《麻醉应用解剖学》PPT课件.ppt

麻醉应用解剖学 一 作用在脊柱上的筋膜和肌肉 一 筋膜 颈部和躯干部深筋膜的位置有很多不同 颈部的封套筋膜附着于颅骨 下颌骨下缘 胸骨锁骨 肩峰和肩胛冈 向后附着于项韧带和第7颈椎棘突 封套筋膜在中间分为两层包绕胸锁乳突肌和斜方肌以提高这两块肌肉的收缩效率 椎前筋膜由颅底伸展至第4胸椎 包绕了椎前 椎旁 椎后的颈部内在肌 并向后附于项韧带上 胸腰筋膜在骨盆和第12肋间分为前 中 后3层 后层由骶骨向上伸展至第7颈椎棘突连与项韧带 在胸部两侧向外附着于肋外角上 胸部以下则和另外两层相融合 中层和前层上起第12肋下至髂骨棘包绕了腰方肌 中层向内附着于腰椎横突尖上 前层则附着于腰椎横突前方 前层向上增厚与来自膈的纤维形成侧方弓形韧带 互相融合的筋膜层向前分为两层 是腹内斜肌和腹横肌的起点 这两块肌肉和腹外斜肌起于骨盆和肋骨 向前的腱膜形成腹直肌鞘并插入腹白线 从而形成了一个纤维肌柱 筋膜 腱膜和肌肉共同保护腹内容物 从功能意义上看似一个 柱 筋膜不仅可以有效地提高椎后肌和腰方肌的收缩效率 而且在受到脊外肌拉伸力作用时 筋膜内的胶原纤维也可以为脊柱承受一部分拉伸力 二 肌肉 1 椎后肌肉在胸腰筋膜浅面有3层肌肉 最浅层为覆盖第7 12胸椎的斜方肌和背阔肌 这些上肢肌可以作用在脊柱上 在胸锁乳突肌的协同下斜方肌的上部纤维可以转头 在颈部后伸时两侧肌肉同时收缩可继续后伸头部 当单侧上肢固定时 背阔肌可以提升同侧骨盆并侧弯脊柱 这是上位胸椎损伤后用于康复治疗的一个动作 斜方肌下是将肩胛骨固定于脊柱上的肩胛提肌和大 小菱形肌 第3层包括了上 下后锯肌 这两块肌肉均由肋间神经支配 但具体作用尚未阐明 所有这3层肌肉均由脊神经前支的分支支配 2 脊柱的椎后固有肌包括竖脊肌 枕下肌 横突棘肌和横突间肌 所有这些肌肉均由脊神经后支支配 但由于其精确位置非常复杂 仅在Williams的解剖教科书上有简短描述 从中可以得到如下结论 1 最浅层的肌肉肌层不连续 由骶骨伸展至枕骨 大部分肌纤维垂直跨过几个脊柱节段 属伸肌 2 内层的肌纤维斜行跨过一小段距离 能旋转和后伸脊柱 3 最深层的为节段间肌 在枕下区特别发达 以上简述并不足以说明肌肉对脊柱的力学性质的影响 对于腹肌 椎后肌 椎旁肌联合运动和胸腰筋膜 竖脊肌腱膜 肌肉腱膜 及脊柱韧带的力学效应的评价 对脊柱功能整体的认识是必需的 3 椎旁肌这些肌肉均由颈丛 臂丛和腰丛的前支支配 斜角肌主要作用是支持和提升上胸廓 在呼吸运动活跃 前 中 后斜角肌均可以使颈椎侧弯 而前斜角肌则可使脊柱产生旋转 肋间肌是胸区唯一的椎旁肌 虽然它不直接附着或作用在脊柱上 但在举重时对增加腹压有协同作用 4 腰方肌腰方肌位于胸腰筋膜前中层之间 它和膈肌一同固定在第12肋上 单侧收缩使同侧脊柱产生侧弯 当两侧同时收缩时 则由于两层胸腰筋膜上的张力作用使脊柱后伸 5 腰大肌腰大肌和髂肌是强有力的屈骨盆肌 作用于髋关节上 双侧收缩可在平卧位坐起时提起躯干 肌电图显示腰大肌在坐位时可保持身体平衡 站位时保持躯干不向前侧方屈曲 6 膈肌左膈脚起自上两个腰椎及椎间盘的前侧面 右膈脚起自上三个腰椎及椎间盘 在提举重物时 膈肌 声门 盆底肌和肋间肌共同作用于躯干上以支撑脊柱 7 椎前肌除颈前肌 头长肌 头直肌外 在第3胸椎至尾椎间并无真正的椎前肌 然而 胸锁乳突肌和腹直肌则是两对强有力的屈躯干肌 三对腹部的扁肌腹内 外斜肌 腹横肌均附着于骨盆带和胸廓上 其中 腹内斜肌和腹横肌藉胸腰筋膜连于脊柱上 腹外斜肌与对侧腹内斜肌同时收缩可使下腰椎产生旋转运动 所有这些肌肉间的平衡运动在维持脊柱正常生理曲线 维持正常姿势和运动中均有作用 而由于瘫痪所导致的肌肉间失衡则可能导致肉眼可见的骨变形 神经支配肌肉的失衡被认为是脊柱侧弯的病因学因素之一 由于肌肉的功能不同 因此不同肌肉含有不同比例的快肌纤维和慢肌纤维 在脊柱侧弯病人中发现快肌纤维和慢肌纤维的比例不对称 在侧弯的凸侧面 肌肉主要有慢肌纤维组成 这一结论提示增加凸侧的紧张肌纤维可以矫正侧弯所形成的不正常的曲线 有实验发现 老年人肌肉中的快肌纤维减少 二 椎管 椎管的弯曲与脊柱的弯曲一致 由枕骨大孔向下通至骶孔 骶孔后壁有浅背侧骶尾韧带封闭 椎管在颈部最宽阔 在脊髓颈膨大以下变窄 在腰椎区又扩大 然后逐渐变窄 椎管截面在上二位胸椎以上为三角形 以下近似为圆形 到胸腰结合以下又变为三角形 椎管的前壁由后纵韧带和一层软组织膜构成 它们覆盖了齿突及其韧带 椎体和椎间盘和后壁 侧壁有椎弓根和椎孔构成直至骶骨骶骨的前 后孔分别有脊神经的前 后支穿出 后壁有椎板 黄韧带及小关节构成 其中小关节为椎间孔的边界 椎管的长度除随躯干的增长外 其直径的变化与年龄 性别和种族有关 椎骨的直接测量 标准x线摄片 超声及轴向CT扫描均证实了以上结论 婴儿和青少年椎管的横截面积所占的比例较成人大 但其绝对值之间相差不多 Hinck等的调查结果发现成人颈部椎管的矢状径几乎与3 6岁儿童的一样 甚至略小 在腰区也存在类似特性 成年女性较男性的椎管管径小 Torklus和Gehle通过观察15岁以下儿童和成人的脊柱侧位x线片 测量了椎管的直径 结果显示寰 枢椎处的椎管直径在儿童较大 这一结果并不完全 其原因之一为婴儿寰椎和枢椎的软骨尚未完全钙化 然而 一个重要的x线指标为上颈区寰椎椎弓与枢椎齿突前缘 6间距 测量儿童与成人的该项指标发现 在3 15岁的儿童中该间距小于4mm 而在30岁成人该间距的最大值为2 5mm 寰椎和枢椎软骨在儿童钙化不完全可以较好地解释这一差异 在对127例20 79岁尸体颈椎标本的调查中发现 110例存在不同程度的椎间盘退行性变 且男性的退行性变出现较早 调查估计从中度退行性变发展到极严重的退行性变需要10F时间 Wilkinson的调查显示椎管前壁的严重骨赘赘可导致对脊髓和神经根的压迫 获得性椎管狭窄还可由黄韧带增厚向前突出造成 而后纵韧带钙化尽管少见 但也是造成椎管狭窄的原因之一 先天性椎管狭窄则多由先天畸形 短厚椎弓根的软骨发育不良造成 结构性狭窄 椎体后缘狭窄椎弓板增厚黄韧带 后纵韧带增厚 钙化侧隐窝变窄 运动性狭窄 屈曲 伸展 管内组织变短变宽黄韧带变粗椎间孔变窄椎间盘轻度后突 硬膜外隙狭窄 老年骨质增生肥胖者脂肪多腹压增高 椎静脉系扩张 椎管狭窄在临床上的严重程度取决于椎管壁及其它病理突起在椎管内占位程度及对神经的压迫情况 在某些特殊部位如下颈区和下腰区易于发生椎管狭窄 且表现出各种神经结构受压引起功能障碍的症状 由于椎管在第2腰椎以下仅有腰骶神经 在此发生下腰椎椎管狭窄的主观症状则表现为神经根病的症状 在下腰椎的椎管横截面形态为腹侧为底的三角形 这一结构的腹外侧角形或侧隐窝 因此 纵向走行的腰骶神经根背侧为黄韧带的关节下部分 腹侧面为椎间盘的背侧6 然而不幸的是腰椎间盘退行性变的纤维环破裂最常发生于侧隐窝的腹侧 后纵韧带的两侧 在这些部位 如果破裂的纤维环只是被膨出的髓核推向背侧 椎间盘突出 或纤维环完全破裂使髓核压迫硬脊膜 髓核突出 均导致椎管侧方狭窄而产生不同程度的神经根病 由于椎间盘仅位于椎孔的下半 因此常见的背侧受压常常是下节段神经根的侧方而不是同一节段的神经根 目前 对于椎间孔内和周围的脂肪分布引起人们的极大兴趣 而对其具体的解剖描述则极少报道 一般认为这些脂肪的作用为填充硬脊膜外及椎间隙 然而 下腰椎不同位置的截面形态表明脂肪有相当固定的特性 对出人椎管的结构形成一个有力学支撑作用的袖套 脂肪 向外突出分布到每一对腰神经的腹侧面和下面 并伸人椎体 椎弓根外侧面与腰神经之间及椎间孔的下方 在脊柱和下肢运动时脂肪体可以明显避免神经受到的向腹侧和下方的牵拉 椎间脂肪体的恒定性 一致性表明脂肪体不仅仅是代谢多余组织的沉积 而是一个具有生口力学作用的解剖结构 出入椎间孔的结构包括脊神经 血管和分布于椎管内骨和软组织的神经 椎间孔的上 下分别由相邻的椎弓根围成 椎间孔的腹 背侧分别与两个椎间连结相邻 腹侧大部为椎间盘背侧和覆盖其上的后纵韧带的侧向扩展部 而背侧大部为关节突 关节囊和黄韧带 椎间孔与其出入结构之间有少许的相对运动 其间的空隙由疏松的结缔组织和脂肪填充 很多与椎间 L相关的症状都与其椭圆形状有关 腰椎间孔的上下径介于12 19mm 即使椎间盘完全塌陷也只能很少甚至没有神经压迫 但介于黄韧带与椎体和椎间盘之间的椎间孔横径为7mm 其椎间孔的骨质和连结组织的少许变化就可出现症状 任何与椎间孔相关的其它韧带结构都对椎间孔有很大影响 如在腰段常见的经椎间孔韧带就屈这样的结构 它是强壮的 坚硬的胶原组织索带 5mm宽 起于神经弓 止于相应椎体或相邻的椎骨 硬脊膜 1 前正中线处有纤维束与前纵韧带相连2 L4 L5及S1神经根被包绕并外延达可外延达6 7 7 8 8 0mm 黄韧带 1 起止于上下关节突及关节囊侧缘构成椎间管后壁2 几乎充满椎弓间隙 左右间有椎管内静脉丛 椎骨后静脉丛及连接支3 左右黄韧带间角较椎弓板间角后突达L2 36 5mmL4 54 8mm 骶段椎管 骶管 容积约25 28mm高度5 7cm后壁完整53 2 全开放3 6 有裂口43 2 脊神经根及腰神经后支 椎静脉系 一 容量100 200ml 均无瓣膜 与腔静脉系 肺静脉系及门静脉系 合称四大静脉系椎外前丛 来自椎体的属支椎外后丛 椎板后面 围绕棘突 横突 关节突椎内前组 后纵韧带二侧 收集椎体静脉 横支连二侧静脉椎内前组 后正中二侧 椎弓黄韧带前 椎静脉系 二 胸腹腔内压增高 如妊娠末期 憋气 呛咳 肿瘤或体位改变 腔静脉阻塞 均可致椎静脉系扩张 硬膜外系变窄 麻醉平面升高 软脊膜 由胶原纤维组成网络状 与蛛网膜小梁移行为软脊膜外层 形成前纤维索 辉线 与齿状韧带软脊膜内层由网状纤维弹力组成致密 紧贴随血管进入神经组织 蛛网膜小梁蛛网膜下隔硬膜下隙少量浆性液第三种椎管内阻滞 1 2 三 硬膜外腔应用解剖学 软脊膜的前纤维索又称辉线 是由脊髓前正中裂两侧软脊膜外层的胶原纤维形成为一条纵贯脊髓全长的软膜带 它横跨前正中裂 不伸人裂内 软膜上有丰富的血管 但它们大多是分布到脊髓实质的血管 软膜伴随血管向实质内延伸一段 组成血管外的 套袖 软脊膜的感觉纤维与交感纤维皆来自邻近节段的脊神经 一 脊膜腔 在硬脊膜囊外面与椎管壁 骨膜和韧带 之间的空隙称硬膜外腔 在硬脊膜内面与脊髓蛛网膜之间有硬膜下腔 在蛛网膜与软膜之间有蛛网膜下腔 其中以硬膜外腔和蛛网膜下腔更具有临床和生理意义 1 硬膜外腔硬脊膜囊与椎管的骨内膜和黄韧带之间的间隙称硬膜外腔 其中填充着疏松结缔组织 脂肪 淋巴管和椎内静脉丛 略呈负压 硬脊膜外面粗糙 有纤维束与硬膜外的脂肪相连 特别是在前正中线上与后纵韧带相连 但在后方与椎板和黄韧带之间则无任何连系 而填充着较多的脂肪 易于活动 硬膜外腔的大小在椎管各段稍有不同 孙博等 1987 测量了各段硬膜囊与椎管内壁之间的间隙 从表1看出 颈段硬膜囊约占椎管的73 胸段占67 腰段占60 测量结果表明 对来自矢状方向的压迫 胸腰段的缓冲余地较大 而颈段较小 表I椎管各段矢径与相应水平脊髓矢径 mm 硬脊膜外腔被两侧神经根分为前后和两侧4个间隙 硬膜外后间隙位于后根硬膜以后与椎弓骨膜和黄韧带之间 整个颈段的后间隙都十分窄小 大多为1 5mm左右 上颈段或可闭锁 自胸椎向下 后间隙逐渐增宽 中胸段宽约2 4mm L2 3可达近6mm 间隙内有椎内静脉丛 在后间隙的中线区血管较少 故为硬膜外导管留置的理想部位 硬膜外侧间隙又称根间隙 居前后根硬膜与椎管之间 由侧间隙向外 经椎间孔与椎旁间隙相通 硬膜外间隙在脑脊液的吸收 硬膜外麻药的吸收 人血 和渗透 入神经 等方面十分重要 故是临床硬膜外麻醉药液易产生作用的部位 硬脊膜外腔内含疏松组织 脂肪 淋巴管和静脉丛 脂肪含量多少与人的体型有关 分布规律 骶管较多 腰上部及胸下部较少 中胸部增多 上胸部又趋减少 颈部几乎无脂肪 而代之以纤维组织 在颈段后间隙中线的纤维组织增多 连结椎弓板间与硬脊膜的后面 形成纤维隔 在该节段进行硬膜外阻滞 穿刺针或导管若进入纤维隔的一侧则出现单侧阻滞现象 在L5 S1段的硬脊膜外腔充满脂肪 若构成 硬膜外脂肪横隔 可使骶丛阻滞失败 药液于腰段硬膜外腔注入时 易于向上扩散 经下胸椎行硬脊膜外腔麻醉 能满足绝大部分胸肌以下部位的手术需要 2 硬膜外麻醉的临床应用要点 1 硬脊膜上端附着于枕骨大孔边缘 因此 硬脊膜外腔与颅腔不相通 2 由于硬脊膜两侧在椎间孔处延续为脊神经外膜 临床进行硬膜外麻醉时 麻醉药需透过硬脊膜才能麻醉到脊神经根 3 硬膜外腔内略呈负压 内含疏松组织 淋巴管和静脉丛 根据临床麻醉测得 硬脊膜外腔容积自TI L3每节平均为4 1ml 4 注意颈段的纤维隔和腰骶段的脂肪横隔 有可能相应出现单侧阻滞和骶丛阻滞障碍现象 5 硬膜外麻醉以不超过第4胸神经分布区为宜 一般感觉消失平面要比运动被阻滞平面约高出两个神经节段 3 硬膜下腔硬脊膜内面光滑 与深面的脊蛛网膜较紧密相贴 两者之间的潜在腔隙为硬膜下腔 其中仅有少量浆液 起润滑作用 无重要生理和临床意义 4 蛛网膜下腔蛛网膜下腔为蛛网膜与软膜之间的空隙 其间充满脑脊液 蛛网膜下腔向上经枕骨大孔与脑蛛网下腔相通 下端在腰部扩大 称终池 池内已无脊髓 大量脑脊液浸泡着马尾 为腰穿的理想部位 脊蛛网膜下腔在各段椎管的宽窄不等 与椎矢径有关 测量的结果表明 C3 C5蛛网膜下腔较小 以C3最小 仅有2 0mm 从胸段开始愈向下愈大 n为3 2mm T12达5 1mm 5 腰穿的应用解剖学要点 腰穿体位 病人通常取侧卧前屈位腔的长度亦随脊柱的屈曲而延长 使相邻腰椎棘突间隙尽可能扩大 脊髓蛛网膜下腰穿部位 在第1腰椎平面以下 由于脊髓已消失 仅有马尾浸泡于脑脊液中 而此处蛛网膜下腔宽度可达15mm 颈胸部仅3mm 故腰椎穿刺时 成人选择腰椎第3 4间隙 针刺方向是从第4腰椎棘突上缘斜向前下方 小儿则选择第4 5间隙 不会损伤脊髓 漂浮的神经根也易被推开而不致损伤 为理想的蛛网膜下腔穿刺部位 所经结构 针刺通过皮肤 皮下组织 棘上和棘间韧带 黄韧带 硬脊膜外腔 硬脊膜和蛛网膜 针刺穿过硬脊膜时可有轻微的痛觉 针尖刺人硬膜外腔时 由于外腔压力低 可把空针内液体吸人硬膜外腔 针尖进入蛛网膜下腔时 脑脊液则由针尖流出体外 二 侧隐窝 1ateralrecess 侧隐窝是侧椎管 也是神经根管狭窄部分 其前界为椎体后缘 后面为上关节突前面与椎弓板和椎弓根连结处 外面为椎弓根的内面 内侧人口相当于上关节突前缘平面 侧隐窝向下外续于椎间孔 图1 侧隐窝 L5横径男5 0女4 9矢径男3 5女3 8 第5腰椎椎孔呈三叶形者 侧隐窝尤为明显 侧隐窝矢径越小 横径越大 表示越窄越深 郭世绂对二组第5腰椎侧隐窝矢 横径测量数值男性矢径为5 0mm 横径为3 5mm 女性矢径为4 9mm 横径为3 8mm 第5腰椎最易引起侧隐窝狭窄 原因是 椎孔多呈三叶形 侧隐窝明显 矢径可小至2 3mm 上关节突增生变形较多 3 上关节突旁沟 paraarticulargroove 腰神经向外经上关节突小面内缘所形成的沟 上关节突小面如呈球形增大 并有内聚 其与椎体后面之间的距离变窄 可使神经根遭受压迫 表2腰椎椎管矢径 mm 表3腰椎椎管横径 mm 四 骶段椎管 在骶骨体的后部有扁平的骶管 上与腰椎椎管相续 下部开口于骶管裂孔 前后借骶前 后孔与外界相连 图2 蛛网膜下腔至第2骶椎部即终了 骶管容积约为25 28m1 图2骶骨正中矢状切面 据Trotter及Ietterman统计 骶管高度在5 7mm之间者 男性占26 0 女性占22 0 张年甲统计此高度男性占40 3 女性占32 0 骶管平均高度为6 7em 张钰等测量骶骨高度平均为6 5cm 其中8cm以上者占19 8 7 1 8 0cm者占21 7 5 1 7 0cm者占38 7 2 1 5 0cm者占16 5 2cm以下者占3 3 骶骨后壁完整者占53 2 完全开放者占3 6 部分开放或具有裂口者占43 2 骶管人口矢径平均为15mm 横径平均为27 6mm 骶管出口即骶管裂孔的尖端 矢径平均为6 3mm 张年甲测量骶管人口矢径平均为14mm 横径平均为31mm 骶管出口矢径平均为5 9mm 个别人骶管出口甚至完全闭塞 如矢径小于2mm 骶管阻滞麻醉则有困难 骶管在发生上常有变异 它的后壁在22 的人有缺损 甚至完全敞开 这种缺损可发生于一侧 两侧或中部 有时因相邻椎板未愈合而在中间作锯齿状 骶管裂孔系由于第5骶椎两侧椎弓未愈合 椎弓板和棘突缺损所致 骶管裂孔的形状可为角形 23 0 尖长形 19 4 马蹄形 10 0 方形 11 3 或长方形 11 3 还有少数呈不规则形 15 0 有时在裂孔的尖端有向下伸延的骨片 五 椎骨的静脉 以腰椎为例 叙述椎骨的静脉回流概况 腰椎的静脉回流可以分为四组 即前组 后组 腰椎 管 内静脉丛和椎间孔 神经根管静脉丛 前组以腰静脉为主 通常在腰动脉上方 接收椎体的小静脉 最后汇流人下腔静脉或髂总静脉 后组以关节间静脉和上关节静脉为主干 与同名动脉伴行 接收脊椎后方附件的血液回流 汇人椎间孔静脉丛 腰椎 管 内静脉丛主要接收椎体后牛部的静脉回流 自椎体后缘的静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉 这些静脉呈水平位向神经根管内延伸 在椎管侧方形成纵行的腰椎 管 内静脉丛前组 作串珠状 从腰椎 管 内静脉丛前组发出椎间静脉 进入神经根管内 椎间孔 神经根管静脉丛 以椎间静脉 神经根静脉 和腰升静脉为主干 每一腰椎有两对椎间静脉 与神经根伴行 直接接收椎弓根 上 下关节突和横突前静脉的回流 椎间静脉注入腰升静脉 下端与髂总静脉相通 上端注入奇静脉或半奇静脉 熟悉腰椎静脉的解剖特点 对临床医生十分重要 在治疗椎管狭窄作全椎弓板切除时 需作神经根管减压 而该管为骨性管道 上下各有椎间静脉通过 其前内侧有腰椎 管 内静脉丛前组 外侧有腰升静脉 出口处为椎间孔 充满网状的静脉丛 只有后方为安全区 又因腰椎静脉系统无静脉瓣 血流为双向性 俯卧位时可使下腔静脉压力增高 手术时宜架空患者腹部 防止静脉血逆流人椎管内 增加手术困难 六 脊椎 管 的静脉及其回流 脊椎 管 静脉系统 根据部位不同可分为两部分 即椎外静脉丛和椎内静脉丛 这些静脉管壁较薄 没有瓣膜 能自由吻合 并双向流动 椎外静脉丛位于椎管以外 分为前丛和后丛 在颈部更为发达 椎外前静脉丛位于椎体的前面 接受椎体来的属支 椎外后静脉丛位于椎板后面 围绕棘突 横突和关节突 这些静脉丛与椎内静脉丛互相吻合 并终止于椎静脉 肋间后静脉和腰静脉 图3 图3脊椎骨的静脉