《心力衰竭讲课》PPT课件.ppt

心力衰竭的诊断与治疗 受体阻滞剂治疗心力衰竭 心力衰竭在美国的流行病学 4 79millionpatients1 estimated10millionin20372Incidence about550 000newcaseseachyear1Prevalenceis2 inpersonsaged40to59years progressivelyincreasingto10 forthoseaged70yearsandolder3Suddencardiacdeathis6to9timeshigherintheheartfailurepopulation1 PatientsinUS millions Year 1 AmericanHeartAssociation 2002HeartandStrokeStatisticalUpdate 2001 2 CroftJBetal JAmGeriatrSoc 1997 45 270 275 3 NationalHeart Lung andBloodInstitute CongestiveHeartFailureDataFactSheet Availableat http www nhlbi nih gov health public heart other CHF htm 一 定义 心力衰竭 heartfailure 是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 几个概念 舒张性心力衰竭 充血性心力衰竭 心功能不全 舒张性心力衰竭 心肌收缩力可维持正常需要 但由于异常增高的左心室充盈压 使肺静脉回流受阻 而导致肺循环淤血 常见于 冠心病 高心病和原发性肥厚型心肌病 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 心力衰竭时通常伴有肺循环和 或 体循环的被动性充血 心功能不全 目前临床上 心功能不全一词常用以表明经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常 而尚未出现临床症状的状态 二 病因 1 基本病因 所有心血管疾病均可致心衰病理生理角度可分为 原发性心肌损害长期心脏容量及 或 压力负荷过重 1 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病和心梗心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病 最常见 心肌淀粉样变 Vb1缺乏 2 心脏负荷过重 压力负荷 后负荷 过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄容量负荷 前负荷 过重 心脏瓣膜关闭不全 血液反流 AR MR TR 左 右心或动静脉分流性先天性心脏病 ASD VSD PDA 慢性贫血 甲亢 Ventricularhypertrophy Normal Pressureoverload Volumeoverload Concentrichypertrophy Eccentrichypertrophy 二 诱因 感染 呼吸道感染 感染性心内膜炎心律失常 快速房颤 各种快慢心律失常血容量增加 钠盐摄入过多 静脉给液过多过度体力劳累或情绪激动 妊娠后期及分娩过程 二 诱因 续 治疗不当原有心脏病变加重或并发其疾病 冠心病发生心梗 风心病出现风湿活动 合并甲亢或贫血 三 病理生理 复杂 但可归为如下几方面1 代偿机制2 心衰时各种体液因子的改变3 心肌损害和心室重构 1 代偿机制 当心肌收缩力减弱时 为了保证正常的心排血量 机体通过以下机制进行代偿a Frank starling机制b 心肌肥厚c 神经体液的代偿机制 A Frank starling机制 B 心肌肥厚 心脏后负荷增加 心肌肥厚 心肌细胞不增加 以心肌纤维增多为主 细胞核及线粒体也增大和增多但程度与速度落后于心肌纤维的增多 能源不足 心肌凋亡 心脏后负荷增加 心肌肥厚 心排量暂时正常 但心肌顺应性减低 舒张功能降低 左室舒张末压升高 舒张性心力衰竭 c 神经体液的代偿机制 a 交感神经兴奋性增强b 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活 1 交感神经兴奋性增强心衰患者血中去甲肾上腺素 NE 水平升高 作用于beta1肾上腺素能受体 心肌收缩力增加 心排量提高 同时血管收缩 心脏后负荷增加 心率增快 心肌耗氧量增加 另外NE对心肌细胞有毒性作用 促使心肌细胞凋亡 参与心肌重塑 remodeling 2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活心排量减低 血流量下降 RAS激活有利方面 心肌收缩力增强 周围血管收缩维持正常血压 调节血液的再分配 保证心 脑等重要脏器的血液供应 不利方面 促进醛固酮分泌 使水 钠潴留 增加体液量及心脏前负荷 进展 RAS激活后 血管紧张素II AII 及醛固酮分泌增加使心肌 血管平滑肌 血管内皮细胞等发生一系列变化 称之为细胞和组织的重塑 心肌上AII通过各种途径促使收缩蛋白合成增加 细胞外的醛固酮刺激纤维母细胞转变为胶原纤维 使胶原纤维增多 促使心肌纤维化 同时平滑肌细胞增生 管腔变细 内皮功能障碍 分泌一氧化氮 强血管舒张因子 的能力下降 舒张功能不全 1 主动舒张功能障碍 冠血病心肌缺血时 2 心室肌顺应性减退及充盈障碍 高血压导致的心室肌肥厚与原发性肥厚型心肌病 注意 当有容量负荷增加 心室扩大时 心室的顺应性是增加的 此时即使有心室肥厚也不致出现舒张性心功能不全 肥厚型心肌病 3 心肌损害和心室重构原发性心肌损害和心脏负荷过重 心脏功能受损 代偿性的心脏扩大 心室肥厚 在此过程中 心肌细胞 胞外基质 胶原纤维网等均有相应变化 心室重塑 心衰发生发展的基本机制是心室重塑 心室重塑是一个恶性循环基础疾患不除 心室重塑不止抑制重塑 可控制心衰进程 LeftVentricularRemodelingFollowingMyocardialInfarction 1 Acuteinfarction hours Acuteinfarction hourstodays Acuteinfarction daystomonths LeftVentricularRemodelingFollowingMyocardialInfarction 2 心力衰竭的类型 1 左心衰 右心衰和全心衰2 急性与慢性3 收缩性与舒张性 3 收缩性与舒张性障碍收缩功能障碍 心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心力衰竭 也是临床上所常见的心衰 心脏正常的舒张功能是为了保证收缩期有效泵血 心脏收缩功能不全时常同时存在舒张功能障碍 舒张功能障碍 可见于高血压 冠心病的某个阶段 当收缩期射血功能尚未明显降低 而因舒张功能障碍而致左室充盈压增高而导致的肺的阻性充血 常见于原发性限制型心肌病 原发性梗阻性肥厚型心肌病 Diastolicandsystolicdysfunctions Normal Diastolicdysfunction Systolicdysfunction NYHA心功能分级 级 患者患有心脏病 但活动不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者的体力受到轻度的限制 休息时无自觉症状 但平时一般活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者体力活动明显受限 小于平时一般活动量时即引起上述证症状 级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下出现心衰的症状 体力活动后加重 AHA 1994年 A B CandD分期 根据客观的检查手段如 心电图 负荷试验 X线 超声心动图等来评估心脏病变的严重程度 A期 无心血管疾病的客观依据 但有高危因素B期 客观检查示心血管疾病 但无心衰证据C期 有心血管疾病 心衰症状明显D期 晚期 或终末期心衰 6分钟步行试验 简单易行 安全 方便的试验 用以评定慢性心衰患者的运动耐量的方法 重度心功能不全 150米中度心功能不全 150 425米轻度心功能不全 426 550米本试验不仅用于评价心脏的储备功能 而且常用于评价心衰的治疗疗效 慢性心力衰竭 流行病学 也称为慢性充血性心力衰竭 是大多数心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因 其发病率与死亡率在国内尚无确切的统计 过去以瓣膜病导致心衰为主 现发展趋势紧跟美国 临床表现 临床表现 左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主 1 程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难 运动引起回心血量增加 左房压力增高 加重了肺淤血 端坐呼吸 肺淤血过重时 因平卧时 回心血量增加 膈肌上抬 呼吸更为困难 患者不能平卧 而高枕卧位或端坐位时方可使憋气好转 夜间阵发性呼吸困难 患者已入睡后突然因憋气而惊醒 被迫采取坐位 呼吸深快 重者可有哮鸣音 称之为 心源性哮喘 大多于端坐休息后可自行缓解 发生机制 睡眠时 血液重新分配使肺血量增加外 夜间迷走神经张力增加 小支气管张力增加 小支气管收缩 横膈高位 肺肺活量减少等也是促发因素 急性肺水肿 是 心源性哮喘 的进一步发展 是左心衰呼吸困难最严重的形式 左心衰的症状 左心衰的症状 续1 2 咳嗽 咳痰 咯血 咳嗽 咳痰是肺胞和支气管粘膜淤血所致 开始常于夜间发生 坐位或立位时咳嗽可减轻 白色浆液性泡沫样痰为其特点 偶见痰中带血 长期慢性淤血肺静脉压力升高 导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支 在支气管粘膜下形成扩张的血管 此种血管一旦破裂可大咳血 3 乏力 疲倦 头晕 心慌 这些是心排血量不足 器官 组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状 4 少尿及肾功能损害症状 严重的左心衰时 血液进行再分配时 首先是肾的血流量明显减少 患者可出现少尿 左心衰的症状 续2 左心衰体征 肺部湿性罗音 由于肺毛细血管压增高 液体可渗出到肺泡而出现湿性罗音 随着病情的由轻到重 肺部罗间可从局限于肺底部直至全肺 患者如取侧位则下垂的一侧罗音较多 心脏体征 除基础心脏病的应有体征外 慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大 单纯舒张性心衰除外 肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律 右心衰的症状 1 消化道症状 胃肠道及肝脏淤血引起腹胀 食欲不振 恶心 呕吐等是右心衰最常见的症状 2 劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾患疾所致 也均有明显的呼吸困难 水肿 体静脉压力升高使组织渗透压增高 出现水肿 其特征为首先出现于身体最低垂的部位 常为对称性 可压陷性 胸腔积液也是因体静脉压力增高所致 因胸膜静脉还有一部分回流到肺静脉 所以胸腔积液更多见于全心衰时 以双侧多见 如为单侧以右侧更为多见 可能与右膈下肝淤血有关 右心衰的体征 右心衰的体征 颈静脉征 颈静脉搏动增强 充盈 怒张是右心衰时的主要体征 肝颈静脉反流征阳性则更具特征性 肝脏肿大 肝脏因淤血肿大常伴压痛 持续慢性右心衰可致心源性肝硬化 晚期可出现黄疸 肝功能受损及大量腹水 心脏体征 除基础心脏病的相应体征之外 右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 全心衰竭 由右心衰继发于左心衰而形成 当右心衰出现之后 右心排血量减少 因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻 扩张型心肌病等表现为左 右心室同时衰竭者 肺淤血征往往不很严重 左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状与体征 实验室检查 X线检查 心影大小及外形 肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态 主要表现为肺门血管影增强 上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿 甚至多于下肺 由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽 进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊 KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影 是肺小叶间隔积液的表现 是慢性肺淤血的特征性表现 急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状 肺野可见大片融合的阴影 实验室检查 超声心动图比X线更准确收缩功能 LVEDD LVEF 舒张功能 E A 血流 组织多谱勒 实验室检查 放射性核素检查心腔大小LVEF舒张功能 放射活性 时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能 实验室检查 4 心 肺吸氧运动试验最大耗氧量 VO2max 单位ml minkg 心功能正常时 此值应 20 轻至中度心功能受损时为16 20 中至重度时为10 15 极重损害时为 10 无氧阈值 此值愈低则心功能愈差 实验室检查 5 有创性血流动力学检查肺毛细管楔压 PCWP 直接反映左心功能 正常时CI 2 5L minm2 PCWP 12mmHg 诊断和鉴别诊断 The five finger approachtocardiovasculardiagnosis Dr W ProctorHarvey 诊断 心力衰竭的诊断是综合病因 病史 症状 体征及客观检查而作出的首先 应有明确的器质性心脏病的诊断 心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据 疲乏 无力等由于心排血量减少的症状无特异性 诊断价值不大 而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难 右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张 肝肿大 水肿等是诊断心衰的重要依据 三 鉴别诊断 支气管哮喘 左心衰竭夜间阵发性呼吸困难 常称之为 心源性哮喘 应与支气管哮喘相鉴别 前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史 后者多见于青少年有过敏史 前者发作时必须取端坐位 重症者肺部有干湿性罗音 甚至咳粉红色泡沫痰 后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音 咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解 鉴别诊断 续 心包积液 缩窄性心包炎时 由于腔静脉回流受阻同样可以相起颈静脉怒张 肝大 下肢水右等表现 应根据病史 心脏及周围血管体征进行鉴别 超声心动图检查可得以确认 鉴别诊断 续 肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰鉴别 除基础心脏病体征有助于鉴别外 非心源性肝硬化不会出颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征 治疗 治疗 原则 提高运动耐量 改善生活质量 阻止或延缓心室重塑防止在心肌损害进一步中重塑降低死亡率 二 治疗方法 1 病因治疗 基本病因治疗削除诱因 诱因 感染 呼吸道感染 感染性心内膜炎心律失常 快速房颤 各种快慢心律失常血容量增加 钠盐摄入过多 静脉给液过多过度体力劳累或情绪激动 妊娠后期及分娩过程 诱因 续 治疗不当原有心脏病变加重或并发其疾病 冠心病发生心梗 风心病出现风湿活动 合并甲亢或贫血 心衰的一般治疗 休息 降低心脏的负荷 但应注意轻度运动 控制钠盐摄入 减少体内水钠潴留 因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状 但应注意在应强效排钠利尿剂时 过分严格限盐可导致低钠血症 药物治疗 正性肌力药 地高辛 血管扩张剂 神经 细胞因子拮抗剂 ACEinhibitorsARBs Aldosterone antagonistsTNFBlockersBNP B BLOCKERS ETantagonists 钙增敏剂 利尿剂 心衰的药物治疗 心衰会有什么感觉 限制患者日常生活能力 CHF治疗小结 按心功能NYHA分级 级 控制危险因素 级 ACE I 利尿剂 beta受体阻滞剂 用或不用地高辛 级 ACE I 利尿剂 beta受体阻滞剂 地高辛 级 ACE I 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定后慎用beta受体阻滞剂 舒张性心力衰竭的治疗 舒张性心力衰竭多见于由于心室舒张不良使左室舒张末压升高 而致肺淤血 多见于高血压和冠心病 但这两类患者也可能同时存在收缩功能不全亦使LVEDP增高 何者为主难以鉴别 舒张性心力衰竭的治疗 Beta受体阻滞剂 改善心肌顺应性 钙离子拮抗剂 降低心肌细胞内钙浓度 改善心肌主动舒张功能ACE I 控制血压 改善心肌及小血管重构 维持窦性心律 保持房室顺序传导 保证心室舒张期充分的容量 对于肺淤血症状较明显者 可适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷 但不宜过度 因过分的减少前负荷可使心排血量下降 在无收缩功能障碍的情况下 禁用正性肌力药物 正常心脏左右心室同时起搏 然而30 的心衰右室先起搏 然后左室起搏 导致心脏工作效率下降 CardiacDysynchrony CRT Atrio ventricular LA LVAVResynchronization Inter ventricular RV LVElectricalResynchronization Intra ventricular LVS LVLMechanicalResynchronization 再同步治疗带来益处的可能机制 1 改善室内同步 2 改善房室同步 3 改善室间同步 心脏再同步 恢复机械和电同步 心脏再同步治疗提高了心脏的工作效率 如何达到心室同步 方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉 双心室起搏电极放置位置 右房电极 右室电极 冠状窦电极 植入前后心电图变化 治疗前 治疗后 治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭 说明心室收缩不同步得到纠正 急性心力衰竭 定义 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 急性心力衰竭 急性右心衰 即急性肺源性心脏病 主要为大块肺梗死引起 急性左心衰 临床上常见 以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症 抢救是否及时合理与预后密切相关 急性心力衰竭 病因和发病机制 心脏解剖或功能的突发异常 使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰 AcutePulmonaryEdemaatruelife threateningemergency 急性心力衰竭 治疗 坐位吸氧 O 吗啡 M 快速利尿 L 血管扩张剂 N 洋地黄氨茶碱肾上腺皮质激素 L M N O P Symptoms FatigueNocturiaDOEPND GISymptomsChestPainOrthopneaProfoundDyspnea PhysicalExam AnxiousPaleClammyTachypneaConfusionEdemaHypertensionDiaphoretic RalesRhonchiTachycardiaS3GallopJVDPinkFrothySputumCyanosisDisplacedPMI PointofMaximumImpulse 两种模型 心肾血流动力学模型 急性失代偿性心衰 利尿剂血管扩张剂正性肌力药物心室重构模型 慢性心力衰竭 ACEI aldsteroneantagonistsBetablockersDiureticsEducation exerciseNitroglycerinStatin 谢谢 ThankYou 受体阻滞剂治疗心力衰竭 心力衰竭防治之路 主题歌 我是圣洁的白衣天使我是驱散病魔的明灯释放我的全部光和热让病人找到家的温暖让患者燃起生的激情让颗颗有病的心得到阳光雨露让每个患病的家庭沐浴和煦春风健康教育宣传科学防病治病仁者爱人遍施仁术普救众生 引言 心力衰竭 CHF 是指由于心脏不能维持足够的心输出量以满足组织和器官对代谢的需求 并且回流静脉或动脉血淤滞及神经内分泌激活的状态 是各种心脏疾病的晚期阶段 心衰发病率高 有症状者五年存活与肺癌相似 终末期难治性心衰的预后更差 1年生存率低于50 可谓 断肠人在天涯 ACC AHA将心衰分级为A B C D四阶段 住院患者多为D 即终末难治性心衰 ACC AHA定义 病人经过合理的内科治疗 症状不能改善或迅速复发 他们休息时或轻度活动后即有症状 包括极度疲乏 不能完成大多数日常活动 或者有心脏恶液质的证据 典型临床情况是病人需要长时间的反复住院 并需进行强化内科治疗 这些病人代表心力衰竭的最严重阶段 应该考虑特殊的治疗策略 其治疗措施推荐如下 ACC AHA关于终末期顽固心力衰竭治疗建议 1 连续或间断给予正性肌力药物 多巴胺 多巴酚丁胺 米力农等 支持治疗 这种治疗有可能短期支持病人的生命 时间延长 即增加死亡率 2 正性肌力药物支持治疗好转后 转入心脏移植治疗或人工辅助心脏 辅助心室泵 辅助治疗 改善心功能 ACC AHA关于终末期顽固心力衰竭治疗建议 3 人工心脏治疗4 细胞移植治疗 有争议 5 三腔起搏器使左右心室电同步治疗这些治疗措施对于广大的终末期难治性心衰人群和中国目前的经济状况和卫生资源很难承受 因此 不是 大众医学之路 路在何方 心力衰竭恶化机制 治疗心力衰竭药物的评价 心脏病和心力衰竭防治 正常 无症状性LVEF 40 症状性心衰NYHA 症状性心衰NYHA 症状性心衰NYHA ACEI BB 利尿剂ACEI BB 地高辛 襻利尿剂 螺内酯 中医中药 正性肌力药物 特殊治疗 心脏移植 细胞移植 心肌电同步 心脏辅助泵 二级预防 运动 节食减重 早期他汀降脂 应用ACEI 受体拮抗剂 螺内酯 ACEI BB 交感神经激活 受体阻滞剂的作用 1受体 2受体 1受体 心脏毒性作用 Carvedilol MetoprololBisoprolol Propranolol Plasmanoradrenalineandmortalityincongestivehearfailure 受体阻滞剂治疗CHF的机制 受体阻滞剂具有负性变时 变力 变传导的 三负 作用 有效拮抗SNS RAAS及过度激活的神经体液因子 在心衰恶性链中起到重要的阻断作用降低血压 心率 心肌耗氧量来保护心肌抑制CA的释放 降低CA对心脏和外周循环的不良效应 独有的抗心律失常作用 在预防心性猝死方面具有不可取代的地位 受体阻滞剂治疗CHF临床试验 自1973年Waagstein首次应用美托洛尔治疗扩张型心肌病起 受体阻滞剂治疗CHF的探索有30年 目前已有25项以上随机对照研究 受体阻滞剂对CHF的治疗作用 特别是MERIT HF CIBIS MERIT HF COPERNICUS的问世进一步证明 受体阻滞剂能显著改善生活质量并降低死亡率 符合心力衰竭治疗的最高标准 人类心脏肾上腺素能受体调节的生物学反应 陈修等主编心血管药理学 第三版 人民卫生出版社 2002 509 受体阻滞剂的亲脂性和选择性 兼有内源性拟交感神经活性 高度 中度 低度 KendallMJ AmJCardiol1997 80 9B 15J 19J 阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 一级预防试验 上海瑞金医院施仲伟 KendallMJ AmJCardiol1997 80 9B 15J 19J 阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 二级预防试验 KendallMJ AmJCardiol1997 80 9B 15J 19J 上海瑞金医院施仲伟 受体阻滞剂构筑心血管病药物防治的 全面防线 减慢心率和血压 降低心肌耗氧降低交感神经张力抑制过度 持续的神经激素活性增高抗心律失常 提高室颤阈值 抗室速室颤等室性心律失常减少心肌耗氧 缓解心肌缺血 缩小梗死面积逆转心室重构 防治心力衰竭 blocker 广泛用的心血管药物 WaagsteinF etal Lancet1993 342 1441 1446WilhelmsenL etal JHypertens1987 5 561 572WikstrandJ etal JAMA1988 259 1976 1982HjalmarsonA etal Lancet1981Oct17 2 8251 823 7ResearchGroup BrHeartJ1986 56 400 413RobertsR etal Circulation1991 83 422 437OlssonG etal JAmCollCardiol 1985 5 1428 1437KennedyHL etal AmJCardiol1994 74 674 680 CAST试验中只有 受体阻滞剂能降低死亡危险 KennedyHL etal AmJCardiol1994 74 674 680 CAST CardiacArrhythmiaSuppressionTrial MAPHY研究中美托洛尔降低高血压患者总死亡率 WikstrandJ etal JAMA1988 259 1976 1982 时间 年 累积死亡数 利尿剂 83 1625 美托洛尔 65 1609 P 0 028 降低危险率22 MAPHY 高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化 9080706050403020100 01234567891011 哥德堡美托洛尔研究 GoteborgMetoprololStudy 中美托洛尔减少了急性心梗和心梗后患者的死亡率前3个月治疗期间累积死亡率 HerlitzJ etal AmJCardiol1984 53 9D 14D 累积死亡数 美托洛尔 n 698 安慰剂 n 697 时间 天 P 0 024 降低总死亡率36 706050403020100 0102030405060708090 斯德哥尔摩美托洛尔试验 StockholmMetoprololStudy 中美托洛尔减少了心肌梗死存活者中猝死的累积发生率 OlssonG etal AmJCardiol1985 5 1428 14374812162024283236 累积猝死发生率 美托洛尔 9 154 安慰剂 21 147 时间 月 P 0 05 猝死率降低59 倍他乐克 提高扩张型心肌病的左心室射血分数 P 0 05 P 0 0001 P 0 013 与标准治疗比较 HallSA etal JAmCollCardiol1995 25 1154 1161 4035302520 左心室射血分数 标准治疗美托洛尔 基线第一天第一月第三月 MERIT HF MEtoprololCR XLRandomizedInterventionTrialinHeartFailure 入选NYHA LVEF 0 40的慢性CHF3991例 倍他乐克组1990例 安慰剂组2001例 倍他乐克在8周内逐渐递增至200mg d 平均随访时间为1年 MERIT HF结果 blocker在重度CHF中的应用 在MERIT HF亚组分析中重度 HF EF 0 25 平均0 19 共795人 美托洛尔399例 安慰剂组396例 两组基线特征相似 随访1年 死亡分别为45例 11 7 和72例 19 1 总死亡率下降39 95 CI为11 58 猝死22例vs39例 下降45 95 CI7 67 心衰恶化死亡13例vs28例 死亡风险降低55 95 CI为13 77 心衰住院率下降45 心功能改善 CIBIS CardiacInsufficiencyBisoprololStudy 在CIBIS基础上重点观察比索洛尔对生存率的影响 入选NYHA EF 0 35在利尿剂和ACEI基础上随机分为对照组1320例 安慰剂组1327例 比索洛尔为1 25mg d 10mg d 平均随访1 3年 结果显示 全因病死率减低34 心脏猝死减低44 恶化住院减低20 blocker治疗重度心衰 CIBIS和CIBIS 中共入选477例 级HF患者 比索洛尔组236例 安慰机组241例 总死亡率分别为44 和65 比索洛尔使死亡危险性下降31 3 51 AmJCardiol2000 86 886 COPERNICUS Carvedilolprosectiverandomizedcumulativesurvivaltrial b 受体阻滞剂应用不充分 2000年德国CHF的 受体阻滞剂使用情况 接受b 受体阻滞剂治疗的有b 受体阻滞剂禁忌症的适合但没用b 受体阻滞剂治疗的 10 15 75 应选择什么样的药物 理想的b 受体阻滞剂应该具有以下特征 1 每日一次 BetalocZOK 2 无严重的副作用3 无严重的低血压4 肾衰的患者可耐受其它因素需考虑药物的依从性 副作用 禁忌症和成本效益 大型临床试验证实有效的 受体阻滞剂 Metoprolol Bisoprolol选择性 1 受体阻断剂 Carvidilol 1 受体阻断剂还具有 2 和 阻断作用 特殊人群的 受体阻滞剂治疗 高龄 Bisoprolol对 71岁的患者与年轻组同样减少死亡危险 MI后老年患者的资料也证实了这一点 甚至80岁以上的老人也得益于 受体阻滞剂糖尿病 CIBIS 的亚组分析 糖尿病患者从死亡率降低大约20 肾衰 CIBIS 中的肾衰患者亚组分析 肌酐清除率 30ml min患者的相对危险下降41 肌酐清除率 60ml min患者的相对危险下降31 特殊人群的 受体阻滞剂治疗 严重心衰 在MERIT HF亚组分析中重度心衰组美托洛尔使总死亡率下降39 猝死下降45 心衰恶化死亡风险降低55 心衰住院率下降45 心功能改善 COPD 只要没有气管痉挛因素参与 受体阻滞剂可应用 多数吸烟者可获益 最近 一项对MI后的研究发现 受体阻滞剂对有无COPD均可降低死亡率 为减小气管痉挛的危险 选择性 1阻断剂 Bisoprolol和Metoprolol 优于非选择性的制剂 但是 哮喘是所有 受体阻滞剂的禁忌症 开始用药需考虑什么 为增加患者依从性 小剂量 慢增量 逐渐滴定至病人可耐受的最大剂量 心率低至45 50次 分 在起搏器辅助下滴定至病人可耐受的最大剂量 只要无症状 收缩压80 90mmHg仍可应用最好以100mmHg为界点 在血压偏低的患者 需要调整其他降压药物如利尿剂和硝酸酯 以便使用BB 不用a阻断剂和钙拮抗剂 可以采用强地松和补气养阴中药 维持治疗过程中需考虑什么 将用药目的及可能出现的副作用对患者和家属进行宣教 提醒病人在4 8周内可能症状恶化 3 4个月后病人的症状有望改善 鼓励患者配合治疗 如自我监测体重 心率及血压等 努力获得临床试验中所采用的目标剂量 如果耐受不良 也应该记住 小剂量 受体阻滞剂比不用好 使用有效药物的有效剂量 患者因CHF入院后应该充分应用利尿剂治疗体液潴留 如何处理失代偿 如果3 5D体重增加达1 2kg立即利尿 症状性低血压 减少ACE抑制剂或减少利尿剂或减少 受体阻滞剂 充血性症状 增加利尿剂 或增加ACEI或减少 受体阻滞剂 症状性心动过缓 减少地高辛或减少 受体阻滞剂或停用 受体阻滞剂 遇到严重的CHF 如肺水肿或需要应用正性肌力药物时 应该减用 受体阻滞剂 并采用强地松和补气养阴中药辅助治疗 联合用药问题 CIBIS 的亚组分析 受体阻滞剂合用地高辛 醛固酮拮抗剂 或胺碘酮者 与未用上述药物者相比 受体阻滞剂降低死亡率程度相似 大多数患者 受体阻滞剂和ACEI可以合用 研究表明 稳定的CHF停用利尿剂后会恶化 地高辛能减轻症状和20 的住院率 对症状严重的患者应保留小剂量地高辛 醛固酮拮抗剂在轻 中 重度CHF应用均有肯定价值 Bisoprolol 博苏 应用前后超声心电图参数的变化 n 379 多巴酚丁胺 扎莫特罗磷酸二脂酶抑制剂 阻断剂 地高辛 前列腺素 肼苯哒嗪 硝酸酯 受体阻滞剂ACEIARBs螺内酯 生活质量 寿命 受体阻滞剂缓解症状并提高生存率 受体阻滞剂增量法则 受体阻滞剂增量必须是 小剂量 慢增量 保 心 率 血 压 益阴阳 中药益气养阴升阳 保 临床 稳定 渐代偿 逐渐改善心肌收缩性能 然后代偿 受体阻滞剂减低心肌收缩力的作用 增肌力 改善心肌收缩性能 缩心脏 逆转心室重构 缩小心腔 添精力 改善生活质量 生命质量和运动能力 求健康 最后追求的目标是身体健康 的迂回前进 螺旋上升的渐进模式 受体阻滞剂增量法则 再强调一遍 在 受体阻滞剂治疗增量过程中 每增加一次剂量 患者就可能增加一分康复的希望 每增加一次剂量 病人就可能增加一分安全的保障 每增加一次剂量 心脏就可能增加一分改善左室重构和心肌收缩性能的力量 每增加一次剂量 心肌就可能减少一分室速室颤和猝死发生的土壤 每增加一次剂量 医生就会感到心情坦然 心衰康复就大有希望 心力衰竭治疗药物的作用 有益ACEI或ARBsDigoxin与ACEI和利尿剂合用 可提高生活质量 受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛螺内酯 严重心衰可能有益多种措施同时干预运动胺碘酮植入性心脏起搏器 ICDs 可能无益钙拮抗剂抗凝治疗抗血小板治疗不利正性肌力药物 非洋地黄类 抗心律失常药物 受体阻滞剂 胺碘酮除外 终末难治性心力衰竭的治疗 路在何方 ACEI降低心衰病死率25 B受体阻滞剂降低心衰病死率34 醛固酮受体拮抗剂降低降低心衰病死率30 ARB等于ACEI中医中药扶正培本 优势相加等于更大优势 上工治未病 黄帝内经曰 上工治未病 上工即是良医 良医治病应在病人未发病之前 未病 预防和治疗 据史记记载 名医扁鹊 过齐 齐桓候客之 入朝见 曰 君有疾在腠理 不治将深 桓侯曰 寡人无疾 后五日 扁鹊复见 曰 君有疾在血脉 不治恐深 桓侯曰 寡人无疾 扁鹊出 桓候不悦 后五日 扁鹊复见 曰 君有疾在肠胃间 不治将深 桓候不应 后五日 扁鹊复见 望见桓侯而退走 桓侯使人问其故 扁鹊曰 疾之居腠理也 汤熨之所及也 在血脉针石之所及也 其在肠胃 酒醪之所及也 其在骨髓 虽司命 神 无奈之何 后五日 桓侯体病 使人召扁鹊 扁鹊乃逃去 桓侯遂死 终末难治性心力衰竭的治疗 路在何方 调动一切积极因素克服一切消极因素预防为主 良医治未病挽救晚期慢性难治性心衰患者 ACE抑制剂 阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 中医中药 补气养阴 益气通阳 活血化瘀 希望之路 心脏病和心力衰竭防治 正常 无症状性LVEF 40 症状性心衰NYHA 症状性心衰NYHA 症状性心衰NYHA ACEI BB 利尿剂ACEI BB地高辛 襻利尿剂 螺内酯 中医中药 正性肌力药物 特殊治疗 心脏移植 细胞移植 心肌电同步 心脏辅助泵 二级预防 运动 节食减重 早期他汀降脂 应用ACEI 受体拮抗剂 螺内酯 ACEI BB 终末期难治性心衰治疗 休养生息治心衰心脏缩小不是梦 山重水复疑无路柳暗花明又一村 在正确诊断的基础上 抓住主要矛盾 解决主要问题使病情稳定 应用 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 醛固酮受体拮抗剂使心脏 养精蓄锐 充分休养 在西药治疗促进心肌休养的基础上 我们进一步采用传统的中医中药补气养阴 活血化淤 扶正培本 促进衰弱心脏的复原 这就是 修养生息 法 典型病例1 董某 男 65岁 患广泛前壁心肌梗死后不能平卧 两肺满布干湿性罗音 心率达100 110次 分 血压100 110 60 70mmHg 左室扩大已达70mm 左室心尖部有巨大附壁血栓 左室射血分数0 30 诊断为冠心病陈旧心梗 缺血性心肌病 这样的病人死亡率是很高的 经过长达半年的治疗 左室心尖部血栓消失 左室射血分数达0 50以上 左心室已缩至54mm 病人能一口气从一楼爬到四五层楼 不气短 没有胸闷和心绞痛发作 健康状况和心功能完全恢复正常 典型病例2 许先生 49岁 患有高血压病 糖尿病十年 严重心力衰竭3年 当他住进哈尔滨某医院时 心衰不能平卧 经常发生急性左心衰 难以控制 医院建议做心脏移植 非典后来到我院 颈静脉怒张明显 不能平卧 呼吸窘迫 查心脏B超左心室83mm 射血分数0 19 多次发生急性肺水肿 经中西医结合治疗3个月后 LEDD缩小至59mm LVEF上升至0 40以上 患者信心倍增 经过半年治疗 心腔缩小至55mm LVEF到达0 59以上 典型病例3 某男 22岁 大学生 半年前劳累后心慌气短 胸闷 憋气 紫绀 呼吸困难 不能平卧 咯白色和粉红色泡沫痰 住进某医院 心律齐 心电图示窦性心动过速 心率110 120次 分 胸片心胸比例0 80 心脏彩色超声示左室舒张末内经82mm 收缩内经62mm 左室射血分数 LVEF 23 其他心腔如左房 右房 右室均显著扩大 并发现胸腔积液及严重水肿 符合扩张型心肌病 重度心力衰竭 临近毕业 家长焦急万分 多方求医问药 亲戚在加拿大和武汉 国外和国内权威机构给予的答复是 心脏移植 转入我院后 我答应可望在毕业前让患者心脏恢复正常 某男 66岁 8年前劳累后心慌气短 6个月前胸闷 气短 憋气 呼吸困难 不能平卧 两肺满布干湿啰音 心律齐 心电图示窦性心动过速 心率80 90次 分 血压110 60mmHg 以扩张型心肌病 重度心力衰竭入院 心脏彩色超声示左室舒张末内径76mm 收缩内内径65mm 左室射血分数 LVEF 25 其他心腔如左房 右房 右室均显著扩大 符合扩张型心肌病 重度心力衰竭 首先给予患者地高辛0 125毫克日一次 双氢克尿噻50毫克日一次 速尿片20毫克日一次 ACE抑制剂依那普利2 5毫克日二次及螺内酯40毫克日三次 5日后病情稳定 能平卧 两肺罗音消失 开始时试验给予 受体阻滞剂倍他乐克2 5毫克日一次 当日出现胸闷 气短 憋气 紫绀 大汗 呼吸困难 不能平卧 周身湿冷 两肺满布干湿啰音 于是让患者服用补气养阴 益气升阳 活血化淤中药黄芪 柴胡 党参 麦冬 五味子 丹参 山萸肉 桂枝 白术 茯苓 甘草等 并给予强地松60mg日一次 很快病情稳定 遂将卡维地洛减到1 25毫克日一次口服 同时服用补气养阴中药 2个月时 受体阻滞剂卡维地洛增到每日50毫克 其中多次发生胸闷 气短 憋气加重 均服用补气养阴中药得到稳定 最后心率稳定在70 80次 分 血压稳定在90 100 60 70mmHg 5个月时心脏明显缩小 心脏彩色超声示左室舒张末内经58mm 收缩内经38mm 左室射血分数48 现在身体健康 工作和生活完全恢复正常 以上5例说明 即使扩张型心肌病并发严重心力衰竭的患者 采用恰当的中西结合药物治疗策略后 心室重构可以逆转 心力衰竭完全有恢复的希望 冠心病并发严重心力衰竭采用恰当的中西结合药物治疗策略后 心室重构可以逆转 心力衰竭完全有希望恢复 举例如下 某男 60岁 15年前胸痛 憋气 曾患广泛前壁心肌梗死 糖尿病 3年来活动后胸痛 气短 不能平卧加重5天住院 查体心率90 分 心律绝对不整 为房颤律 血压110 70mmHg 巩膜轻度黄染 不能平卧 两肺呼吸音粗 肝区叩击痛 心脏2D 超声显示 左室舒张末径 LVEDD 68mm 左室收缩末径 LVESD 61mm 左室射血分数 LVEF 21 FS7 提示缺血性心肌病 入院后给予升阳益气 活血化淤中药 并给予肠溶阿司匹林75毫克日一次 安体舒通20毫克日二次 双氢克尿塞25 50毫克日一次 培垛普利4毫克日一次 并给予地高辛0 125毫克日一次 患者很快可以平卧 并行冠脉造影及支架治疗 术后患者心慌气短明显好转 然后加用倍他乐克6 25毫克日二次 以后渐加至每日200毫克 3个月后 LVEDD降至66mm LVESD降至54mm LVEF升至37 患者明显好转 再无心力衰竭发作 以上3例说明 即使冠心病并发严重心力衰竭或缺血型心肌病并发严重心力衰竭 采用恰当的中西结合药物治疗策略后 心室重构可以逆转 心力衰竭完全有恢复的希望 下面是高血压 重度肥胖 代谢综合征并发严重心力衰竭的例子 某男 46岁 心前区憋闷 气短 呼吸困难 夜间不能平卧7年 患者过去有高血压和重度肥胖病史 高血压最高达到220 120mmHg 体重101Kg 身高165cm BMI37 为重度肥胖 患者在当地入院后经过降压治疗后 血压持续为160 90mmHg 心率达100 110次 分 因气短 呼吸困难 夜间不能平卧加重转入我院 患者严重呼吸困难 呈端坐位呼吸 双肺满布干湿性罗音 呼吸困难的部分原因是由于高度肥胖诱发 转入我院后持续夜间不能平卧 腹胀 下肢水肿 给予益恒 喹那普利 10毫克日二次 双氢克尿噻50毫克日一次及速尿20毫克日一次 血压持续稳定在120 140 70 100mmHg 心率稳定在90 100 分 病情改善 患者可以维持半卧位 2 D心脏超声检查 左室舒张末径 LVEDD 84mm 左室收缩末径 LVESD 70mm 左室射血分数 LVEF 28 短轴缩短率 FS 14 左房径58mm 右房右室径均在52mm以上 为全心扩大 住院后生化检查血钾较达5 37mmol L 血尿素氮16 1mmol L 肌酐160mmol L 血糖不高 尿蛋白 患者因长期高血压 已有高血压肾损害 住院后曾给予益恒10毫克日二次 速尿20毫克日一次 以后因血压降得较低 遂加用中药补气养阴 益气升阳 并将益恒 喹那普利 10毫克日二次改为10毫克日一次 去速尿 改为双氢克尿噻本25毫克日一次 螺内酯20毫克日三次 下肢水肿和腹水逐渐消退 能平卧 于是 加用博苏1 25毫克日一次 5天后改为1 25毫克日两次 因为血压较高 10天后改为2 5毫克日两次 患者血压持续稳定在100 60mmHg 患者心悸胸闷 呼吸困难 憋气完全消失 住院一个月后体力增进 再无心前区憋闷 气短 呼吸困难发作 身体健康 出院时体重减到97kg 血尿素氮降到7 30mmol L 肌酐降到91 0mmol L 已完全恢复到正常范围内 右室右房明显缩小到35 45mm LVEF上升到0 42 短轴缩短率上升到0 21 8个月后左室舒张末径 LVEDD 已降至50mm 左室收缩末径 LVESD 降至36mm 左室射血分数 LVEF 升至56 这些指标均已恢复正常 该患者显然由于高血压 肥胖 代谢综合症并发慢性心力衰竭和肾功能障碍 某男 44岁 心前区憋闷 剧痛 冷汗 四肢厥冷 呼吸困难加重 以急性广泛前壁 下壁 正后壁心肌梗死入某县医院 患者有高血压 糖尿病和重度肥胖病史 高血压最高达到260 120mmHg 体重120Kg 身高162cm BMI47 为重度肥胖 因剧痛 大量出汗 患者入院后血压稍降低 持续为160 90mmHg 血糖达11 1mmol L以上 心率达100 130次 分 静点5 葡萄糖盐水 胰岛素 氯化钾溶液 患者仍有严重胸痛 憋气 于是给予硝酸甘油静滴 剂量增至15 50 g 分 血压降至110 80mmHg 患者不能平卧 双肺满布干湿性罗音 紫绀 呼吸困难 遂急请会诊 患者除了急性心力衰竭外 部分原因是由于高度肥胖并发呼吸功能不全 而大汗 四肢厥冷 可能部分原因是由于急性心力衰竭和血容量减低所致 结合患者临床情况 决定给予中药补气养阴 升阳益气因难以决定是否有血容量减低 于是在5分钟内给予静脉推注706代血浆50毫升 进行液体负荷试验 患者血压稍上升 但心率下降到100 分 证明患者血容量减低 于是缓慢静脉点滴706代血浆500毫升 多巴酚丁胺100毫克 每分钟15滴 血压升至120 130 80 90mmHg 心率降到90 100次 分 四肢厥冷和全身冷汗减轻 因过去高血压高达260 120mmHg 所以现在血压到110 80mmHg是降低了 升压后四肢厥冷好转 以后血压持续维持在160 180 90 110mmHg 并多次发作急性左心力衰竭竭 出现严重胸闷 憋气 不能平卧 并且 由于高度肥胖并发呼吸功能不全 紫绀和呼吸困难依然严重 持续不能平卧 端坐呼吸 仅能坐在轮椅上输液 血氧饱和度患者仅为80 85 患者显然因高度肥胖并发呼吸功能不全 因急性心肌梗死合并高血压 糖尿病和高度肥胖并发心力衰竭 病情确属复杂 因患者尚年轻 于是转我院进一步治疗 患者的关键问题是什么 关键问题是食欲亢进 高度肥胖 病情稍缓解即很能进食 于是让患者主动节食 每日决不能超过半斤主食 并主要以新鲜蔬菜充饥 以保证必需营养 于是15天内利尿加减轻体重20Kg以上 患者紫绀 呼吸困难明显好转 血氧饱和度上升到90 以上 同时应用依那普利5 10毫克日二次 双氢克尿噻25毫克日一次 速尿片20毫克日一次 安体舒通20毫克日三次 经过近2个月治疗 患者减体重加利尿40Kg以上 最终体重减低到85Kg 心力衰竭