物理诊断心肌梗塞

心肌梗塞（myocardial infarction）,河北医科大学附属石家庄市第三医院心内科（2016） 刘志红,心肌梗死（myocardial infarction）,1.心肌梗死的定义及分型2.心肌梗死的基本心电图形3.典型心肌梗死发生和衍化顺序4.心肌梗死的定位诊断5.心肌梗死的鉴别诊断6.小结7.读图练习,急性心肌梗死 （AMI）,急性心肌梗死定义,指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、血肌酶升高，心电图有动态改变。,6,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,急性心肌梗死分型,型：自发性心肌梗死 与原发冠脉事件（如斑块破裂）引起的心肌缺血相关。型：继发于缺血的心肌梗死 如：冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等。型：突发、未预料到的心脏性死亡。,a型：经皮冠状动脉成形术（PCI）相关的心肌梗死b型：冠状动脉造影或尸检证实与支架血栓相关的心肌梗死型：冠状动脉旁路手术（CABG）相关的心肌梗死,急性心肌梗死分类：,1. ST段抬高性心肌梗死 2. 非ST段抬高性心肌梗死,ST抬高心肌梗死,不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UAP,STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史；2、心电图的动态演变；3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、咽痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。,心肌梗死,一.心肌梗死的基本心电图形 缺血 损伤 坏死,心肌梗死的基本心电图形,1. 缺血型改变 T波的形态、振幅和方向心内膜下心肌缺血： T波直立，升支和降支对称， 顶端变为尖耸的箭头状；心外膜下心肌缺血： T波由直立变为倒置。,2. 损伤型改变ST段的偏移 超急期ST段抬高。 损伤期“单向曲线”。,心肌梗死的基本心电图形,3. 坏死型改变 Q波形成异常宽大增深的Q波形成，Q波时间0.04s，QR振幅 14。,心肌梗死的基本心电图形,(二)典型心肌梗死发生和衍化顺序,（二）典型心肌梗死发生和衍化顺序,1 心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；,2 面向梗死区域的导联上出现Q波；,（二）典型心肌梗死发生和衍化顺序,3 面向梗死区域的导联上出现倒置T波；,（二）典型心肌梗死发生和衍化顺序,4 面向梗死区域的导联抬高的ST段回落到电位线，T波仍倒置。,（二）典型心肌梗死发生和衍化顺序,全过程,（三）急性心肌梗死的心电图演变,1 超急期（早期）:急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内。ST段急性损伤性抬高；T波高尖。,（三）急性心肌梗死的心电图演变,2 急性期：心梗后数小时或数日，持续到数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急性心肌梗死最易发生意外的时期。 出现异常Q波(包括QS波)；ST段呈弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲线；T波呈对称形倒置（冠状T波）。,（三）急性心肌梗死的心电图演变,3 稳定演变期（亚急性期）：梗死后数周至数月。 抬高的ST段基本恢复至基线，R波振幅下降； 病理性Q波存在； 缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动脉供血不足。,（三）急性心肌梗死的心电图演变,4 陈旧期（愈合期）：常在急性心肌梗死后36个月或更久。ST段基本正常或正常；T波可以恢复正常或倒置变浅；Q波仍存在或消失、变小。,（四）心肌梗死的定位诊断,心肌梗死的发生部位与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上，通常根据梗死图形出现的导联来作出梗死部位的定位判断。以左冠状动脉的前降支发生梗死的机会最多。,42,正常冠状动脉CT影像,正常冠状动脉造影图像,冠脉闭塞,Treatment -PTCA and STENT,1.前间壁心梗：V1_V2(V3),2.前壁心梗：V1、V2、V3、V4,3.侧壁心梗：、avL 、 V5 、 V6,4.下壁心梗：、avF,如至少有2个代表部位的心电图导联存在病理性Q波或ST段弓背向上抬高，则支持该部位的心梗。,多部位心肌梗死,镜像改变,II 、III、AVF导联ST段弓背向上抬高，I、AVL导联ST段压低；I 、AVL导联ST段弓背向上抬高， II、 III 、AVF导联ST段压低。发生心梗时，在背向梗死区的导联上出现心肌缺血的表现，诊断应以发生弓背向上抬高的导联为依据，这种现象称为心梗时的镜像改变：,（五）鉴别诊断,一、心绞痛,69,心绞痛与AMI的鉴别诊断,70,心绞痛与AMI的鉴别诊断,二、急性非特异性心包炎,急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现,急性非特异性心包炎心电图,三、急性肺动脉栓塞,本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。心肌梗塞一般无咯血，除伴有左心衰竭外，一般无明显的呼吸困难。心电图有肺性P波及心前区心电图有明显顺时钟转位，X线胸片可显示肺梗塞区阴影。增强肺CT可明确诊断。,四、急腹症,急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔细询问病史、做体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。,五、主动脉夹层,胸痛一开始即达高峰，向背肋腹腰下肢放射，两上肢血压脉搏可有明显差别，可出现下肢暂时性瘫痪，偏瘫，主动脉瓣闭锁不全表现。心肌酶不高，心电图，超声心动图，X线，MRI有助确诊，增强胸部CT明确诊断。,从ECG简单判断心梗发生时间：,ST偏移和T波形态可以用来判断心梗何时发生： ST段抬高则心梗可能处于急性期； ST段处于等电位线而T波倒置，发生时间难以确定； ST段处于基线水平，而T波直立，为陈旧性心梗。 对于不典型者，要结合病史。,小结,1 急性心肌梗死心电图改变: 缺血型:T波改变：T波倒置、尖深、双支对称，称“冠状T”； 损伤型:ST改变：ST弓背抬高，形成单向曲线； 坏死型:坏死Q波出现：Q波时限0.04秒，振幅 R/4。,小结,2 急性心肌梗死心电图诊断的主要依据: 坏死型Q波、ST段抬高及T波倒置同时出现，具有一定的演变规律。,小结,3、 心肌梗死的心电图定位诊断: 前间壁：V1V3 前壁： V1V4（V5）广泛前壁：、aVL V1V6 侧壁： 、aVL、V5、V6 高侧壁：、aVL 下壁： 、aVF 正后壁： V7V9 右室:V3RV5R,读图练习,心电图诊断：窦性心律陈旧性下壁心肌梗死,心电图特点：窦性心律心电轴正常、aVF可见Q波、V6导联T波双向；、aVF导联T波倒置V1-V3导联T波明显高尖,心电图诊断：窦性心律急性前壁心肌梗死,心电图特点：窦性心律心电轴正常V2-V4导联可见Q波V2-V4导联ST段抬高、aVL、V2-V6导联T波倒置,心电图诊断：窦性心