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护理案例分享 基本资料 病史 病情进展 主要护理问题 治疗 入院护理评估 相关理论 目录页CONTENTSPAGE 基本资料 2020 3 26 此处添加公司信息 3 病史 患者2小时前拾垃圾时不慎遭遇车祸 致右肩 右胸疼痛 活动受限被110送来我院就诊 当时无昏迷 右肩压痛 畸形 活动受限 右肘 右手感觉活动可 指端血运良好 右胸廓塌陷 压痛 胸廓挤压征阳性 心肺听诊无殊 腹软 无压痛 神经系统检查阴性 来我院X摄片报告 右锁骨骨折 右肩胛骨骨折 右侧气胸 右第3 4 5 6肋骨骨折 急诊室胸外科医师会诊认为暂无特殊处理 诊断 右肩胛骨骨折 右锁骨骨折 右3 4 5 6肋骨骨折 右侧气胸 补充诊断 创伤性湿肺 酒精戒断综合征 主要治疗 饮食给予清淡易消化 辅助检查 实验室检查 非实验室检查 血生化 肝功异常 ALT105 8U L AST370 9U L GGT300 3U L LDH340 7U L 血脂高 FBS2 53mmol L 后测全天血糖谱正常 血常规 血红蛋白113g L尿隐血 大便常规正常甲状腺功能全套正常 心电图 窦性心律 B超 肝内光点细密 左肾囊肿CT 右侧气液胸 肺组织压缩约25 左右 右侧多发肋骨骨折 右侧肩胛骨骨折 右侧锁骨骨折 颅脑CT平扫未见明显异常 2 两侧乳突及颅底未见明显骨折 既往史 平素体健 否认 肝炎 肺结核 等传染病史 否认 高血压 糖尿病 等内科病史 否认 心脑 血管 肝 肾 等重大脏器损伤史 否认外伤史 否认手术输血史 否认食物药物过敏史 预防接种当地 个人史 出生于上东并长于当地 来绍5年 否认疫水疫源接触史 否认放射物 毒物接触史 嗜好烟酒 家庭关系和睦 婚育史 25岁结婚 育有2儿1女 体健 妻子体健 夫妻关系和睦 家族史 父母故 死因不详 有1兄1妹 体健 否认家族遗传病史及类似病史 T37 3 P96次 分R20次 分BP100 76mmHg神志清 情绪稳定 呼吸平稳 偶有咳痰 咳白色粘痰 右胸压痛阳性 胸廓挤压征阳性 未闻及骨擦音 双肺听诊呼吸音可 未闻及干湿啰音 腹平软 肝脾未及 右肩压痛 肿胀 畸形 活动受限 右肘 右手感觉活动可 指端血运良好 病情进展 5 28晚患者开始出现胡言乱语 查体 神志清 对答尚可 命名障碍 查体不合作 双侧鼻唇沟对称 伸舌居中 四肢肌力检查粗测可 双侧病理征阴性 予改一级护理 心电监护 停5 29日手术 患者生命体征稳定 请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱 电解质 血气分析 凝血谱 血浆D二聚体检查 头颅CT检查 患者现肝功能异常 请消化科医师会诊认为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大 医嘱予10 GS250ml 谷胱甘肽针1 2ivgttqd护肝治疗 患者家属诉患者既往无此症状 但患者受伤前每天都会饮酒6 8两 有二十多年饮酒史 5 29血送检结果回报 钠 氯稍偏低 D二聚体DIC3 71 余无殊 请神经内科医师再次会诊 诊断 谵妄 酒精戒断反应 嘱 1 纠正电解质紊乱 2 夜间若躁动明显 可予氯硝西泮片0 5mg口服 氟哌啶醇针5mgqnim 5 30患者胡言乱语症状基本消失 病情稳定 6 4患者在全麻下行右锁骨骨折 肩胛骨骨折切复内固定术 现患者伤口敷料干燥 生命体征稳定 肝功指标好转 继续抗炎化痰接骨治疗 肺部CT复查无进行性发展 有受伤的危险与酒精戒断引起谵妄有关 疼痛与骨折有关 潜在并发症肌萎缩 关节僵硬 气体交换受损与胸腔积气积液导致胸廓活动受限和肺萎缩有关 记忆力障碍酒精戒断有关 躯体活动障碍与骨折疼痛有关 主要护理问题 气体交换受损 目标 患者呼吸功能得到恢复或改善 评价 患者呼吸功能得到改善 体位 取半卧位 以使膈肌下降 有利呼吸 加强观察 观察生命体征 有无气促 呼吸困难 发绀和缺氧 指导患者练习腹式深呼吸 缩唇呼吸及有效咳痰的方法 锻炼肺功能 促进肺复张 鼓励病人咳嗽咳痰 多饮水 加强营养 吸氧 3L min吸入 措施 有受伤的危险 目标 患者戒断状态得到控制 无受伤发生 评价 患者目前无意外受伤事件 与家属签病情告知知情书 给予床栏防护 准备约束带 必要时予约束 医护人员提高警惕加强巡视及安全护理 移走病房里尖锐器械等不安全物品 告知家属留陪 并对家属及留陪者进行宣教 嘱其24h严密陪护 若有异常及时报告 措施 记忆力障碍 目标 患者能够记起以前的事 评价 患者能够回忆之前的事 按医嘱予以镇静剂 保证患者充足的睡眠 动员家属与之积极交谈 沟通 让其家庭所有成员都来呼唤他 刺激其记忆 医护人员多加关心患者 多加沟通 了解病情发展状况 积极引导患者 鼓励病人多饮水 加强营养 持续吸氧 3L min吸入 措施 疼痛 目标 病人疼痛能耐受 评价 患者诉疼痛能够忍受疼痛评分为2分 仔细评估患者疼痛评分 实施无痛护理 按医嘱给予止痛药 保持情绪稳定 焦虑的情绪易引起疼痛加深 转移注意力 可看电视 聊天等分散注意力 保持环境安静舒适 执行保护性医疗制度 耐心听取患者倾诉 给予适当安慰 减轻患者心理负担 咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方 可以减轻疼痛 肋骨固定带固定胸部 右上肢曲肘位手吊带固定于胸前 措施 躯体活动障碍 目标 病人卧床期间生活需要得到满足 评价 患者基本生活得到满足 将病人常用物放置于病人伸手可及的位置 教会病人及家属使用床头传呼器以便及时呼叫护士 得到帮助 锻炼患侧肢体 包括主动 被动运动患侧上肢 指导家属协助病人生活护理 如床上洗漱 床上用餐 床上大小便等 措施 潜在并发症 目标 避免肌萎缩 关节僵硬等并发症的发生 评价 患者目前无并发症发生 指导患者进行手指 腕肘关节的屈曲锻炼 指导患者适当进行颈部及上肢的肌肉锻炼 指导出院后的康复锻炼 抬高患肢 促进回流 减轻肿胀 措施 相关理论 肋骨共有12对 呈弓形 左右对称排列 前方与胸骨连接 后方与胸椎构成关节并构成胸廓 胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能 胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨 第8 10肋骨连接到第7肋软骨 第11 12肋骨前端游离 称为浮肋 第4 9肋较长且固定 在外力作用下较易发生骨折 锁骨骨折 锁骨clavicle位于胸廓上方前面的皮下 呈 S 字形 内侧2 3凸弯向前 外侧1 3凸弯向后 可分为内 外侧两端和体等3部分 内侧端膨大称为胸骨端 借关节面与胸骨的锁骨切迹相关节 外侧端为肩峰端 略扁 借关节面与肩胛骨的肩峰相关节 锁骨体较细而弯曲 位置表浅 受暴力时易发生骨折 一般多见于内中1 3交界处 肩胛骨骨折 按稳定分类 分为肩胛骨体部骨折 肩胛颈部骨折 肩胛冈骨折 肩胛盂骨折 喙突骨折和肩缝骨折 肩胛骨体部骨折是肩胛骨骨折的常见类型 多为粉碎性 1 稳定的关节外骨折 包括肩胛体骨折和肩胛骨骨突部位骨折 肩胛颈骨折 即使有一定的移位 也属关节外稳定骨折 2 不稳定的关节外骨折 肩胛颈骨折合并喙突肩峰或合并锁骨骨折 3 关节内骨折 为肩盂的横行骨折或大块的盂缘骨折 常合并肱骨头脱位或半脱位 酒精戒断综合症的概念 因酒精中毒太深 酒依赖者 以至于突然断酒后出现谵妄 幻觉 四技抖动等一系列神经精神症状 称为酒精戒断综合征 alcoholwithdrawalsyndrome AWS 早期戒断症状表现 单纯性戒断症状 通常停饮4 8小时后可出现坐立不安 出汗 心动过速 震颤 恶心 呕吐 易激动等 后期戒断症状表现 癫痫样发作 震颤谵妄 通常是两侧性 早晨较明显 所以称为晨间震颤 严重者还可出现震颤谵妄 表现有出现大量丰富的幻觉 以幻视为主 可伴有幻听和幻触等 有时还可有体温升高 称发热性震颤谵妄 多发生于停饮3 5天后 可有严重的听幻觉和视幻觉 定向障碍 注意缺损和失眠 如果坚持戒酒的话 多在戒酒后第五天到第七天自行消失 若不加治疗 可因呼吸或心力衰竭