强直性脊柱炎的诊疗进展

强直性脊柱炎的诊疗进展,包头市中心医院 孙秀丽,强直性脊柱炎概述,定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病血清阴性脊柱关节病的典型代表,要重视强直性脊柱炎的诊治,患病率高:我国约0.3%(400万)我国误诊误治多: 误诊为腰间盘突出非常多,要重视强直性脊柱炎的诊治,多影响青壮年,部分患者残疾,X,奢望,现状,心脏(主动脉瓣关闭不全,传导阻滞),眼(急性前葡萄膜炎),肺(限制性肺疾病,肺尖纤维化,囊性变),肾(淀粉样变),皮肤(银屑病样改变及指甲损害),马尾综合征,肠道(炎性肠病,肠炎),肢端指炎,脊柱关节病的关节外表现,内 容,如何诊断？诊断进展如何？如何治疗？治疗进展如何？,如何诊断强直性脊柱炎？ -1984年修订的纽约标准,X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少,骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8,X线片骶髂关节炎的病变分级,0级为正常，级可疑，级有轻度骶髂关节炎，级有中度骶髂关节炎，级为关节融合强直。 对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层（CT）检查，该技术的优点在于假阳性少。,诊断强直性脊柱炎的X线表现,双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变,正常,骶髂X线双II级应与致密性骨炎鉴别,致密性骨炎均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏,强直性脊柱炎局限性侵蚀和硬化,强直性脊柱炎与致密性骨炎进一步鉴定 -骶髂CT,致密性骨炎,均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏,强直性脊柱炎,正常骶髂CT,诊断强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直,正常,强直性脊柱炎,骶髂X线单侧III级应与结核鉴别,骶髂结核:关节面骨破坏重,多伴脓肿形成,可形成死骨和窦道,强直性脊柱炎,骶髂结核,强直性脊柱炎与结核进一步鉴定 -骶髂CT,结核,AS,诊断强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直,正常,强直性脊柱炎,拍骶髂关节X线片应注意,做前最好行肠道准备:果导,开塞露,观察骶髂关节X线片应注意,对高度疑似,平片正常或不能确定时(图A),需行CT(图B),但做软组织窗,不做骨窗,骨窗,观察骶髂关节X线片应注意,主要观察骶髂滑膜关节部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂),如何诊断强直性脊柱炎？ -1984年修订的纽约标准,X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少,确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,柏林标准（即IBP Rudwalet)晨僵 30分钟下背痛随活动(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛,Arthritis Rheum. 2006 ,54(2):569-78, 2条则诊断敏感性和特异性分别为 70.3%和 81.2%(阳性似然比3.7,如3条则12.4),似然比敏感度/(1特异度),似然比越高,则诊断可能性越大,炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,IBP as gold standard 随着活动而改善(风险比23.1)夜间痛(风险比20.4)隐匿发病(风险比12.7)40岁前发病(风险比9.9)休息无缓解(风险比7.7),Sieper J, et al. Ann Rheum Dis,2009,Jan 15. Epub ahead of print,5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%,鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病,纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵半小时,有11个压痛点腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨 起时加重,稍活动后痛减 轻,但活动过多或劳累后 痛又加重,且晨僵半小时, X线易鉴别,如何诊断强直性脊柱炎？ -1984年修订的纽约标准,临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上,确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,强直性脊柱炎的腰椎活动受限,是中晚期表现(如早期出现,要怀疑诊断)各方向均活动受限,注: 腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限,而后伸不受限(不合并椎管狭窄时) 脊柱退行性变晚期:各方向也均受限DISH(弥漫性特发性骨肥厚):各方向也均受限,强直性脊柱炎与弥漫性特发性骨肥厚鉴别,DISH:至少4个连续椎体前纵韧带骨化;椎间盘形态正常;无椎小关节硬化,DISH,DISH,AS,如何诊断强直性脊柱炎？ -1984年修订的纽约标准,临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上,确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,强直性脊柱炎的扩胸度降低,是中晚期表现量化测定方法患者直立,双手上举置脑后,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差阳性值:4分表示病情活动,活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -ASAS/EULAR recommendations for AS management,教育锻炼理疗康复,非甾类抗炎药,局部皮质激素治疗,柳氮磺吡啶,手术,止痛药物,中轴受累,外周受累,抗TNF生物制剂,Zochling J,et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:423-32.,双膦酸盐？,活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗,生物制剂国内已上市Etanercept (益塞普): 75KDa IgG1融合蛋白Infliximab (类克):嵌合性单克隆IgG1抗体国内未上市:阿达木单抗(Adalimumab,商品名Humira),完全人源化的重组TNF IgG1单克隆抗体 非生物制剂: 沙利度胺(反应停),国内已上市的抗TNF生物制剂,人IgG1-Fc部分,特异性结合部位,Etanercept3(益塞普),Infliximab2(类克),嵌合性单克隆 TNF抗体,p75 人 TNF受体-IgG1-Fc 融合蛋白,活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗,治疗AS疗效好、起效快,24周后可明显改善骶髂关节(或脊柱)病变三种抗TNF生物制剂有效率均为60%80%, BASDAI 50改善为50%60%(安慰剂6%9%),BASDAI= Bath ankylosing spondylitis disease activity index,AS髋关节受累的内科治疗,ASAS没有给出具体的治疗方案国内研究:长期单独MTX比柳氮磺吡啶疗效好国内外的研究:早期用TNF生物制剂专家经验:联用足量NSAIDs+ 2种慢作用药柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤柳氮磺吡啶+来氟米特柳氮磺吡啶+反应停反应停+来氟米特,需循证医学证实,提示抗TNF生物制剂有效的指证,年龄较小CRP水平较高B27阳性未使用过TNF拮抗