420 12345678910 收缩压舒张压 最低10 相对危险性 最高10 112112 118 121125 129 132 137142 151 7171 76 798184 86 89 92 98 SBP DBP 多重危险因素干预试验 MRFIT 中基线收缩压和舒张压与男性卒中死亡相对危险性 Decile 冠心病死亡与收缩压和舒张压的关系 4 3 2 1 12345678910 112112 118 121 125 129 132 137 142 151 7171 76 79 81 84 86 89 92 98 SBPDBP Decile 相对危险性 收缩压 舒张压 最低10 最高10 多重危险因素干预试验 MRFIT 中基线收缩压和舒张压与男性卒中死亡相对危险性 ArchInternMed1993 153 598 血压与心血管危险的长期随访 7 3 8 1 8 1 8 1 6 4 11 6 10 7 11 9 收缩压 舒张压 脉压 12 140140 159160 9090 104105 4545 5960 每千病人年发病率 血压 mmHg AldemanMH JHypertens1998 16 761 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关 与没有高血压病史者相比 有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍 舒张压每降低5mmHg 终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一 ESRD危险性随血压升高而增加 KlagMJ WheltonPK RandaliBLetal NewEngJMed 1996 334 14 18 血压分级年龄校正后的校正后的RR每10万人年发生率 95 CI 理想5 31 0正常6 61 2正常高值11 11 9高血压1级 轻度 21 03 12级 中度 43 66 03级 重度 96 111 24级 极重度 187 122 1 总死亡率和基线胆固醇 随访40年 死亡率 胆固醇水平 mg dl 的四分位数 P 0 01 心血管疾病相关风险 糖尿病对比非糖尿病 Framingham 男女任何心血管事件2 312 47脑卒中1 511 82间歇性跛行5 272 60充血性心力衰竭2 554 92心肌梗死2 164 37冠心病死亡2 383 60心绞痛1 231 59 Framingham心脏研究30年随访结果 糖尿病患者 35 64岁 的心血管病事件 10 除 为P 0 05外 其余均为P 0 001WilsonPWF KannelWB In Hyperglycemia DiabetesandVascularDisease RudermanNetal eds Oxford 1992 Framingham研究 冠心病 CHD 和多种危险因素 发病率的比较 12年资料 血清胆固醇 6 47mmol L高血压吸烟 7年冠心病事件的发病危险 危险因素 7年脑卒中事件的发病危险 RR 无1个2个3个以上危险因素 心血管危险因素水平分层 例 A男血压170 105mmHgB男血压145 90mmHg两者其他危险因素相同 心血管事件危险性 是 的约2 3倍 心血管危险因素的水平分级 例2 A男65岁145 90mmHg糖尿病TIAB男40岁145 90mmHg无糖尿病及其他心血管病心血管事件危险性 是 的20倍 多重危险因素与心血管危险 收缩压 105 195105 195105 195105 195105 195胆固醇 185335335335335葡萄糖耐量 00 吸烟 000 ECG LVH 0000 46 210 459 708 326 每千人8年发病可能性 心血管危险水平分层 血压 mmHg 1级2级3级SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 其它危险因素和病史 危险分层 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益 10年内CVD事件 每治疗1000病人年预防CVD事件数 10 5mmHg 20 10mmHg低危30 10 17 抗高血压治疗的益处 控制血压和脑卒中发生率 Ref MacMahonS Theeffectsofantihypertensivedrugtreatmentontheincidenceofstrokeandofcoronaryheartdisease ClinExpHypertens A 1989 All 807 823 SHEPCooperativeResearchGroup Preventionofstrokebyantihypertensivedrugtreatmentinolderpersonswithisolatedsystolichypertension finalresultsoftheSystolicHypertensionintheElderlyProgram SHEP JAMA 1991 265 3255 3264 舒张压降低6mmHg脑卒中发生率降低40 单纯收缩性高血压患者脑卒中发生率降低36 抗高血压药物治疗降低老年人血压脑卒中发生率降低47 治疗单纯收缩期高血压的收益 SHEP JAMA 1991 265 3255 Syst Eur Lancet1997 350 757 Syst Chian JHyperten 1998 16 1823 试验血压降低RRRARR 1千病人 5年 mmHg 中风所有CVD中风所有CVDSHEP11 1 3 436 32 3055Syst Eur10 1 4 542 31 2953Syst China9 1 3 238 37 3959 Sys Eur试验抗高血压治疗后的脑卒中发生率 Ref StaessenJA FagardR ThijsL etal Sys EurTrialInvestigators Randomiseddouble blindcomparisonofplaceboandactivetreatmentforolderpatientswithisolatedsystolichypertension Lancet 1997 350 757 764 0 2 4 6 8 10 12 14 16 非致死性 9 13 7 5 7 10 1 每千病人年中风发生率 42 P 0 003 药物治疗 安慰剂 对于单纯收缩性高血压 44 P 0 007 总发生率 HOT结果 1 当舒张血压降至83mmHg时 主要心血管事件降低30 2 在1501名伴有糖尿病的亚组中 严格控制血压 目标血压 80mmHg 与非严格控制血压 目标血压 90mmHg 相比 主要心血管事显著降低 P 0 005 硝苯地平控释片治疗高血压使心脑血管事件发生率降低50 34 17 0 10 20 30 50 预期心脑血管事件 Nifedipine组的心脑血管事件 心脑血管事件次数 1000病例年 UKPDS研究结果 强化控制血糖对糖尿病高血压远期预后的影响 UKPDSGroup BrMed J 1998 30 25 20 15 10 5 0 糖尿病相关死亡 脑卒中 心肌梗死 微血管并发症 P 0 029 P 0 34 P 0 52 P 0 052 P 0 0099 危险性降低 12 10 11 16 25 所有糖尿病相关终点 UKPDS高血压研究分析 UKPDSGroup BrMedJ 1998 50 40 30 20 10 0 所有糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡 脑卒中 心肌梗死 微血管并发症 危险性降低 P 0 0016 P 0 019 P 0 013 P 0 13 P 0 0092 24 32 44 21 17 PREVENT的主要结论 与安慰剂组相比 络活喜 1 显著延缓颈动脉动脉粥样硬化的进展2 用QCA测定的冠脉平均最小管腔直径变化在络活喜组和安慰剂组无差异3 心血管事件显著减少 因心绞痛住院 不需要血管重建术及所有主要临床事件与操作的总和 4 减少冠心病患者住院治疗费用 参考文献 Circulation2000 inprinting 高血压病的治疗 治疗目标 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低总的心血管发病率和死亡率在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素 如吸烟 高胆固醇 糖尿病 以及有关的临床情况进行治疗 由于心血管疾病危险性与高血压之间呈连续性相关 并不存在一个最低阈值 因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至 正常 或 理想 水平 高血压患者治疗前的临床评价 评价血压水平评价心血管的危险因素评价靶器官损害及其严重程度评价影响预后与治疗的临床病症进行危险度分层 治疗策略 高危和极高危者 立即开始药物治疗中危者 在决定是否给予药物治疗前观察血压和其它危险因素数周低危者 在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察 综合评估患者的危险性 治疗策略 监测病人的血压和各种危险因素改变生活方式 所有病人 包括需要药物治疗的病人 药物治疗 降低血压 控制其他危险因素和并存的疾病 制定全面的治疗计划 降压治疗的实施程序 于不同日多次测量血压SBP140 180或DBP90 110mmHg 1级和2级高血压 评估其他危险因素靶器官损害并存的临床情况调整生活方式按危险程度分层 降压治疗的实施程序 高危和很高危 开始药物治疗中危 监测血压和其他SBP 140或DBP 90危险因素3 6个月开始药物治疗SBP 140或DBP 90继续监测低危 监测血压和其他SBP 150或DBP 95危险因素6 12个月开始药物治疗SBP 150或BP 95继续监测 治疗目标 青 中年人 120 80mmHg糖尿病人 130 85mmHg老年人 140 90mmHg肾病 心衰 125 75mmHg 非药物治疗措施 合理膳食 限制钠盐摄入 每日6 8克调整饮食结构 限制总热量减少脂肪摄入增加蔬菜水果保持理想体重BMI20 24 非药物治疗措施 适当运动 有氧运动 每周3 5次有恒 持之不惰有序 循序渐进有度 量力而行趋重和肥胖者减轻体重 非药物治疗措施 戒烟限酒 不吸烟男性每日饮酒精 30克女性每日饮酒精 20克 非药物治疗措施 心理平衡 保持乐观心态提高应激能力 药物治疗原则 从低剂量开始小剂量有效 但未达目标 可增加剂量无疗效或有副作用 更换另类药物尽可能用每天一次的药物联合用药 有效降压30 70 需联合用药 不要突然停药 HOTStudy 需要多少药物控制血压 1个药物 31 2个及以上药物 69 Hanssonetal Lancet1998 351 1756 PROGRESS 联合治疗与单药治疗的疗效 Lancet2001 358 1033 41 UKPDS需要多少药物控制血压 常用降压药物 适应症 心力衰竭收缩期高血压老年高血压禁忌症 痛风限制使用 血脂异常妊娠 利尿降压药 临床常用于降压的利尿药 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 12 5 25mgQd速尿20mgQd安体舒通20 40mgTid氨苯碟啶25mgTid吲达帕胺2 5 5 0mgQd 受体阻滞剂 适应症 劳力性心绞痛心肌梗塞后快速心律失常心力衰竭禁忌症 哮喘POD周围血管病 AVB限制使用 高甘油三脂血症 型糖尿病体力劳动者 临床常用的 受体阻滞剂 美托洛尔 倍他乐克 50 200mg 日分1 2次阿替洛尔 氨酰心安 25 100mg 日分1 2次普萘洛尔 心得安 30 90mg 日分2 3次比索洛尔 康可 2 5 10mg 日1次卡维地洛 达利全 6 25 25mg 日1次 钙拮抗剂 CA 适应症 心绞痛周围血管病老年高血压收缩期高血压糖耐量减低限制使用 心力衰竭心脏传导阻滞 非二氢吡啶类 临床常用的钙拮抗剂 硝苯地平 心痛定 圣通平 10 20mgtid尼群地平10mgbid尼莫地平 尼达尔 20mgbid tid尼卡地平 佩尔地平 40mgbid非洛地平 波依定 2 5 5 0mgqd氨氯地平 络活喜 5 0mgqd维拉帕米 异搏定 40 80mgtid地尔硫卓 合心爽 恬尔心 30 60mgtid 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适应症 心力衰竭左心室肥厚心肌梗塞后糖尿病微蛋白尿禁忌症 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg dl高血钾妊娠 临床常用的ACEI制剂 卡托普利 琉甲丙脯酸 开搏通 12 5 50mgtid依那普利 悦宁定 10 20mgqd苯那普利 络丁新 10 20mgqd培哚普利 雅施达 4 8mgqd西拉普利 一平苏 2 5 5mgqd福辛普利 蒙诺 10 20mgqd 首剂减半 血管紧张素 受体拮抗剂 适应症 同ACEI禁忌症 同ACEI 临床常用制剂 氯沙坦 科素亚 50 100mgqd缬沙坦 代文 80 160mgqd 受体拮抗剂 适应症 前列腺肥大糖耐量减低限制使用 体位性低血压 临床常用制剂 哌唑嗪特拉唑嗪 高特灵 乌拉地尔 压宁定 静脉给药酚妥拉明 力其丁 静