病例分享-用药分析关节外科

病例分享 用药分析 湖南省人民医院 药学部 黄艾平 主任药师 2016-12-07 1 徐 x，住院号 00466718， 男 ， 82岁 ，汉族，已婚，职业不祥， 住 在 长沙市 芙蓉区火星五片 。 因 “ 左肩疼痛、无力、活动受限 2月 ” ， 为 求进一步诊治，于 2016年 8月 1日 步行 来 我 院 门诊 ， 门诊 以“ 左肩袖撕裂 ”收入 关节 外科 。 2 现病史 患者 2月前因无明显诱因出现左肩疼痛，休息时疼痛，活动时疼痛，有 夜间痛 ，伴 无力 、 活动 受限，抬肩 痛 、 背手 痛， 梳头 、 脱上衣 、 提 裤子困难，于湖南省人民 医院马王堆 院 区 诊治 ， 行 MRI示 ：左侧肩袖损伤，关节积液。 予 以理疗、 止痛等 治 疗 ，症状无 明显 好转。今患者为求 进一步 治 疗 ，来我院门诊，门诊以“左肩袖撕裂” 收入 关节外 科 。患者 近来无 发热，精神食欲可，睡眠可，大小便正常，体重未见明显减轻。 3 既往史 既往 高血压病史，最高血压 160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片， 1粒，每早一次”，自觉血压控制可 ； 既往 冠心病史，心绞痛急性发作期服用速效救心丸，近期无急性发作时 ； 万爽力口服，每次一粒 tid； 既往 肝功能异常、前列腺增生、慢性胃炎、重度贫血、右肾结石、左肾积水 等 ； 否认 肝炎、 结核 、疟疾病史，近期无服用阿司匹林，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4 个人史、婚姻生育史及家族史 生于 湖南省 长沙 ， 否认血吸虫疫水接触 水 ，无吸烟、饮酒史 ， 否认毒物接触 史 ； 23岁 结婚， 育有 1女 2子； 否认 家族性遗传病史 。 5 入院体格检查 体温 ： 36.5 ，脉搏 ： 54次 /分，呼吸： 20次 /分，血压：136/60mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题， 全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物 。 6 入院体格检查 颈 软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强 ， 双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰， 未 闻及干 性 啰 音 和 胸膜摩擦音。 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，未 触及震颤 ，心界无扩大， 心率 54次 /分，律齐， 心音正常 ， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部 平软 ，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击 痛， 腹部 移动 性浊音阴性 ，双 肾 区无叩击 痛 。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 7 专科检查 8 专科检查 9 辅助 检查 MRI： （ 湖南省马王堆医院 2016年 07月 11日）考虑左冈上肌肌腱部分撕裂、左肩胛下肌腱关节面部分撕裂（ III）。左肩关节退行病变，关节腔积液较前增多，左肩峰下三角下滑膜炎；左肱骨近端异常信号灶，考虑骨髓水肿可能性大；左侧腋窝内多发增大淋巴结，请结合临床 。 10 入院诊断 1.左肩关节感染？ 2.左侧肩袖撕裂 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级 4.高血压 3级 很高危 5.高血压性肾病 6.肝功能异常 7.慢性胃炎 11 8.中度贫血 9.右肾结石 10.左肾积水 11.前列腺增生 12.高尿酸血症 入院后实验室检查结果 血常规（ 8.03）： 白细胞 计数 10.08 109/L，血红蛋白 104g/L，血小板计数448 109/L 穿刺液生化 常规 （ 8.03） ： 颜色 乳白色，透明度混浊，凝固性无沉淀，中性粒细胞 0.80，淋巴细胞 0.20，白细胞计数 34756.00 106/L，红细胞计数104.00 106/L 血气分析 （ 8.03）： Corrected pH7.515， Corrected pCO227.0mmHg，Measured pH7.515， Measured pCO227.0mmHg 凝血功能 （ 8.03）： 定量 纤维蛋白原 6.62g/L， D二聚体定量 3.48mg/L，纤维蛋白 (原 )降解产物 12.5ug/ml、红细胞沉降率 69mm/h 甲状腺 功能、尿常规未见明显异常 12 入院后实验室检查结果 13 颈部 B超示 ： 双 侧颈动脉粥样硬化并右侧颈动脉窦部扁平斑形成，双侧椎动脉阻力指数增高。 心电图示 ： 窦性心律 ， III、 AVF可见 q波 。 胸部 CT示 ： 双 下肺少许慢性炎症，气管内混杂密度灶，考虑粘液栓，左侧肩关节退行性变 。 泌尿系 B超检查结果示 ： 双 肾实质回声增强 。 心脏彩超检查结果示 ： 左 房略大二尖瓣轻度返流 主动脉瓣轻度返流左室舒张功能下降 。 胸 片、左肩 X线均未见明显 异常 。 入院后处理 骨科 护理常规， 级护理，低盐低脂饮食； 完善 三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、凝血全套、血型、输血前检查、血沉、风湿全套、血气分析、 C-反应蛋白等检查；同时完善肩关节正位、 Y位片、肩关节 CT、颈动脉彩超、心脏彩超、动态心电图、肺功能、胸片、心电图； 予以 择期手术治疗。 14 入院后处理 8.03 副 主任医师查房 患者 诉左肩关节疼痛不适，无畏寒、发热等 。 根据目前患者症状、体征及检查结果，不排除左肩关节感染；邀请呼吸内科会诊，指导肺炎诊疗； 予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染 、前列地尔改善微循环、骨肽改善骨质结构等对症治疗；左肩关节制动；继续追查结果。 15 16 8.03相关检验结果 17 8.03相关检验结果 呼吸科会诊意见 8.04 呼吸 内科会诊后诊断：呼吸性碱中毒。治疗意见：复查动脉血气，积极维持电解质酸碱平衡；患者高龄，基础疾病多，术后有发生难治性感染，呼吸衰竭可能，手术风险大；不适随诊。 18 入院后处理 8.05 患者 诉咳嗽，无咳痰，伴左肩疼痛不适，无畏寒、发热，无胸闷、气促等，精神可，饮食睡眠可，无畏寒发热，大小便正常。体查：体温 36.5 ，脉搏 54次 /分，呼吸 20次 /分，血压 136/60mmHg。红细胞沉降率 69mm/h，高敏 C反应蛋白 40.5mg/L，甘油三脂 1.73mmol/L，前白蛋白 161mg/L， Corrected pH7.312Corrected pCO2 5.3mmHg，Corrected pO2 149.5mmHg， Measured pH7.312， Measured pCO2 5.3mmHg， Measured pO2 149.5mmHg，肝功能、肾功能、血糖、电解质、输血前四项未见明显异常。左肩伤口分泌物：无菌生长 。 副 主任医师查看病人认为：患者老年男性，内科疾病复杂，手术风险极高，予以患者及家属（儿子）详细交代病情，患者及家属表示理解，要求控制肺部炎症后手术治疗，予以取消今日手术。继续控制肺部炎症，面罩吸氧，补液等对症治疗。追查 24小时动态心电图及动态血压结果 。 19 8.05相关检验 结果 20 入院后处理 8.07患者 诉夜尿多，尿频、无畏寒、发热，无胸闷、气促等，入院体查：左肩前区皮温增高，压痛（ +），肩关节受限，双肺呼吸音可 。副主任医师查看 病人及相关影像学资料后认为患者诊断考虑前列腺增生，邀请泌尿外科；余治疗同前 。 8.08患者 诉左肩疼痛不适，精神可，饮食睡眠可，无畏寒发热，大小便正常。体查：体温 36.5 ，脉搏 54次 /分，呼吸 20次 /分，血压 136/60mmHg。查看 病人认为：左肩关节感染不排，患者内科疾病复杂，手术风险极高，全麻耐受性差，考虑在臂丛麻醉下行左肩病灶清除术 +VSD引流，暂不处理肩袖撕裂；继续当前治疗，择期手术处理 。 21 入院后处理 心内科会诊意见 8.09患者 仍诉左肩疼痛，无畏寒发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36.8 ，脉搏 77次 /分，呼吸 22次 /分，血压133/87mmHg。查体同前。检查结果回报分析：血气分析：Measured pH7.470， Measured pCO2 34.3mmHg， Measured pO2 65.6mmHg； 24小时动态心电图示：窦性心律，频发房性早搏，部分呈三联律；心率变异性降低。 24小时动态血压：收缩压改变，以夜间改变 为主 ； 心 内科会诊意见 ： 1、 继续 前治疗，加琥珀酸 美托 洛 尔 47.5mg Qd，安博维 150mg Qd，酌停硝苯地平（酌情加苯磺酸氨氯地平 2.5-5mg Qd）； 2、 术 后 24-48小时内加低分子肝素抗血栓； 3.医疗安全办谈话，告知家属随时有生命危险，有心脑血管意外如梗死、猝死等 风险。遵 心内科会诊意见，虽然患者身体情况不佳，但如不及时控制肩关节感染灶，可能会导致感染加剧、扩散等可能，使患者更加危险，与患者及家属交代手术 风险医疗 安全办签字谈话 ， 次 日手术。 22 术前小结 8.09术 前 小结 患者徐 X， 男性， 82岁，因左肩疼痛、无力、活动受限 2月。于2016.08.01入院，入院后诊断为： 1.左肩关节感染？ 2.左侧肩袖撕裂 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级 4.高血压 3级 很高危 5.高血压性肾病 6.肝功能异常 7.慢性胃炎 8.中度贫血 9.右肾结石 10.左肾积水 11.前列腺增生，现认为患者诊断明确，具备手术指征，术前检查已完善，无手术禁忌，拟于 2016年 08月 10日在臂丛麻醉下行左肩病灶清除术 +VSD引流备左肩关节镜检 +治疗术，已同患者及其家属交代清楚手术中及术后可能存在的风险及并发症，患者及其家属表示理解并签字同意手术治疗。术前完善更衣、备皮、禁食项目， 术前拟应用哌拉西林他唑巴坦钠控制 +预防感染。哌拉西林他唑巴坦钠皮试结果阴性 。 23 手术日 8.10手术日 患者于 臂丛麻醉下行左肩病灶清除 VSD引流术 。 术 后诊断： 1.左肩关节感染； 2.左侧肩袖撕裂； 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级 ； 4.高血压 3级 很高危 ;5.高血压性 肾病 ;6.肝功能 异常;7.慢性 胃炎 ;8.中度 贫血 ;9.右 肾结石 ;10.左肾积水。 术 后处理： 1.臂丛麻醉术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改低盐低脂 饮食 ; 2.生命体征监测，中心吸氧，注意观察伤口渗血及肢端血运，卧床 休息 ;3.予哌拉西林他唑巴坦控制 +预防感染 、氟比洛芬酯术后止痛、泮托拉唑护胃（术后应激及应用 NSADIS药物）、冷疗等对症支持治疗，密观患者生命体征及病情变化 。 24 入院后处理 8.11(术 后 第一天 ) 患者 诉左肩前区伤口处少许疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温 36.5 ，脉搏54次 /分，呼吸 20次 /分，血压 136/60mmHg， VSD泡沫敷料收缩变硬，密闭可，引流出清亮色液体 。查房 后认为：目前患者病情平稳，密切观察 VSD引流情况。 继续哌拉西林他唑巴坦抗感染 、补液等对症治疗 。 25 入院后处理 8.12(术 后 第 二 天 ) 患者 诉左膝前左肩伤口无疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温 36.2 ，脉搏 78次 /分，呼吸 20次 /分，血压133/72mmHg，左肩部 VSD引流通畅，引流液为淡红色血性液体，左上肢活动、感觉可。检查结果回报：白细胞计数 8.27 109/L，血红蛋白101g/L，血小板计数 336 109/L，降钙素原 0.1ng/mL，红细胞沉降率 95mm/h，高敏 C反应蛋白 80.1mg/L；查房 后认为： 1.患者 术后恢复可，全身及局部情况均恢复良好。患者炎性指标中白细胞正常， CRP、 ESR均显著增高，考虑可能为术后应激反应或者仍有 感染 ； 2.继续 抗生素抗感染、补液、改善微循环、调整软骨代谢等治疗； 3.予以 密切注意病情变化，全身发热情况、肢体肿胀、肢端血运情况及； 4.嘱 患者继续行下肢股四头肌功能锻炼及踝泵 练习。 26 8.12相关检验 结果 27 入院后处理 8.13(术后 第 三 天 ) 患者 未诉特殊不适，伤口无明显疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温36.8 ，脉搏 77次 /分，呼吸 20次 /分，血压122/78mmHg， VSD引流通畅，引流液为淡红色血性液体，双上肢肢活动、感觉可。续前治疗，其他无特殊处理，密切关注患者发热等全身症状，保持引流通畅 。 28 入院后处理 8.16 患者 未诉特殊不适，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 ，脉搏 36.8次 /分，呼吸 20次 /分。 VSD引流通畅，泡沫敷料已变性，引流液未见清凉色液体，左肩关节制动。检查结果回报分析 ： 高敏 C反应蛋白 15.5mg/L，红细胞沉降率91mm/h，血常规未见明显异常 。查房 后指示： VSD敷料已变硬，拟拆除 VSD，观察术中 情况 ， 必要 时更换 VSD；余治疗 同前。 29 30 8.16相关检验 结果 31 8.16相关检验 结果 术前小结 8.16术 前小结 患者徐 X， 男性， 82岁，因左肩疼痛、无力、活动受限 2月。于 2016-08-01入院，入院后诊断为： 1.左肩关节感染 ;2.左 肩 VSD引流术后 ;3左侧肩袖 撕裂 ； 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级 ； 5.高血压 3级 很高危 ； 6.高血压性 肾病 ； 7.肝功能 异常 ；8.慢性 胃炎 ； 9.中度 贫血 ； 10.右 肾结石 ； 11.左 肾积水 。 现 认为患者诊断明确，具备手术指征，术前检查已完善，无手术禁忌，拟于 2016年 08月17日在臂丛麻下行“左肩 VSD拆除，清创缝合，备 VSD引流术”，已同患者及其家属交代清楚手术中及术后可能存在的风险及并发症，患者及其家属表示理解并签字同意手术治疗。术前完善更衣、备皮、禁食项目。 32 手术 8.17（手术） 患者于 臂丛麻醉下行左肩病灶 VSD更换 引流术。 术 后诊断： 1.左肩关节感染； 2.左侧肩袖撕裂； 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级 4.高血压 3级 很高危 ； 5.高血压性 肾病 ； 6.肝功能 异常 ； 7.慢性 胃炎 ； 8.中度 贫血 ； 9.右 肾结石 ； 10.左肾积水。 术 后处理： 1.臂丛麻醉术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改低盐低脂 饮食 ； 2.生命体征监测，中心吸氧，注意观察伤口渗血及肢端血运，卧床 休息 ； 3.予哌拉西林他唑巴坦控制 +预防感染 、氟比洛芬酯术后止痛等对症支持治疗，密观患者生命体征及病情变化。 33 入院后处理 8.18（术后第一天） 患者 诉左肩前伤口处少许疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温 36.5 ，脉搏 54次 /分，呼吸 20次 /分，血压 136/60mmHg， VSD密闭环境可，泡沫敷料收缩变硬，引流出淡红色冲洗液 。查房 后认为：1.患者 术后第一天，目前生命体征平稳，病情稳定，可予停上氧、心电监护； 2.继续 哌拉西 林 他唑巴坦 抗 感染 、补液等对症 治疗 ； 3.予以 密切注意病情变化，肢体肿胀及肢端血运情况； 4.指导 患者行上肢功能锻炼及握持练习。 34 入院后处理 8.19（术后第二天） 患者 诉左肩前伤口无疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温 36.8 ，脉搏 90次 /分，呼吸 20次 /分，血压 130/80mmHg，上肢伤口敷料外观干洁固定，上肢活动、感觉可。术中病变组织细菌、真菌培养（ -），查房 后认为： 1.患者 术后恢复可，全身及局部情况均恢复良好，保持 VSD灌洗引流 通畅 ； 2.继续 哌 拉西林他唑巴坦 抗 感染 、补液等治疗； 3.予以 密切注意病情变化，肢体肿胀及肢端血运情况；密切观察 VSD密闭情况； 4.嘱 患者继续行上肢功能锻炼及握持练习。 35 36 8.19相关检验 结果 入院后处理 8.20（ 术 后 第三天 ） 患者 未诉特殊不适，伤口无明显疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温 36.5 ，脉搏 77次 /分，呼吸 20次 /分，血压136/86mmHg，左肩 VSD灌洗引流装置通畅，引流液为淡红色液体，左上肢活动、感觉可。续前治疗，其他无特殊处理 。 37 8.22相关检验结果 38 入院后处理 8.23 患者 诉左肩伤口处少许疼痛，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36.5 ，脉搏 74次 /分，呼吸 22次 /分，血压 132/82mmHg。查体情况同前。检查结果回报分析：白细胞计数 7.56 109/L，高敏 C反应蛋白9.52mg/L，红细胞沉降率 75mm/h。副 主任医师指示：患者再次 VSD更换术术后第六天，炎性指标较前已好转，患者全身及局部情况良好，明日行手术治疗，予以拆除 VSD后查看伤口周围情况，决定下一步治疗。 39 术前小结 8.23术前小结 患者徐 X， 男性， 82岁，因左肩疼痛、无力、活动受限 2月。于 2016-08-01入院，入院后诊断为： 1.左侧肩袖 撕裂 ； 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级 ； 3.高血压 3级 很 高危 ； 4.高血压性 肾病 ； 5.肝功能 异常 ； 6.慢性 胃炎 ； 7.中度 贫血 ； 8.右 肾结石 ； 9.左 肾积水 。 现 认为患者诊断明确，具备手术指征，术前检查已完善，无手术禁忌，拟于 2016年 08月 24日在臂丛麻下行左肩关节清创缝合、备 VSD引流术，已同患者及其家属交代清楚手术中及术后可能存在的风险及并发症，患者及其家属表示理解并签字同意手术治疗。术前完善更衣、备皮、禁食 项目 。 40 手术 8.24（手术） 患者于 臂丛麻醉下行左肩 VSD拆除清创缝合 术。 术后诊断： 1.左肩关节感染； 2.左侧肩袖撕裂； 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级 4.高血压 3级 很高危 ； 5.高血压性 肾病 ； 6.肝功能 异常 ； 7.慢性 胃炎 ； 8.中度 贫血 ； 9.右 肾结石 ； 10.左肾积水。 术 后处理： 1.臂丛麻醉术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改低盐低脂 饮食 ； 2.生命体征监测，中心吸氧，注意观察伤口渗血及肢端血运，卧床 休息 ； 3.予哌拉西林他唑巴坦控制 +预防感染 、氟比洛芬酯术后止痛等对症支持治疗，密观患者生命体征及病情变化 。 41 入院后处理 8.25（术后第一天） 患者 诉左肩前伤口处少许疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温 36.5 ，脉搏 54次 /分，呼吸 20次 /分，血压 136/60mmHg，左肩敷料干洁， 24小时无菌引流袋出淡红色液体，上肢活动、感觉可 。查房 后认为： 1.患者 术后第一天，目前生命体征平稳，病情稳定，可予停上氧、心电监护；2.继续 补液、改善微循环、调整软骨代谢等治疗； 3.予以 密切注意病情变化，肢体肿胀及肢端血运情况； 4.指导 患者行左上肢功能锻炼及握持练习。 42 入院后处理 8.26（术后第二天） 患者 诉左肩伤口疼痛较昨日明显缓解，无畏寒发热，无头痛头昏，小便正常，大便未解。查体：晨起时生命体征体温 36.8 ，脉搏 72次 /分，呼吸20，血压 132/82mmHg，神清、双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率拒测，心律齐。换药见伤口少许陈旧性血迹，缝线边缘略有红肿，未见明显渗液，肩关节制动固定胸前，肘关节活动可，上肢感觉可 。查房 后认为：今日予以复查血常规，血沉， C 反应蛋白，并邀请泌尿外科会诊，密切注意病情变化，肢体肿胀及肢端血运情况；嘱患者适当进行肘关节及腕关节功能锻炼，促进静脉回流，预防关节僵硬。 43 8.26相关检验结果 44 入院后处理 8.27（术后第三天） 患者 未诉特殊不适，伤口无明显疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：四测正常，左肩关节伤口处少许渗液，活动、感觉可。续前治疗，其他无特殊处理。 45 8.27相关检验结果 46 8.27相关检验结果 47 48 药学部会诊 8.30 患者 诉左肩疼痛不适，无畏寒、发热等。查体：体温 36.8 ，血压 130/80mmHg，左肩伤口敷料干洁，拆开敷料见：创缘周围少许红肿，渗出血浆性液体，轻压痛，左手及前臂凹陷性水肿，桡动脉搏动可，末梢血运及活动可。检验结果回报：肝功能、肾功能、电解质未见明显异常 。 实验室报 G+优势 ， 查房 后指示：邀请临床药学会诊，指导抗生素使用。 临床药学会诊 意见 ： 考虑 加 用万古霉素 0.5g Q12h并定期检测肾功能及万古霉素血药浓度 。嘱患者积极行左肩关节功能锻炼及握持训练。余治疗 同前。 49 入院后处理 8.31阶段小结 目前情况：患者目前全身及局部感染均已得到控制，今日炎性指标复查为红细胞沉降率 73mm/h，高敏 C反应蛋白 7.62mg/L，白细胞计数7.88 109/L；左肩伤口处仍有少量红色血性渗出，渗出量不多，局部疼痛较前已明显缓解，无畏寒、发热等症状，精神、食 纳 可、 二 便可 。 目前诊断： 1.左肩关节感染； 2.左侧肩袖撕裂； 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级； 4.高血压 3级 很高危 ； 5.高血压性 肾病 ； 6.肝功能 异常 ； 7.慢性 胃炎 ； 8.中度 贫血 ； 9.右 肾结石 ； 10.左 肾积水 。 诊疗计划及注意事项： 1.继续予以抗生素控制感染，坚持换药 ； 2.积极治疗内科疾病 ； 3.积极邀请相关科室会诊。 50 8.31相关检验结果 51 8.31相关检验结果 52 入院后处理 9.02 患者 诉左肩疼痛、无力， 伤口有渗出 。无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体： 体温 36.5 ， 脉搏71次 /分，呼吸 20次 /分， 血压 140/82mmHg，上肢活动、感觉可。换药见伤口有陈旧性血迹，缝线边缘略有红肿，未见明显渗液，肩关节制动固定胸前，肘关节活动可，上肢感觉可 。查房 后认为：氦氖激光照射治疗，促进伤口愈合；适当进行肘关节及腕关节功能锻炼，促进静脉回流，预防关节僵硬。定期换药，观察伤口愈合情况。 53 9.02相关检验结果 54 9.02相关检验结果 55 9.02相关检验结果 56 入院后处理 9.05 患者 诉左肩疼痛、活动受限较前好转，小便不畅。无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温 36.4 ，脉搏 71次 /分，呼吸 20次 /分，血压 140/82mmHg。换药可见： 左肩部伤口有少量血性渗液，伤口周围稍红肿，轻压痛，予以双氧水冲洗伤口后，配置 40u胰岛素加入250ml 5%葡萄糖溶液，冲洗伤口，后用络合碘冲洗并用络合碘纱布填塞伤口。继续使用哌拉西林他唑巴坦及万古霉素二联控制感染，继续内科相关疾病治疗，嘱患者继续左上肢各关节功能锻炼及握持锻炼。患者已行左肩关节清创缝合术后 13天，导尿管仍未拔除，邀请泌尿外科会诊，询问拔管时间。密切关注伤口情况。 57 入院后处理 9.08 患者 仍诉左肩关节疼痛，但较 前已好转 ，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36.5 ，脉搏 62次 /分，呼吸 20次 /分，血压 136/82mmHg。换药可见：伤口愈合可，伤口处仍有少量淡黄色浆液渗出，伤口周围红肿，轻压痛，继续予以前法换药， 换药后覆盖纱布前加用人表皮生长因子喷涂伤口，促进伤口愈合。 检查结果回报分析：万古霉素血药浓度： 11.53（ 5-20） 。 查房后 指示 ：伤口愈合可，明日复查炎性指标，继续同法换药及二联抗生素使用，嘱患者加强左上肢功能锻炼。密切关注伤口愈合情况。 58 9.10相关检验结果 59 9.10相关检验结果 60 入院后处理 9.11 患者 未诉特殊不适，一般情况可，查体：体温 36.6 ，脉搏 80次分，呼吸 20次分，血压 136/82mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，饮食可，大小便正常，余查体情况同前。伤口换药：伤口愈合可，伤口周围红肿较前明显消退，压痛减轻，检查结果回报：红细胞沉降率 53mm/h，白细胞计数 8.19 109/L，中性粒细胞百分率 52.6%，高敏 C反应蛋白 10mg/L，处理意见： 患者炎性指标已基本正常，血沉仍稍高，继续予以二联抗生素 ，并再次复查，排除检验误差，继续伤口换药及左上肢功能 锻炼。 61 9.11相关检验结果 9.11相关检验结果 62 9.12相关检验结果 63 64 9.14相关检验结果 65 入院后处理 9.14 患者 未诉特殊不适，一般情况可，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36.6 ，脉搏 90次 /分，呼吸 20次 /分，血压 130/79mmHg。伤口换药：伤口愈合可，伤口周围无红肿，压痛较前减轻。检查结果回报分析： 白细胞计数 6.96 109/L，中性粒细胞百分率 52.6%，红细胞沉降率 53mm/h，高敏 C反应蛋白 12.2mg/L；万古霉素 (谷 浓度 )11.37g/mL；肝肾功能基本正常 。 查房后 指示 ： 患者伤口局部情况及全身症状已基本消退，炎性指标恢复正常，今日予以停用抗生素 ，余治疗同前，继续伤口换药及左上肢功能锻炼。 66 入院后处理 9.17 患者 未诉特殊不适，一般情况可，查体：体温 36.8 ，脉搏 80次分，呼吸 20次分，血压 134/82mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，饮食可，大小便正常，余查体情况同前。 换药可见：敷料可见少量淡黄色渗液，伤口已明显缩小，伤口愈合可，无红肿、压痛。 处理意见：继续予以普通伤口换药方法，嘱患者行左上肢功能锻炼，余治疗同前 。 67 入院后处理 9.20 患者 未诉特殊不适，一般情况可，查体：体温 36.5 ，脉搏100次分，呼吸 20次分，血压 139/83mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，饮食可，大小便正常，余查体情况同前。换药可见：敷料未见明显渗液，伤口已大致愈合。检查结果回报：白细胞计数 7.62 109/L，中性粒细胞百分率 46.6%，高敏 C反应蛋白 9.51mg/L，红细胞沉降率 28mm/h；处理意见：炎性指标已大致正常，继续予以普通伤口换药，嘱患者行左上肢功能锻炼，余治疗 同前 。 68 9.20相关检验结果 69 9.20相关检验结果 70 入院后处理 9.23 患者 未诉特殊不适，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36 ，脉搏 76次 /分，呼吸 20次 /分，血压 136/84mmHg。换药可见：原伤口已基本闭合，伤口皮肤上方出现一半径约 1cm囊性球状肿块隆起，质软，打开肿物后清理出蜡块样透明物质，并有淡黄色囊液流出，予以双氧水 、生理盐水、 络 合 碘 反复 冲洗 后，放置引流纱条 。左肩彩超：左肩伤口处软组织肿胀明显，肌肉回声增强 考虑 炎性改变左侧肱二头肌长头腱腱鞘积液左侧肩胛下肌肌腱深面积液 请结合临床左侧肱骨大小结节多发骨质破坏左侧肩锁关节退行性变 。 查房后 指示 ： 该囊性肿块性质不明，不排除普通细菌感染和结核感染 ，抽取囊液行细菌真菌培养，抽血检查抗结核抗体、结核感染 T细胞监测、 PPD试验，行左肩伤口周围彩超检查及左肩关节 X片。 71 9.23相关检验结果 72 9.24相关检验结果 73 入院后处理 9.26 患者 未诉特殊不适，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36.2 ，脉搏 88次 /分，呼吸 20次 /分，血压136/78mmHg。查体左肩关节无红肿、皮温正常，无压痛，左肩外展、前屈、内外旋活动受限，左手稍肿胀。检查结果回报分析：左肩 X线：左肱骨头内侧缘骨折？建议进一步检查。 CT示：左肩关节炎 ， 软组织 肿胀 ， 双 下肺炎症 。 查房后 指示 ：昨日已行左肩 CT、MRI及胸部 CT、 复查 炎性指标，今日换药取分泌物培养，今日邀请放射科、临床药学实验室、呼吸内科、心内科、神经内科行全院大会诊，指导患者后续 治疗。 74 9.26全院大会诊 9.26全 院大会诊 患者 目前情况： 08.24行最后一次手术后（左肩清创缝合及 VSD拆除术）第二天予以伤口换药时，发现伤口有较多白色浆液渗出，予以剪开缝线 ， 双氧水、 生理盐水、 络 合 碘 反复 冲洗 伤口后，伤口逐渐愈合，09.23伤口已基本闭合。 09.23换药时在伤口上方出现一半径 1cm囊性皮肤肿块，切开后流出透明腊块样固体物质，予以培养（结果阴性） 。 目前 需解决的问题： 1.明确诊断 ； 2.指导药物使用（抗生素 ） ； 3.是否可明确为双下肺肺炎？肺炎后续治疗 方案 ； 4.往后患者可能需多次手术，请内科评估手术风险，指导围手术期治疗。 75 9.26全院大会诊记录 9.26全 院大会诊 刘建斌 （放射科）：患者近日肩关节 MRI可见腋下淋巴结肿大，与前片 MRI（ 08.02）对比无明显好转，考虑不仅为非特异性感染，可能为特异性感染如结核？或淋巴结病变，建议行淋巴结活检明确诊断，同时检查肿瘤标志物 C12。胸部 CT持续报告双肺肺炎，一般考虑老年患者肺炎后遗留纤维化改变，不一定为症状性肺炎。 李晓声 主任（关节外科）：腋下淋巴结肿大一般反映胸肺部或纵膈、腹部等处病变，而并非肩关节感染或病变引起；目前胸部 CT未发现结核病灶，故首要考虑淋巴结本身病变（如淋巴瘤？），建议行双侧腋下及腹股沟淋巴结触诊，同时行淋巴结活检；建议行肩、肘关节制动，避免影响伤口及骨质愈合，同时行局部软组织病检及连续血培养。 76 9.26全院大会诊 9.26全 院大会诊 心 内科：患者高血压、冠心病病情稳定，心功能良好，在围手术期主要用药控制室早，可使用倍他乐克适当加量，松参养心胶囊、万爽力、可益能等药物。 神 内科：患者为双侧颈动脉斑块，无头部 CT及 MRI，主要以一级预防为主，主要措施为控制血压、血脂、稳定斑块。 呼吸 内科：患者偶有咳嗽、咳痰，为黄色浓痰查体未发现明显胸肺部阳性体征，胸部 CT可见有支扩、结节及间质性改变，符合慢性感染。目前主要为查找病原体，建议行痰培养找结核杆菌，如有条件可行支气管镜及肺泡灌洗找病原体；并且怀疑是否合并其他系统性疾病在肩关节的表现如肿瘤、结缔组织疾病累及肩关节 。 77 9.26全院大会诊 9.26全 院大会诊 感染 科：建议请检验科帮助行软组织及分泌物涂片检查以提高阳性检出率，所使用的抗生素组合虽涵盖大部分细菌，但不包括放线菌、变异性产气杆菌，故可行连续血培养及涂片检查。 血液 科：评估深部淋巴结性质，建议性腹部彩超（包括腹膜后淋巴结），必要时行淋巴结活检，以明确淋巴结性质。 临床药学： 该患者 药物 使用方案必须要待诊断明确后，效果才显著， 建议 ：停 用抗生素一段 时间 ，等发烧，等细菌繁殖、释放， 35天后复查 CRP、 TCP、血常规，期间密切观察病情变化，如果发烧，不要轻易退烧，尽量到不能耐受时才考虑药物退烧，先物理降温，多喝水，体温最高点 多次 血培养及分泌物 涂片 ，淋巴结 活检确诊后选择合适药物治疗 。 现在原因不明的情况下，不管是原发感染还是继发感染，是特异感染还是非特异感染，是关节化脓性感染还是滑膜化脓性感染， 病灶的处理至关重要， 双氧水、络合碘遇脓性分泌物时，消毒效果急剧下降，每天伤口处理至少一次， 患者 为老年男性， 建议支持 疗法加强营养。 王 家让主任医师：患者目前可能存在窦道甚至骨髓炎，伤口难以闭合，肩关节 X片及 MRI未见死骨形成， 当务之急为处理感染伤口， 闭合窦道，建议使用刮匙搔刮窦道， 使用复合液（ 500ml 10%葡萄糖 +40u胰岛素 +适量抗生素）冲洗并浸染纱布填塞伤口，连续换药 10-14天，如仍不能闭合窦道，再决定是否手术清理 病灶。 78 9.26相关检验结果 79 9.26相关检验结果 80 9.27相关检验结果 81 9.28相关检验结果 9.28 10：体温 38.4 ，多次培养 82 83 9.28相关检验结果 84 9.29相关检验结果 85 9.30相关检验结果 86 9.30相关检验结果 87 入院后处理 9.30阶段小结 目前 情况：经 09.26日全院大会诊后，根据会诊共识，已 停用抗生素十二天 ，换药时提取脓液及伤口分泌物行培养及常规检查并涂片，复查肝肾功能、电解质、 C12、痰培养、降钙素原，并连续三天行血培养及厌氧菌培养，行结核相关检查后，结果示降钙素原0.10ng/mL；肌酐 113.01umol/L，尿酸 496.8umol/L；抗酸杆菌检测（液基杯夹层法）涂片镜检未找到抗酸杆菌，真菌涂片涂片镜检未找到真菌，细菌涂片涂片镜检可见较多白细胞 ,未见典型细菌 .，弱抗酸染色涂片镜检未找到弱抗酸杆菌， C12（ -），痰培养及鉴定 (细菌 )经培养鉴定无致病菌生长、无真菌生长； 血培养及厌氧菌培养结果为大肠埃希菌，药物试验对舒普深及比阿培南敏感。 88 入院后处理 10.03 患者 未诉特殊不适，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36.2 ，脉搏72次 /分，呼吸 20次 /分，血压 122/82mmHg。伤口换药可见伤口仍有较多淡绿色渗液流出。翁晓军副主任医师指示：患者无畏寒发热等症状，继续以前述方法伤口换药， 继续舒普深抗感染治疗 。 89 10.03相关检验结果 90 10.04相关检验结果 91 入院后处理 10.06 患者 未诉特殊不适，一般情况可，查体：体温36.2 ，脉搏 77次分，呼吸 20次分，血压136/82mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，饮食可，大小便正常，余查体情况同前。处理意见：予以复查炎性指标，继续前述治疗，继观 。 92 10.07相关检验结果 93 10.08相关检验结果 94 入院后处理 10.09 患者 未诉特殊不适，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36.2 ，脉搏 72次 /分，呼吸 20次 /分，血压 134/76mmHg。查体情况同前。换药可见：引流纱条已退出，伤口仍有较多脓性渗液。王靖副主任医师指示： 继续予以舒普深控制感染 ，坚持换药，刮匙刮除坏死组织，双氧水及稀释络合碘冲洗伤口深部；最后以庆大霉素注入伤口，络合碘纱条引流，余治疗 同前。 95 入院后处理 10.11 患者 未诉特殊不适，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36.2 ，脉搏 72次 /分，呼吸 18次 /分，血压136/82mmHg。检查结果回报：肾功能 2-微球蛋白 3.95mg/L，胱抑素 C3.24mg/L；血常规：白细胞计数 6.96 109/L，中性粒细胞百分率 47.1%；高敏 C反应蛋白 17mg/L，红细胞沉降率 48mm/h；血气分析： Corrected pH7.533， Corrected pCO2 26.9mmHg；凝血功能正常 。 查房后 认为 ：患者经过大半个月换药及静脉注射舒普深后，伤口仍有较多脓性渗液及坏死组织， 保守治疗效果较差，考虑明日手术治疗，清理关节内感染病灶，探查是否有骨髓炎，手术方式采用全麻下侧卧位行关节镜手术，镜下术野清楚，可仔细清理脓苔及感染灶，继续完善术前准备，明日手术治疗。 96 10.11相关检验结果 97 术前小结 10.11（术前小结） 患者因 左肩疼痛、无力、活动受限 2月。而入院，入院后完善相关检查，诊断为 1.左肩关节 感染 ； 2.左侧肩袖 撕裂 ； 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级 ； 4.高血压 3级 很高危 ； 5.高血压性 肾病 ； 6.肝功能 异常 7.慢性 胃炎 ； 8.中度 贫血 ；9.右 肾结石 ； 10.左 肾积水 ； 11.前列腺增生。现认为患者具备手术指征，术前检查已完善，无手术禁忌，拟 2016年 10月 12日在全麻插管下行左肩关节镜检、滑膜切除、关节清理术，已同患者及其家属交代清楚手术中及术后可能存在的风险及并发症，患者及其家属表示理解并签字同意手术治疗。术前完善更衣、备皮、禁食等项目。 98 手术 10.12（手术） 患者于 全麻插管下行左肩关节镜检、滑膜切除、关节清理 术 。 术 后诊断： 1.左肩关节感染 ； 2.左侧肩袖 撕裂 ； 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能 III级 ； 4.高血压 3级 很高危 ； 5.高血压性 肾病 ； 6.肝功能 异常 ； 7.慢性 胃炎 8.中度 贫血 ； 9.右 肾结石 ； 10.左 肾积水 ； 11.前列腺增生 。 术 后处理： 1.全麻插管术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改低盐低脂 饮食 ； 2.生命体征监测，中心吸氧，左上肢支具外固定制动，注意观察伤口渗血及肢端血运，卧床 休息 ； 3.予 舒普深 +克林霉素控制 +预防感染 、氟比洛芬酯术后止痛、患者系高龄、手术应激及术后应用非甾体类药物予以奥美拉唑护胃、雾化缓解全麻插管引起的咽喉不适、冷疗减少伤口出血、消肿、止痛等对症支持治疗，密观患者生命体征及病情变化。 99 10.12相关检验结果 100 入院后处理 10.13（术后第一天） 患者 诉膝前伤口处少许疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温 36.5 ，脉搏 54次 /分，呼吸 20次 /分，血压 136/60mmHg，伤口敷料外观干洁固定，左肩关节活动、感觉可 。查房 后认为： 1.患者 术后第一天，目前生命体征平稳，病情稳定，可予停上氧、心电监护； 2.继续 舒普深 +克林霉 素 抗 感染 、止痛、护胃、雾化、冷疗等对症支持治疗治疗； 3.予以 密切注意病情变化，肢体肿胀及肢端血运情况； 4）嘱患者患肢 制动 。 101 10.13相关检验结果 102 入院后处理 10.14（术后第二天） 患者 诉左肩部无疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温 36.2 ，脉搏 72次 /分，呼吸 20次 /分，血压132/78mmHg，伤口敷料外观干洁固定，左上肢活动、感觉可。翁晓军副主任医师查房后认为： 1.患者 术后恢复可，全身及局部情况均恢复良好。 2.继续 舒普深 +克林霉 素 抗 感染 、止痛、护胃、雾化、冷疗等对症支持治疗治疗； 3.予以 密切注意病情变化，肢体肿胀及肢端血运情况； 4）嘱患者继续患肢制动。 103 入院后处理 10.15（术后第三天） 患者 未诉特殊不适，伤口无明显疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温36.2 ，脉搏 72次 /分，呼吸 20次 /分，血压132/78mmHg，左上肢活动、感觉可。今日停用止痛及护胃药物，余续前治疗，其他无特殊处理。 104 10.17相关检验结果 105 10.17相关检验结果 106 入院后处理 10.18 患者 未诉特殊不适，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温 36.7 ，脉搏 72次 /分，呼吸20次 /分，血压 128/72mmHg。查体。 换药可见：伤口对合可，未见明显渗血渗液。 检查结果回报分析：白细胞计数 8.23