颅内高压症和颅脑损伤.ppt

颅内压增高和脑疝颅脑损伤 广州医学院第二附属医院神经外科方泽鲁 颅内压增高 颅内压指颅内容物对颅腔壁上产生的压力 正常颅内压成人 70 200mmH2O儿童 50 100mmH2O颅内压测定侧卧位腰穿直接脑窒穿刺通过颅内压监测装置 颅内压的调节 颅腔内容物脑组织 不可变脑脊液 10 血液 2 10 正常的颅内压自身调节是通过改变颅腔内脑脊液和血液的体积颅内压代偿主要依靠脑脊液量的变化 颅内压增高 是神经外科常见临床病理生理综合征 指颅腔内容物体积增加超过正常颅内压的调节代偿范围 颅内压力持续超过200mmH2O以上 从而引起一系列临床表现 是颅脑损伤 脑肿瘤 脑出血 脑积水和颅内炎症等所共有的征象 影响颅内压增高的因素 年龄病变扩张的速度病变部位伴发脑水肿的程度 颅内压增高的后果 脑血流量减小脑移位和脑疝脑水肿库兴 Cushing 反应应激性溃疡神经源性肺水肿 颅内高压的类型 1 弥漫性颅内压增高颅内各部位及各分腔之间压力均匀升高 如 脑缺氧 脑膜脑炎 交通性脑积水 2 局灶性颅内压增高颅内有局限性扩张病变 造成颅内各腔隙间有压力差 如 脑肿瘤 脑脓肿 颅内血肿等 按病情发展的快慢不同 颅内压增高可分为急性 亚急性和慢性三类 引起颅内压增高的疾病 颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染性疾病脑寄生虫病脑血管疾病脑积水 颅内压增高的临床表现 1头痛最早出现和最常见的症状2呕吐典型的呈喷射性3视乳头水肿最重要的客观体征以上为颅内压增高的 三主征 4意识障碍嗜睡昏睡昏迷5其他 正常视乳头 视乳头水肿 诊断 1病史和体征有 三主征 基本可以确定2辅助检查 腰椎穿剌 头颅X线摄片 计算机X线断层扫描 CT 磁共振成像 MRI 处理原则 1一般处理观察神志瞳孔生命体征 纠正低氧血症 保持呼吸道通畅 气管切开 限制补液量 注意电解质和酸碱平衡 2病因治疗颅内肿瘤 手术切除肿瘤外伤或脑出血 清除血肿脑积水 引流脑脊液 3降低颅内压的保守治疗 脱水治疗 20 甘露醇 复方甘油液 速尿 血浆或白蛋白 激素 地塞米松 氢化可的松 巴比妥治疗 硫喷妥钠 戊巴比妥 过度换气 降温治疗 32 35 亚低温治疗 急性脑疝 脑疝颅内病变使颅内各分腔存在压力差 脑组织从高压力区向低压力区移位 并通过一些解剖上的裂隙 压迫邻近的脑干 颅神经和血管引起一系列症状和体征 分类 小脑幕切迹疝 颞叶钩回疝 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 大脑镰下疝 扣带回疝 临床表现和诊断 1 小脑幕切迹疝 病变部位 小脑幕上病变 具有颅高压的一般表现 瞳孔改变 疝出组织压迫动眼神经 锥体束征 中脑受压损伤锥体束 意识障碍 中脑受累致嗜睡昏迷 生命体征紊乱 脑干生命中枢功能紊乱 2 枕骨大孔疝多见于后颅窝病变具有颅高压的一般表现常见颈项强直 强迫头位 剌激颈神经根生命体征紊乱出现早 延髓受累意识障碍出现较晚 常见清醒病人突发呼吸骤停 处理原则 脑疝是颅内压增高引起的严重后果 是神经外科临床紧急情况 必须急症处理 1 降低颅内压治疗 静脉快速滴注脱水剂2 侧脑室穿刺引流 常用穿刺侧脑室额角3 病因治疗 切除肿瘤 清除血肿 行脑室 腹腔分流术 4 减压手术 去除骨瓣 切除部分脑组织 开放硬脑膜 颅脑损伤 headinjury 头皮损伤头皮血肿按解剖层次分为皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤 处理原则 检查伤口 清创 缝合伤口头皮撕脱伤完整带蒂 皮瓣血运好者一期清创缝合 有中 小缺损者可作植皮术 颅骨骨折 分类按部位分 颅盖骨折颅底骨折按形态分 线形骨折凹陷骨折按是否与外界相通分 开放性骨折闭合性骨折颅盖线形骨折最常见一般不需要特殊处理 额骨 前颅窝骨折 颅底骨折 1 临床表现 迟发性皮肤粘膜淤血斑颅神经损伤耳鼻出血或脑脊液漏 前颅窝底骨折 眼睑和球结膜下瘀血 熊猫眼征 鼻漏 嗅神经和视神经损伤 中颅窝底骨折 耳鼻漏 有 颅神经损害 后颅窝骨折 乳突和枕下皮下瘀斑 Battie征 可有 颅神经损害 2 颅底骨折诊断要点 主要依靠临床表现 配合X线片 CT扫描 鼻漏液体的化验检查 3 颅底骨折处理原则脑脊液漏的处理手术修补漏口视神经管减压 凹陷性骨折 见于颅盖骨折切线位X线片 CT扫描可确诊 手术适应证 凹陷深度超过1cm有脑组织受压体征大面积凹陷骨折引起高颅压开放性骨折需要清创并关闭手术方法 切线位X线片示凹陷性骨折 脑损伤和颅内血肿 原发性脑损伤指头部受暴力作用即刻发生的脑损伤脑震荡伤后有短暂的意识障碍 不超过半小时有逆行性遗忘可有头痛 头昏 恶心 呕吐神经系统检查无阳性体征脑脊液正常 CT扫描无异常 弥散性轴索损伤 头部受撞击发生旋转运动 造成脑白质广泛性的轴索损伤昏迷持续时间长损伤部位有相应的定位体征CT和MR见多发散在点状出血灶 脑挫裂伤 主要发生于大脑皮层的损伤冲击点伤对冲伤临床表现 昏迷多超过半小时 重者持续昏迷局灶症状和体征 有血性脑脊液颅内压增高和脑疝诊断 根据临床表现结合CT检查可明确 原发性脑干损伤 症状和体征在伤后立即出现伤后立即昏迷 程度深 时间长瞳孔大小多变 肌张力高 去脑强直生命体征不稳定CT MR有助明确诊断 颅内血肿 伤后颅内出血达到一定体积形成成人幕上20ml以上 幕下10ml以上按出血的来源和部位分 硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿 硬脑膜外血肿 出血部位 颅骨与硬脑膜之间出血来源 硬脑膜动脉静脉窦颅骨板障临床表现和诊断意识障碍 原发昏迷 中间清醒期 继发性昏迷局灶症状和体征颅内压增高和脑疝表现CT检查 颅骨内板和脑表面双凸镜形高密度影 硬脑膜外血肿 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 出血部位 硬脑膜和蛛网膜之间出血来源 皮层动脉或静脉桥静脉临床表现和诊断 原发昏迷持续时间长意识障碍进行性加重少有中间清醒期很快出现脑受压和脑疝的症状和体征CT检查 颅骨内板和脑表面新月形高密度影 硬脑膜下血肿 硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 好发于老年人和小儿数周或数月前有轻微头部外伤史血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间有智能障碍 精神症状 局灶症状和体征CT检查 颅骨板下新月形低密度影治疗 钻孔引流术 慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 出血来自脑挫裂伤病灶临床表现与脑挫裂伤相似有急性脑受压的症状和体征CT检查 脑内高密度血肿影 周围水肿常表现为迟发性血肿 指伤后首次CT或MR检查中无血肿 而在以后CT或MR检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿 脑内血肿 脑内血肿 伤后8小时 伤后2小时 迟发性血肿 脑损伤和颅内血肿的处理 病情观察意识状态瞳孔神经系统定位体征生命体征其他 格拉斯哥昏迷记分法 Glosgowcomascale GCS 睁眼计分语言表现计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5能按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛能定位5疼痛睁眼2用词错乱3能够躲避疼痛4不睁眼1语义不明2刺激时肢体屈曲3不能言语1刺激时肢体过伸2对刺激无反应1 保守治疗 呼吸道脑水肿的治疗防治应激性溃疡营养控制高热神经源性肺水肿促进神经功能恢复的药物高压氧治疗 手术治疗 颅内血肿的手术指征 意识障碍进行性加重 颅内压增高症状明显血肿压迫出现局灶性脑损害体征无明显意识障碍