重型肝炎内科治疗思路及策略.ppt

肝衰竭内科治疗思路 厦门市第三医院马龙肝衰竭治疗方法 内科保守治疗人工肝支持系统肝移植术 临床问题 病因肝损害程度的评判治疗的前提 基础与关键其他应考虑的问题 护肝 抗病毒 激素使用 人工肝 肝移植 肝衰竭的病因 病毒 肝炎病毒 其他病毒 其他病原微生物 细菌 螺旋体 代谢性疾病 肝豆状核变性 药物 化学制剂 酒精 自免肝生物碱 蛇胆 鱼胆 血管性寄生虫 肿瘤 妊娠特发性脂肪肝 肝损害程度的评判病情发展趋势的估计 终末期 死亡 移植 ALT TBil 严重程度的估计并预测可能的走势 临床症状的持续存在黄疸的深浅及上升的速度凝血酶原时间的长短并发症的多少 顺序及影响因素其他观察项目 B超 AFP 空腹血糖 胆碱酯酶 血清胆固醇 严重程度的估计并预测可能的走势 终末期肝病模型 MELD ModelforEnd StageLiverDisease 3 8 ln 胆红素 mg dl 11 2 ln 凝血酶原时间的国际标准化比值 INR 9 6 ln 肌酐 mg dl 6 4 病因 胆汁性或酒精性为0 其它为1 164例重型病毒性肝炎病死率20 MELD 30为42 4 28 66 30 MELD 40为73 2 52 71 MELD 40为96 2 26 27 MELD分值越高 病死率越高 MELD分值在近期1 2周时间内有明显升高 且MELD分值大于30 其近期死亡的危险性极高 乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统 乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统 399例乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分的结果以及统计学分析 重视合并症及其他诱因 甲亢 糖尿病 结核病 妊娠劳累 不适当的饮食 高蛋白 高脂肪的饮食 未能够控制的感染 水电解质失衡 偏方 造影剂 治疗 前提 内环境平衡 水代谢性碱中毒低血钾 低血钠 低血氯 基础 支持疗法 糖白蛋白凝血因子丙种球蛋白脂肪 关键 并发症治疗 细菌或真菌感染 最易被忽视 消化道出血 最紧急 肝肾综合症 最棘手 肝性脑病 最危重的表现 护肝治疗的方法及地位 众多的抗炎护肝药物 而且对于肝损害患者有一定疗效 但仍然缺乏特效药物 选择安全性高的药物 如思美泰 还原型谷胱甘肽 肝衰竭时应避免使用强降酶药物 如五味子类药物 抗病毒治疗的应用及争论 干扰素类 普通 长效 禁用 核苷类似物类药物 LAM ADV ETV LdT 可用 2010年版防治指南 乙型肝炎导致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗 但对部分重度或迁延有重症倾向者应该给予抗病毒治疗 HBV感染所致的肝衰竭包括急性亚急性慢加急性和慢性肝衰竭只要HBVDNA可检出 均应使用核苷 酸 类药物抗病毒治疗 抗病毒治疗指征放宽 应选择快速起效安全的核苷类药 如 ETV LdT LAM 尽量避免使用ADV 免疫调节剂的使用及问题 免疫调节剂使用应注意时机 糖皮质激素有非特异性抗炎症作用副作用明显 弊多利少 急性或亚急性重肝 可应用地塞米松10 20mg d 疗程5日左右 胸腺肽类药物的使用时机 人工肝作用及前景 非生物型人工肝 以解毒为主 不能完成生物合成 转化等功能 早 中期患者有一定效果 并发症如出血 失衡综合症 低血压 消化道症状 感染等 前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟 肝移植术的问题及时机 疗效肯定 费用昂贵 手术及维持 术后有排斥反应 肝炎复发 胆道并发症及感染等多种问题 病例选择应注意 禁忌症及其他因素 选择手术时机重要而困难 干细胞移植 属于探索阶段 尚无法在临床上广泛应用 终末期 死亡 移植 ALT TBil 调免疫 人工肝支持系统 重型肝炎治疗药物注意 安全性高的护肝药物 优先考虑 思美泰 还原型谷胱甘肽抗菌素使用注意二重感染 肾功能凝血功能障碍对用药的影响 凯时出现腹水应