下肢静脉曲张的治疗进展

下肢慢性静脉功能不全,Chronic venous insufficiency，CVI,1/46,兰州军区兰州总医院 普外科,一、诊断,左下肢单纯性大隐静脉曲张,2/46,概 念：,单纯性下肢静脉曲张 Primary lower extremity varicose veins 系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，病变仅累及下肢浅静脉者。,3/46,二、诊断依据,4/46,5/46,临床表现 Clinical Manifestations,诱因：长期站立、重体力劳动者或久坐少动的人。 症状：浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显下肢沉重、酸胀 、麻木,6/46,临床表现 Clinical Manifestations,体征：浅静脉迂曲怒张，蜿蜒成团。可伴有踝部轻度肿胀。,7/46,临床表现 Clinical Manifestations,体征：皮肤营养性改变：足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡。,8/46,辅助检查,Trendelenburg试验: 大隐静脉瓣膜及交通瓣膜功能试验,9/46,Trendelenburg试验,大隐静脉瓣膜及交通瓣膜功能试验 了解大隐静脉及交通支 内瓣膜情况,10/46,辅助检查,Trendelenburg试验: 大隐静脉瓣膜及交通瓣膜功能试验 Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验,11/46,交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验),如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。,12/46,辅助检查,Trendelenburg试验:了解大隐静脉及交通支 内瓣膜情况 Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验 Perthes试验:深静脉通畅试验,13/80,深静脉通畅试验(Perthes试验),若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞。,深静脉通畅试验阳性,14/46,辅助检查,Trendelenburg试验:了解大隐静脉及交通支 内瓣膜情况 Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验 Perthes试验:深静脉通畅试验 超声多普勒:Duplex(彩超) 下肢静脉压测定 静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影,15/46,下肢静脉造影,DSA-金标准顺行造影: 见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常； 逆行造影: 可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。,16/46,下肢静脉造影,二、诊断依据,症状：浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显，伴下肢沉重、酸胀 、麻木 体征：小腿内侧浅静脉迂曲，蜿蜒成团。皮肤营养性改变：足靴区轻度脱屑、色素沉着。辅助检查：Trendelenburg试验阳性,17/46,三、鉴别诊断,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成动静脉瘘以上疾病都可引起下肢静脉曲张。,18/46,三、鉴别诊断,下肢静脉倒流病： 单纯性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢静脉阻塞病： 下肢深静脉血栓形成,19/46,三、鉴别诊断,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,20/46,21/46,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,Primary lower extremity deep vein valve insufficiency 发病率较高，约占全部下肢静脉疾病的40%50%。临床表现： 轻度: 下肢重垂不适，静脉曲张 中度: 色素沉着，中度肿胀 重度: 肿胀明显，色素，湿疹，溃疡,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,检查:静脉造影: 顺行:深静脉全程通畅，明显扩张，呈直筒状；Valsalva试验：血液通过瓣膜向远侧逆流； 逆行:分五级:0级,级, 级, 级, 级 静脉测压 彩超：有返流,22/46,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,23/46,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,24/46,25/46,下肢深静脉血栓形成,突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 彩超：正常的静脉血流回声消失静脉造影最准确: 闭塞和中断 充盈缺损 再通/狭窄或扩张 侧支循环形成,26/46,下肢深静脉血栓形成,27/46,鉴别诊断,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全: 肿胀明显，下肢静脉造影有返流 下肢深静脉血栓形成: 突发肢体肿胀，下肢深静脉造影有闭塞等 动静脉瘘AVF: 皮温，震颤，杂音，压力，血O2， 先天性AVF时患肢长而粗,四、治疗,非手术治疗 穿弹力袜或弹力绷带:,28/46,29/46,弹力绷带(袜)压迫疗法,适用:范围小而病变局限者、妊娠期。 弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。,四、治疗,非手术治疗 穿弹力袜或弹力绷带硬化剂注射和压迫疗法 适应于手术残留曲张静脉或术后复发,30/46,31/46,注射疗法,将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。 适用:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。 硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。,四、治疗,非手术治疗 穿弹力袜或弹力绷带硬化剂注射和压迫疗法 适应于手术残留曲张静脉或术后复发 手术治疗,32/46,33/46,手术疗法,深静脉通畅者，均手术。 方法: 高位结扎大(小)隐静脉 结扎切断交通支 大(小)隐静脉剥脱术,34/46,35/46,治疗,新进展:微创刨吸术手术器械采用美国Smith-Mephew公司的TriVex系统，主要由TriVex切除刨刀和TriVex带灌注的冷光源组成,36/46,治疗,37/46,治疗,一、大隐静脉高位结扎、剥脱,38/46,治疗,二、采用TriVex系统静脉切除术,39/80,治疗,39/46,40/46,治疗,41/46,治疗,42/46,治疗,43/46,治疗,优点：1、切口少、创口小，每个切口仅约3mm2、在直视下进行曲张静脉刨吸术 3、避免在皮肤存在病变区作切口，减少术后 创口不愈的机会 4、术中加压灌注液的使用，既起到分离皮下 组织与曲张静脉的手术操作界面作用，又 有减轻手术区血肿和术后疼痛的作用,44/46,五、并发症及其处理 Complications,血栓性静脉炎: 抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。 湿疹: 多位于足靴区。保持清洁和干燥。 1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。 外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。 慢性溃疡: 最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。 急性出血:抬高，加