小儿急性阑尾炎

小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎内蒙古妇幼保健院内蒙古妇幼保健院 病例分享1 病史病史 患儿，男，患儿，男， 3岁。因岁。因 “ 发热、腹痛发热、腹痛 3日日 ” 于于 2014-11-24收入院。收入院。 患儿于入院前患儿于入院前 3日无明显诱因出现发热，体温最日无明显诱因出现发热，体温最高达高达 39.6 ，无寒战及抽搐，伴有阵发性腹痛，排，无寒战及抽搐，伴有阵发性腹痛，排尿、发热时明显，在私人诊所静点尿、发热时明显，在私人诊所静点 “ 头孢噻肟钠、头孢噻肟钠、阿糖腺苷等阿糖腺苷等 3日日 (具体名量不详具体名量不详 )” ，发热、腹痛无明，发热、腹痛无明显改善，为进一步诊治入我院。病程中无呕吐、腹显改善，为进一步诊治入我院。病程中无呕吐、腹泻，无咳嗽，无呼吸困难，无抽搐，大小便未见异泻，无咳嗽，无呼吸困难，无抽搐，大小便未见异常。常。 追问病史：患儿近期无尿频、尿急，排尿时下腹追问病史：患儿近期无尿频、尿急，排尿时下腹痛略加重，无明显排尿困难，无肉眼血尿及尿色改痛略加重，无明显排尿困难，无肉眼血尿及尿色改变。既往体健。变。既往体健。2 入院查体 T： 38 ， P： 120次 /分， R： 28次 /分， Bp：90/60mmHg。发育正常，精神差，神志清。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，皮肤弹性一般，浅表淋巴结未触及肿大。前囟闭，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。口周鼻根部无发绀。唇红，咽清，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心率 120次 /分，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软不胀，脐周压痛 +，反跳痛 -，未触及包块，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。余查体未见异常。3、辅助检查 (11-23院外 ):血常规： WBC14.15*109/L HB 114g/L PLT 279 *109/L N84.6% 尿常规 :白细胞 3-5/HP 入院后：血常规： WBC17.92*109/L HB 117g/L PLT 409 *109/L N64.9% 生化电解质： PCT 0.203ng/ml CRP 151.4mg/L 肝肾功心肌、电解质未见明显异常 血沉： 47mm/h 尿淀粉酶：正常 尿、便常规：未见异常 尿培养：无细菌生长 呼吸道病原体检测：嗜肺军团菌 IgM：阳性 胃肠彩超：散在肿大淋巴结 双肾输尿管膀胱彩超： 膀胱后壁局限性增厚 （炎性可能）、双肾输尿管未见明显异常 诊断： 腹痛待查： 1.泌尿道感染（膀胱炎）2.外科会诊除外阑尾炎 治疗 1.一般治疗：清淡饮食，腹部理疗。 2.头孢孟多酯钠静点抗感染 3.喜炎平静点清热解毒 4.阿奇霉素口服 住院病情变化 1.患儿前 2天反复发热，腹痛时轻时重，住院第 3天，仍有发热，呕吐 1次，腹痛明显，排尿困难，尿量减少。 2.查体：腹胀，下腹部压痛 +，反跳痛 +，移动性浊音 +，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱 。3.腹部彩超：1）盆腔含液性包块（考虑脓肿形成） 2）腹腔及盆腔大量积液（考虑积脓）3）肠系膜多发肿大淋巴结 4.外科会诊考虑： 1）急性化脓性阑尾炎 2）弥漫性腹膜炎 3）肠系膜淋巴结炎 5.手术治疗 PS：该患阑尾位于盲肠后位 小儿阑尾炎多见于 6-12岁， 2岁以下婴儿少见 北京儿童医院平均每年急性阑尾炎病儿 300余例 到目前为止国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约 35%50%,新生儿达 90%以上 并发症多，穿孔率高达 40%1.该患诊治中的不足2.小儿急性阑尾炎诊断与治疗难点小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎小儿阑尾的特点小儿阑尾的特点 阑尾 是体内的一条退化器官，只有 1个出入口的死胡同。 阑尾粘膜下淋巴组织丰富，呼吸及肠道感染易引起该处淋巴组织反应增生，致阑尾腔梗阻。 多数位于右下腹多数位于右下腹，也可随盲肠位于也可随盲肠位于很多地方。很多地方。小儿大网膜发育不完善，短而薄，难以局限阑尾的炎症；腹膜表面积相对较大，吸收能力强，易吸收毒素，致全身中毒症状。腹肌不发达，使腹肌紧张不明显 病因病因 阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。因。 1、 阑尾腔的梗阻原因阑尾腔的梗阻原因 ：（ 1）粪石、异物、寄生虫等）粪石、异物、寄生虫等（ 2）阑尾壁淋巴滤泡增生，纤维结缔组织）阑尾壁淋巴滤泡增生，纤维结缔组织增厚或管腔瘢痕狭窄等增厚或管腔瘢痕狭窄等（ 3）阑尾位置异常造成曲折、扭转）阑尾位置异常造成曲折、扭转 2.细菌的感染：细菌的感染： 需氧菌与厌氧菌需氧菌与厌氧菌 混合感染混合感染 需氧菌：需氧菌： 大肠杆菌大肠杆菌 、金黄色葡萄球菌、肠球菌和、金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌链球菌 厌氧菌：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌厌氧菌：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌 3.神经反射失调：神经反射失调： 胃肠道功能紊乱致胃肠道功能紊乱致 神经支配失调神经支配失调 ，使阑尾血管和肌肉发生使阑尾血管和肌肉发生 反射性痉挛反射性痉挛 ，加，加重阑尾腔的阻塞和血运障碍。重阑尾腔的阻塞和血运障碍。 三、病理三、病理 单纯性阑尾炎：单纯性阑尾炎： 阑尾轻度肿胀，粘膜阑尾轻度肿胀，粘膜水肿、充血，粘膜下水肿、充血，粘膜下层有多核细胞浸润。层有多核细胞浸润。 化脓性阑尾炎：化脓性阑尾炎： 阑尾明显肿胀，浆膜面高度充阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，可见脓性渗出物，有脓苔。血，可见脓性渗出物，有脓苔。 坏疽性阑尾炎：坏疽性阑尾炎： 各层组织均有炎性细胞浸润，阑各层组织均有炎性细胞浸润，阑尾呈暗紫色，壁有片状或点状坏死、发黑。系膜尾呈暗紫色，壁有片状或点状坏死、发黑。系膜也明显水肿、血管栓塞。也明显水肿、血管栓塞。 正常阑尾正常阑尾 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性单急性单纯性阑尾炎纯性阑尾炎 吸收吸收 化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 弥漫性弥漫性 死亡死亡 腹膜炎腹膜炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 四、临床表现四、临床表现 （一）症状（一）症状 1、腹痛、腹痛 开始于脐周和上腹部开始于脐周和上腹部 数小时后（数小时后（ 6-12h） 转移性右下腹疼痛转移性右下腹疼痛 或右下腹持续性腹痛；或右下腹持续性腹痛； 注：注：婴 幼儿不能准确 诉说 腹痛的性 质 和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等不同位置、不同病理 类 型 阑 尾炎的腹痛也有差异穿孔性 阑 尾炎因 阑 尾管腔 压 力 骤 减，腹痛可 暂时 减 轻 ，但出 现 腹膜炎后，腹痛又会持 续 加 剧2、胃肠道症状、胃肠道症状 恶心、呕吐恶心、呕吐 、腹泻、腹泻 盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。引起里急后重和尿频。 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。持续性呕吐。 3、全身症状、全身症状 全身症状重，先腹痛后发热，多高热。全身症状重，先腹痛后发热，多高热。 门静脉炎：黄疸门静脉炎：黄疸 （二）体征（二）体征 1、全身情况、全身情况 早起可有体温升高；脉搏反应性加速；可有早起可有体温升高；脉搏反应性加速；可有脱水和酸中毒表现。脱水和酸中毒表现。 2、腹部体征、腹部体征 右下腹固定压痛右下腹固定压痛 腹膜刺激征腹膜刺激征 压痛、反跳痛和肌紧张压痛、反跳痛和肌紧张 腹胀腹胀 炎症范围扩大（肠麻痹）炎症范围扩大（肠麻痹） 异位阑尾体征不一异位阑尾体征不一 3、其他体征、其他体征 （ 1）结肠充气试验）结肠充气试验 （ 2）腰大肌试验）腰大肌试验 （ 3）闭孔内肌试验）闭孔内肌试验 （ 4）直肠指检）直肠指检 （三）辅助检查（三）辅助检查 1、实验室检查、实验室检查 （ 1）血常规）血常规 白细胞总数及中性粒细胞比例升高白细胞总数及中性粒细胞比例升高 （ 2）大、小便常规：一般无明显异常（但盲肠后）大、小便常规：一般无明显异常（但盲肠后位阑尾炎位阑尾炎 尿中可出现少量红细胞及白细胞尿中可出现少量红细胞及白细胞）。）。 2、 B超超 局部可发现回声杂乱，可见阑尾增粗变形。局部可发现回声杂乱，可见阑尾增粗变形。 3.CT检查检查 发现率为发现率为 13% 60% 4.MRI 准确性高（不能随时提供服务）准确性高（不能随时提供服务） 5. 腹壁肌电图检查腹壁肌电图检查 根据腹壁肌电图波幅根据腹壁肌电图波幅的强弱，对比检查判定了阑尾炎患儿的腹部体征的强弱，对比检查判定了阑尾炎患儿的腹部体征，肌紧张有无及其程度。，肌紧张有无及其程度。 6.肠电图检查肠电图检查 有研究显示无腹膜炎患儿回有研究显示无腹膜炎患儿回盲部电压明显低于对照组，有腹膜炎患儿各部位盲部电压明显低于对照组，有腹膜炎患儿各部位的肠电图均低于正常对照组，这种改变可能与腹的肠电图均低于正常对照组，这种改变可能与腹膜内炎症刺激、肠道功能减弱有关。膜内炎症刺激、肠道功能减弱有关。六、诊断六、诊断 病史：病史： 转移性右下腹痛或右下腹持续性痛转移性右下腹痛或右下腹持续性痛 （胃肠道症状，感染中毒表现）（胃肠道症状，感染中毒表现） 体征：体征： 右下腹固定压痛、反跳痛及肌紧张右下腹固定压痛、反跳痛及肌紧张 辅助检查：辅助检查： 血常规，血常规， B超超 其中其中 体征体征 更具有客观性，诊断价值更具有客观性，诊断价值 最大最大 体检注意事项：体检注意事项： 1、争取患儿合作、争取患儿合作 2、使用镇静剂、使用镇静剂 3、检查手法轻柔、检查手法轻柔 4、反复体检、反复体检 防止误诊的关键：防止误诊的关键： 提高警惕，耐心、准确的检查提高警惕，耐心、准确的检查 六、鉴别诊断六、鉴别诊断？与内科急腹症的鉴别与内科急腹症的鉴别 1、肠系膜淋巴结炎、肠系膜淋巴结炎 常有上感史，发热、咳嗽、腹痛轻微，查常有上感史，发热、咳嗽、腹痛轻微，查体腹部压痛体腹部压痛 不固定。不固定。 症状体征分离！症状体征分离！ 2、急性胃肠炎、急性胃肠炎 以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛 不固定不固定 ，呈阵发性加剧，腹部压痛不明显，肠鸣音活跃。呈阵发性加剧，腹部压痛不明显，肠鸣音活跃。 3、右侧肺炎、右侧肺炎 右下腹轻度压痛，腹肌紧张不明显，胸部检右下腹轻度压痛，腹肌紧张不明显，胸部检查及查及 X线检查线检查 可确诊。可确诊。 4、过敏性紫癜、过敏性紫癜 早期出现剧烈腹痛，但感染中毒症状早期出现剧烈腹痛，但感染中毒症状 较轻较轻 ，可伴散在的出血斑点，关节肿胀及便血。可伴散在的出血斑点，关节肿胀及便血。 与外科急腹症的鉴别与外科急腹症的鉴别 1、梅克尔憩室炎、梅克尔憩室炎 为先天畸形，主要位于回肠末端。临床症状为先天畸形，主要位于回肠末端。临床症状与阑尾炎几近相同，与阑尾炎几近相同， 很难很难 区别，如有血便，应考区别，如有血便，应考虑本病。虑本病。 2、溃疡病急性穿孔、溃疡病急性穿孔 多有溃疡病史多有溃疡病史 3、急性胆囊炎、胆结石、急性胆囊炎、胆结石 4、右侧输尿管结石、右侧输尿管结石 4、右髂窝脓肿、右髂窝脓肿 5、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转 七、治疗七、治疗 1、非手术、非手术 2、手术、手术 基础治疗：基础治疗： 卧床休息、流食或半流食、补液、对卧床休息、流食或半流食、补液、对症。症。 抗菌治疗：抗菌治疗： 广谱抗生素和抗厌氧菌类药物广谱抗生素和抗厌氧菌类药物 急性阑尾炎并发症急性阑尾炎并发症 1）腹腔脓肿）腹腔脓肿 2）内外瘘）内外瘘 3）门静