急性冠脉综合征的中西医结合治疗.ppt

成都中医药大学附属医院四川省中医院 心血管内科 许勇 急性冠脉综合征的中西医结合诊治 AcuteCoronarySyndrome 急性冠脉综合征 ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 1 STEMI急性ST段抬高型心肌梗死2 NSTEMI急性非ST段抬高型心肌梗死3 UA不稳定型心绞痛 OR 1 STE ACS2 NSTE ACS 急性冠状动脉综合征的诊断 急性冠脉综合症病人的院内治疗 治疗目的 防止死亡减小梗塞面积或发生危险预防再梗和其他并发症 时间就是心肌时间就是生命时间就是患者今后的生活质量 ACS治疗现状 再灌注治疗溶栓 PCI CABG抗凝 抗血小板治疗Aspirin Heparin等解痉治疗硝酸酯 钙离子拮抗剂改善预后治疗 Block ACEorARB 病因治疗戒烟 降脂 降压 控制糖尿病等 Treatment Generaltreat BP HR Spo2monitoring Rest Oxygenuptake Intravenousassess Asprin300mgClopidogrel300 600mgchewingPainControl Morphine3mgper5min 15mgtotal Correctwaterelectrolyteacid basebalancedisturbance Preventconstipation Reperfution ThrombolysisRevascularizationPCICABG Thrombolysis 适应症两个以上相邻导联ST段抬高 AMI伴新发左束支阻滞 发病在12h以内 年龄在75岁以下 1类 75岁以上 IIa类 发病在12 24h 仍有缺血性胸痛 IIb类 血压在180 110mmHg以上 须将血压降至150 90后再溶栓 IIb类 发病超过24h后无溶栓指征 Thrombolysis 禁忌及注意事项 脑三 脑血管意外 卢内肿瘤 2 4W脑外伤 出血三 华法令2 3 2 4W活动性内脏出血 活动性溃疡 创三 2 4W创伤性心肺复苏 较长时间的心肺复苏 10M 3W内外科大手术 2W内不能压迫大血管穿刺史 高 夹 妊 链 Assess 溶栓有效的标准疼痛明显缓解 抬高的ST段在2小时之内下移1 2以上 再灌注心律失常 心肌坏死标志物高峰前移 出现于16小时之前 冠脉造影证实 Revascularization 2011ACCF AHA SCAIGUIDE ACCF AHA SCAI2011GUIDEForSTEMIpatient ACCF AHA SCAI2011指南ForSTEMI ACCF AHA SCAI2011指南ForSTEMI ACCF AHA SCAI2011指南ForUA USTEMI I类在UA USTEMI患者中 无论开始病情稳定与否 有以下情况之一 且没有严重合并性疾病或手术禁忌症 均可应用早期有创策略 入院后24小时内 1 有顽固性心绞痛 2 有血流动力学不稳定 3 有心脏电活动不稳定 4 伴随临床事件风险增高 ACCF AHA SCAI2011指南ForUA USTEMI ACCF AHA SCAI2013指南ForSTEMI 特别强调的是再灌注治疗的进步 组织区域的保健系统 转运法则 以证据为基础的抗血栓药物治疗 二级预防 以优化病人为中心的护理 为从业人员提供更具针对性的工具 相关文献涉及如PCI CABG HF 心脏设备及二级预防 社区再灌注治疗的准备和系统目标 CLASSI1 所有社区应有一个STEMI诊治的区域系统 包括EMS和医院等 要求该系统要不断自我评估和持续改进 证据 B2 建议对症状符合STEMI的患者 EMS人员在现场第一次医疗接触 FMC 的得到12导联心电图 证据 B3 要求对所有诊断明确 发病在12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗 证据 A4 如发病时间在12 24小时间 但患者有持续缺血的临床和 或心电图证据也应进行再灌注治疗 直接PCI是首选策略 证据 B5 直接PCI要求术者经验丰富 及时实施 证据级别 A 社区再灌注治疗的准备和系统目标 6 对STEMI患者EMS运输到有直接PCI能力的医院是推荐的分诊策略 理想时限 从FMC devicetime 90分钟 证据 B7 对STEMI患者最初到达一个没有PCI能力的医院 立即转移到有直接PCI能力的医院 FMC devicetime 120分钟 证据 B8 患者溶栓治疗有禁忌症 应给予患者由没有PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时 预期的FMC devicetime超过120分钟 因为不可避免的延迟 证据 B9 当决定给患者溶栓治疗时 应该在到达医院30分钟内开始治疗 证据 B 有PCI能力医院再灌注治疗要求 1 STEMI患者直接PCI应在缺血症状的持续时间少于12小时内执行 证据 A2 有溶栓治疗的禁忌证STEMI患者直接PCI应在缺血症状不到12小时执行 不论从FMC的时间延迟 证据 B3 STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接PCI 不论MI发病的时间延迟 证据 BCLASSIIa1 STEMI患者临床和 或心电图证据提示持续缺血症状在12至24小时间 直接PCI是合理的 证据 BCLASSIII 2 PCI不应该对梗死动脉的直接PCI治疗血流动力学稳定STEMI患者 证据 B 血栓抽吸 CLASS a患者接受急诊PCI手动血栓抽吸术是合理的 证据 B CLASS a1 直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理 证据 B2 在选定的直接PCI 置入或不置入支架或氯吡格雷预处理 治疗STEMI患者接受普通肝素 UFH 开始治疗 静脉GP b a受体拮抗剂是合理的 如阿昔单抗 证据 A 高负荷剂量替罗非班 证据 B 或双倍依替巴肽 证据 B CLASSIIb1 直接PCI的STEMI患者在导管室前静脉注射GP b a受体拮抗剂是合理的 例如 救护车 ED 证据 B2 直接PCI治疗STEMI的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理 证据 B3 考虑置入DES患者可延续超过1年的P2Y12抑制剂 证据 CCLASS 1 普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者 证据 B 直接PCI辅助抗栓治疗方案 直接PCI抗凝治疗方案 对接受直接PCI的STEMI患者 抗凝治疗建议 CLASSIa UFH 额外剂量 需要监测活化凝血时间维持治疗 要考虑静脉应用GP b a受体拮抗剂治疗证据 Cb 比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用证据 BCLASS aa 在行PCI的STEMI高出血风险的患者 比伐卢定单药治疗优先于UFH和GP b a受体拮抗剂结合是合理的 证据 BCLASS a 直接PCI磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂 因为有导管血栓形成的危险性 证据 B 没有直接PCI能力的医院再灌注治疗 CLASSI无禁忌症 STEMI和发病12小时内的缺血症状预计在FMC120分钟内不能行直接PCI治疗的患者 应考虑溶栓治疗 证据 ACLASS a无禁忌症和不能行PCI情况下 有持续缺血的症状 发病时间在12至24小时内 心肌大面积的风险或血流动力学的临床和 或心电图证据的不稳定 溶栓治疗的STEMI患者是合理的 证据 CCLASS 不应该给予溶栓治疗ST下移患者 除非被怀疑后壁MI或aVR导联ST段抬高 证据 B 转院方式 ACS的中医认识 中医认为ACS属于胸痹心痛 真心痛的范畴 其临床特点是卒然心大痛 甚则有咬牙口噤 伴见面色苍白 冷汗出 手足厥冷 脉微欲绝为主要临床表现 历代中医论述 灵枢 真心痛 手足青至节 心痛甚 旦发夕死 夕发旦死 金匮要略 中认为 阳微阴弦 为胸痹心痛的主要病机 并提出了瓜蒌薤白白酒汤等9首处方 从而奠定了胸痹心痛的辩治基础 ACS的中医急性期治疗 中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证 心脉瘀阻 心气衰微为其共同病机 本虚主要是心气虚 心气虚进一步发展可以出现心阳虚 更严重的则为阳脱或亡阳 甚至阴阳俱竭 亦有气阴两虚的 标实主要是血瘀 可伴有痰浊 气滞 肝旺等 气虚血瘀是贯串于本病的全过程 大致分型 1 心气亏虚 独参汤和血府逐瘀汤加减2 气阴两虚 生脉散和血府逐瘀汤加减3 阳气暴脱 参附汤和血府逐瘀汤加减4 阴阳俱竭 参附汤 生脉散和血府逐瘀汤加减 ACS的中医缓解期治疗 胸阳痹阻型 瓜蒌薤白半夏汤加减 寒凝血瘀型 瓜蒌薤白桂枝汤加味 心脉瘀阻型 桃红四物汤合丹参饮加减 气滞血瘀型 血府逐瘀汤加味 气虚血瘀型 党参合剂化裁 心肾气阴两虚型 生脉散合当归补血汤化裁 阴虚阳亢型 天麻钩藤饮加减 水饮郁肺型 参苏饮合葶苈大枣泻肺汤加味 心肾阳虚型 炙甘草汤合金匮肾气丸化裁 阳虚欲脱型 参附龙牡汤加减 ACS临床综合治疗方案 防