改善血糖控制-门诊胰岛素的应用.ppt

改善血糖控制门诊胰岛素应用 您在门诊使用胰岛素么 使用何种胰岛素 不使用使用基础胰岛素使用预混胰岛素 问题1 Case1 35岁女性 2年前体检时发现血糖高 FBG8 6mM 2hBG14 2mM 患者体重正常 H 160cm W 51kg 有DM家族史予生活方式干预及格列吡嗪 mgTid治疗 这1年中患者空腹血糖维持在7 5mM左右 餐后血糖10 5 16 7mM 1周前查HbA1c8 1 从初诊至今体重下降3kg 48kg 工作很忙 饮食控制不理想 喜欢简单方便的治疗方案 该患者的糖尿病分型 下一步的治疗方案应如何调整 ADAPositionStatement CLASSIFICATIONOFDIABETESMELLITUSAssigningatypeofdiabetestoanindividualoftendependsonthecircumstancespresentatthetimeofdiagnosis andmanydiabeticindividualsdonoteasilyfitintoasingleclass Fortheclinicianandpatient itislessimportanttolabeltheparticulartypeofdiabetesthanitistounderstandthepathogenesisofthehyperglycemiaandtotreatiteffectively 细胞功能与胰岛素敏感性之间的关系 外周组织对胰岛素的敏感性MValue umol minperkg 胰岛素分泌能力 pmolpermin 0 50 100 500 1000 对于内源性胰岛素分泌功能不足为主的2型糖尿病患者 应尽早开始胰岛素治疗 StumvollM Diabetologia47 770 81 2004 对于胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者 应加强生活方式干预及加用Met TZD Case1 该患者的主要问题 发病年龄早 有DM家族史 体重正常使用磺脲类药物治疗继发性失效 目前血糖控制未达标 伴体重下降在饮食及活动量基本稳定的情况下血糖波动仍较大目前HbA1c8 7 Case1 该患者血糖控制未达标的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下治疗方案 二甲双胍 治疗方案 二甲双胍 基础胰岛素治疗方案 预混胰岛素早晚餐前注射治疗方案 短 中 长 MDI 胰岛素强化治疗 患者的要求 医生的观点 个人对血糖控制的要求依从治疗方案的能力治疗方案对个人的益处治疗方案对生活方式的影响 重建胰岛素作用的生理模式血糖控制达标减少并发症的危险性 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 Breakfast Lunch Dinner PlasmaInsulin U ml 胰岛素替代治疗方案 MDI 8 00 12 00 8 00 Time 25 50 基础胰岛素 餐时胰岛素 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 Breakfast Lunch Dinner PlasmaInsulin U ml 胰岛素替代治疗方案 1天2次 8 00 12 00 8 00 Time 25 50 Case1 患者不愿采用1天4次胰岛素治疗方案停用二甲双胍 改用优泌林 70 30 U 早晚餐前注射 此后根据血糖检测结果调整胰岛素剂量 14U 12U 但餐前偶有低血糖反应 血糖监测结果如下 优泌林 R 与优泌乐皮下注射后吸收曲线比较 胰岛素水平 时间 小时 012345678 优泌林 优泌乐 随优泌乐剂量增加胰岛素吸收曲线上移 随优泌林剂量增加胰岛素吸收曲线右移与上移 增加胰岛素注射剂量时 优泌林70 30与优泌乐 25的吸收曲线不同 胰岛素水平 时间 小时 04812162024 优泌林70 30 优泌乐25 Case1 改用优泌乐TM25早 晚餐前注射 14U 12U 餐前无低血糖现象 血糖监测结果如下 如果采用1天2次预混胰岛素治疗方案午餐后血糖控制欠佳 应如何调整治疗方案 中餐前注射小剂量优泌乐TM25 4 6IU 中餐前加服短效促分泌剂中餐时加服阿卡波糖 胰岛素作用曲线受每次皮下注射剂量的影响 剂量较小 作用曲线相对较窄 剂量较大 作用曲线相对较宽 36912 时间 小时 胰岛素作用 GDRmg kg min 可溶性人胰岛素R 24IU 12IU 6IU Case1 中餐前加优泌乐TM254 6U 周后血糖满意控制 午餐后血糖降至8 2 24小时动态血糖监测未发现血糖值低于4 0mM 患者每 月复诊 次 患者体重逐渐恢复至51kg FBG 5 3 6 5 HbA1c6 病情稳定 Case1Highlights 磺脲类药物继发性失效的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下 对于以内源性胰岛素不足为主导致血糖升高的糖尿病患者 不论其病因分型为何 均应使用胰岛素替代治疗控制血糖 尽早使用胰岛素替代治疗 有助于保存患者残存的胰岛 细胞功能 优伴经典笔 使用简便 提高患者生活质量 Case2 55岁女性 患高血压2年 糖尿病8年 伴糖尿病视网膜病变及周围神经病变 近2年口服二甲双胍500mgTid 格列美脲2mgQD 血糖控制可 体重49kg BMI 20 4 最近 次就诊时 患者述近来记忆力及理解力明显减退 活动后常感胸闷不适 颜面及双下肢浮肿 查FBG5 2 HbA1c6 4 尿蛋白 血肌酐98 mol L ECG示S T段下移 T波低平 CGMS监测结果 Case2 该患者的主要问题 女性 糖尿病病程较长 体重偏瘦伴多种糖尿病慢性并发症夜间有无症状性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根据血肌酐水平计算得出的肌酐清除率为41ml min Case2 二甲双胍TZD胰岛素 SU格列奈类药物糖苷酶抑制剂 是否需要调整治疗方案 加用ACEI类药物降糖药物是否需要调整 问题2 优泌乐25夜间低血糖发生率发生率低是不是 DataderivedfromMaloneJKetal DiabetMed2005 22 374 381 优泌乐 Mix25 BID 加二甲双胍与Lantus 每日一次加二甲双胍相比 低血糖 Case2 停用口服降糖药 改为优泌乐 25 6U早晚餐前注射根据早餐前及晚餐前血糖结果调整胰岛素剂量至血糖满意控制 优泌乐 25 剂量为10U 12U3月后复查HbA1c 6 8 Case2Highlights 对于使用胰岛素促泌剂的患者 如果空腹及餐后血糖控制满意 HbA1c达标 要警惕餐前及夜间无症状性低血糖 对于存在多种并发症的老年糖尿病患者 即使口服降糖药物可以维持血糖于满意水平 为避免肝肾功能相对较差而致的药物蓄积 还是改为胰岛素治疗为佳 严格控制血糖可延缓糖尿病微血管病变的发展 而胰岛素类似物的问世使血糖安全达标成为现实 Case3 62岁男性 12年前诊断为脂肪肝 高血压伴血脂紊乱 予降压及调脂治疗 8年前诊断为糖尿病 予生活方式干预及二甲双胍850mgBid治疗 后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mgQD 血糖控制可 PE W86kg H176cm BMI 28近1年来血糖逐渐升高 近日查FBG 9 1mM 2hBG 15 4mMHbA1c 8 6 胰岛素释放试验 IGT阶段胰岛素分泌功能SAM研究 SanAntonioMetabolismstudy 在IGT阶段 几乎80 的B细胞功能已经丧失 瘦 肥胖 NGT 318 IGT 259 T2DM 201肥胖标准 BMI 30kg m2方法 胰岛素反应 OGTT 及胰岛素敏感性 高胰岛素正糖嵌夹 INS GLU IR 120分钟 T2DM患者胰岛 细胞功能随病程延长逐渐衰竭 BagustA BealeS QJM2003 96 281 8 60 50 40 30 20 10 0 15 10 5 0 5 10 细胞功能 HOMA B 诊断糖尿病的时间 年 缓慢减退阶段 2 年 快速减退阶段 18 年 20 10 0 10 20 30 y PPG FPG InsulinResistance InsulinSecretion 对于严重胰岛素抵抗伴内源性胰岛素分泌功能明显不足的糖尿病患者应如何治疗 尽可能改善外周胰岛素抵抗 外源性胰岛素补充治疗 糖尿病病程 年 Lifestyle 二甲双胍 DM诊断确立 Step1 Step2 Step3 2008EASD ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程 Tier1 已用药物治疗的2型糖尿病患者达标策略图 目前治疗 干预 强化生活方式干预开始胰岛素治疗 基础 餐时 基础 餐时胰岛素预混胰岛素与其他批准的口服药联合 单药或联合 继续调整治疗方案 2 3个月 监测 调整治疗方案以达标 ACE AACE降糖路线图 CurrentA1c 8 5 Case3 在维持目前治疗方案不变的基础上 睡前加用NPH10U注射 根据FBG监测结果逐渐增加剂量至20U 晚 FBG控制在5 8 7 3mM 3月后复查HbA1c 7 6 CGMS 血糖水平 mmol L 6am10am2pm6pm10pm2am6am 时间 5 10 15 早餐 中餐 晚餐 NPH CGMS示意图 Case3 继续二甲双胍治疗 停用格列奇特及NPH 改为早晚餐前优泌乐 25 12U皮下注射 后根据血糖监测结果逐渐增加剂量至20U 24U 但餐后血糖仍在10 0mM左右 鉴于患者存在明显的胰岛素抵抗 故加用吡格列酮30mg 日 1月后复查血糖控制满意 FBG 5 4mM