《临床机械通气技术》PPT课件.ppt

临床机械通气技术 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元 机械通气是在患者自然通气和 或氧合功能出现障碍时运用器械 主要是呼吸机 ventilator 使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段 主要目的是为治疗原发病争取时间 机械通气的目的 为治疗原发病争取时间 改善病人的预后改善通气改善组织氧合尽量减少和防止肺损伤 具体适应症 肺部疾病 COPD ARDS 支气管哮喘 间质性肺病 肺炎 肺栓塞等中枢性呼衰 脑部炎症 外伤 肿瘤 脑血管意外 药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏 需行机械通气的参考指标 呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率 35 40次 分或 6 8次 分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2 50mmHg 尤其是吸氧后仍 50mmHgPaCO2进行性升高 pH动态下降 ARDS 1 FiO2 50 PaO260mmHg 但PaCO2 45mmHg或pH60mmHg 但在氧疗过程中PaO2急剧下降 增加FiO2反应不佳者 支气管哮喘 PaCO2 45mmHg又具有下列情况之一者 1 以前曾气管插管者 2 在使用糖皮质激素的情况下 此次又再发严重哮喘持续状态者 慢性阻塞性肺疾病 COPD 合理氧疗条件下PaO270 80mmHg 需参考缓解期水平 者 pH 7 20 7 25者 禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 上机要点 严密观察呼吸形式 神志和血气的变化宜早不宜晚充分估计预后准备好上机所需设备 通气目标与参数调节 调节目标改善氧合 PaO2达到满意水平改善通气 PaCO2达到满意水平减少和防止肺损伤 使气道压最低参数调节原则必须兼顾上述通气目标根据监测结果反馈调节 通气模式与人机协调的概念 通气模式 呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节 吸气触发吸气流速吸气潮气量呼气触发人机协调 呼吸肌 用力与 呼吸机 气流发生的一致性 常用通气模式 控制通气 CMV 与辅助 控制通气 A CMV 容积控制通气 VCV 压力控制通气 PCV 间歇强制通气 IMV 与同步IMV SIMV 压力支持通气 PSV 辅助 容积控制通气 辅助 VCV VCV调节参数 潮气量 VT 通气频率 F 吸呼比 I ERatio 辅助VCV调节参数 触发灵敏度 Trigger 潮气量 VT 通气频率 F 吸呼比 I ERatio VCV的优势与不足 优势 能保证潮气量的供给有利于呼吸肌休息不足 易发生人机对抗不利于呼吸肌锻练气道峰压高在平台期自主呼吸不能 自主呼吸 应用 中枢或外周驱动能力很差者对心肺功能贮备较差者 VCV参数设置 吸入氧浓度 FiO2 常用值50 时警惕氧中毒同步触发灵敏度 Trigger 一般置于 1 3cmH2O 流量触发与压力触发 假触发潮气量 VT 与通气频率 RR VT与RR决定每分钟通气量 MV 一般按6 8ml Kg计控制通气压力常用频率范围12 20次 分 VCV参数设置 吸呼时比 I E 依通气 氧合 气道压等情况而定常用值为1 2若吸气时间 呼气时间 称反比通气注意参数之间的相互影响 常见病种参数调节原则 阻塞性通气功能障碍疾病 COPD 哮喘低通气 慢频率 长呼气限制性通气功能障碍疾病 神经 肌肉疾病 术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病 ALI ARDS ILD以改善换气为主 高浓度吸氧 增加吸气时间和PEEP 同步 间歇强制通气 S IMV 设计思想 间歇给予控制通气 随着自主呼吸功能的恢复 逐渐撤离控制通气直完全撤机 同步 间歇强制通气 S IMV IMV调节参数 潮气量 VT 间歇通气频率 F 吸呼比 I ERatio SIMV调节参数 触发灵敏度 Trigger 潮气量 VT 间歇通气频率 F 吸呼比 I ERatio CMV与IMV的区别 CMV每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路 关闭 自主呼吸参与程度很少 IMV 间歇 给予控制通气呼气相时呼吸管路 开放 自主呼吸参与程度较多 清醒 麻醉与肌松时膈肌的运动 S IMV的优势与不足 优势 支持水平可调范围大 0 100 能保证一定的通气量允许自主呼吸参与不足 自主呼吸时不提供通气辅助应用 具有一定的自主呼吸能力向撤机过渡 PSV的优势与不足 优势自主呼吸模式人机协调性好不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平 呼吸力学状况和吸气努力决定监测 潮气量 呼吸频率 ACMVSIMVPSV 吸气触发病人病人病人吸气流速设置设置病人吸气潮气量设置设置设置与病人呼气触发设置设置病人 呼气末正压 PEEP COPDARDS 间质性肺病心源性肺水肿支气管哮喘 呼吸机与自主呼吸的对抗 表现和监测烦燥 呼吸困难 血流动力学变化气体交换指标变化呼吸力学波形大范围波动临床意义机械通气本身造成的痛苦存在危及病人生命的情况 人机对抗的原因 患者因素呼吸机 呼吸管路因素呼吸模式和参数设置不当 人机对抗的处理原则 保证基本的氧合和通气以简易呼吸器辅助通气积极寻找原因快速 重点查体必要的气道检查 以吸痰管或气管镜探测气道必要的辅助检查 胸片 ECG 血气和生化对于突发的十分紧急的情况 需考虑气胸和气道堵塞病情稳定后再进一步检查应用镇静剂与肌松剂应十分慎重 病人因素所致人机对抗 气压伤气道痉挛或阻塞肺水肿肺栓塞动态肺过度充气 DPH 体位变化呼吸驱动变化 神经中枢情况 人工气道所致并发症 插管移位气囊破裂管腔阻塞意外拔管气管软化与扩大气管食管瘘 意外拔管 发生率 8 5 13 再插管率 35 88 平均约50 有慢性呼衰无慢性呼衰者 88 vs43 上机初期低于撤机过程中 76 vs44 85 再插管需在拔管后1小时内进行FiO2 40 者多不需要插管 意外拔管的处理 切不可盲目将插管回插判断病人需再插管的可能性严密观察病情变化做好再插管准备应用无创通气加强气道管理 呼吸机故障及人式管路并发症的防止 充分了解仪器性能和使用