城保政策101202PPT课件.ppt

上海市城镇职工基本医疗保险 2010年12月14日 1 覆盖范围 本市范围内的城镇企业 机关 事业单位 社会团体和民办非企业单位及其职工职工包括在职职工 退休人员和其他参保人员 不包括征地养老人员 精简回乡人员 外籍人员和港 澳 台人员 2 管理部门 本市基本医疗保险的行政主管部门是上海市人力资源和社会保障局 上海市医疗保险办公室 上海市医疗保险事务管理中心是医疗保险经办机构 负责医疗费用的结算 拨付以及个人医疗帐户的管理工作 3 缴费基数和缴费比例 资金筹集 10 2 2职工2 基本医疗保险单位10 单位2 地方附加医疗保险缴费基数 职工上一年度月平均工资 单位缴费基数为本单位职工缴费基数之和 退休人员不缴费保底封顶 保底60 封顶300 4 统筹基金与个人医疗帐户 统筹基金占工资总额7 个人帐户为5 在职职工帐户除个人2 外 另加单位缴费计入部分 划分 35岁 35 44岁 45 退休三个年龄段退休人员划分退休 74岁 75岁以上两个年龄段每医保年度初一次性计入 年度终清算调整 5 单位缴费计入部分计入标准 2008年医保年度城保个人医疗帐户单位缴费计入部分计入标准 6 职工享受基本医疗保险待遇的条件 用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的 职工可以享受基本医疗保险待遇 未缴纳医疗保险费的 职工不能享受基本医疗保险待遇 用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的 在批准的缓缴期内 职工不停止享受基本医疗保险待遇 应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工 在足额补缴医疗保险费后 职工方可继续享受基本医疗保险待遇 7 统筹基金支付范围 住院 急诊观察室留院观察门诊大病 重症尿毒症透析治疗 肿瘤放疗 化疗 精神病人门诊治疗家庭病床 8 个人医疗帐户支付范围 当年帐户资金支付范围 门诊急诊医疗费 定点零售药店符合医保规定的药费 院前急救费用历年帐户结余资金支付范围 上述费用 统筹基金起付标准以下费用和统筹基金支付后其余部分费用 9 地方附加基金支付范围 统筹基金最高支付限额以上医疗费用门急诊医疗费用 超出个人医疗帐户和自负段部分 10 老人 中人 新人的划分标准 老人 2000 12 31前已办理退休手续中人 2000 12 31前参加工作 2001 1 1后退休中人1 1955 12 31前出生中人2 1956 1 1至1965 12 31出生中人3 1966 1 1后出生新人 2001 1 1后新参加工作 11 医保支付政策 门诊急诊 分三段支付个人帐户段 先用当年帐户 再用历年帐户个人自负段 根据在职 退休以及年龄段确定不同额度附加基金支付段 根据在职 退休 年龄段和就诊医院级别确定不同支付比例 12 医保支付政策 门诊急诊 在职职工门急诊自负段和附加基金支付比例年龄段自负段附加基金支付段定额标准 元 个人自负附加基金1955 12 31前出生 150030 70 1956 1 1 1965 12 31出生 150040 60 1966 1 1后出生 150050 50 2001年1月1日后新参加工作150050 50 注 指2000年12月31日前参加工作 13 医保支付政策 门诊急诊 退休人员门急诊自负段和附加基金支付比例 1年龄段自负段地方附加保险基金支付段定额标准 元 医院等级个人自负附加基金2000年12月31日前退休 老人 300一级10 90 二级15 85 三级20 80 1955 12 31前出生2001 1 1后退休 中人 1 700一级15 85 二级20 80 三级25 75 14 医保支付政策 门诊急诊 退休人员门急诊自负段和附加基金支付比例 2年龄段自负段地方附加保险基金支付段定额标准 元 医院等级个人自负附加基金1956 1 1 1965 12 31出生 中人 2 700一级30 70 二级35 65 三级40 60 1966 1 1后出生 中人 3 700一级45 55 二级50 50 三级55 45 2001 1 1工作700一级45 55 新人 二级50 50 三级55 45 15 医保支付政策 门诊大病和家床 门诊大病统筹基金支付 在职85 退休92 其余部分 个人帐户历年结余资金 不足 自负家庭病床统筹基金支付 80 其余部分 个人帐户历年结余资金 不足 自负 16 医保支付政策 住院或急诊观察室留观 起付标准 在职 1500元 老人退休700元 中人退休1200元 年度累计起付标准以下 个人帐户历年结余资金支付 不足部分个人自负起付标准以上 在职职工 统筹基金支付85 退休人员 统筹基金支付92 统筹基金支付其余部分由个人帐户历年结余资金支付 不足部分个人自负 17 医保支付政策 最高支付限额以上费用 标准 70000元范围 门诊大病医疗费用 家庭病床医疗费用 住院或急观留院观察起付标准以上医疗费用 按年度累计 支付 附加保险基金支付80 个人自负20 18 医保支付政策 定点药店 仅可使用个人帐户资金可持医院外配处方配药可自行购买符合医保规定的非处方药 19 医保支付政策 其他 离休干部 老红军 二等乙级以上革命伤残军人 不建帐户 不自负医疗费甲类传染病 计划生育手术及其后遗症 全部由统筹基金支付工伤 职业病 住院或急观留观的起付标准以上部分 统筹基金支付50 其余部分以及门急诊费用由单位承担 20 医保不予支付的情形 在非定点医药结构就医配药发生的医疗费用发生的不符合基本医疗保险诊疗项目 医疗服务设施 用药范围和支付标准的医疗费用因自杀 自残 斗殴 吸毒 医疗事故或交通事故等所发生的医疗费用 21 就医管理 就医凭证 社会保障卡或社会保障卡 医疗保险专用 和门急诊就医记录册就医选择 门急诊 住院或急观 在本市的定点医药机构自由选择就医 配药门诊大病和家床 需在医保指定医疗机构范围内进行 22 核心 三基 二定 一结算 三基 目录 基本医疗保险的药品目录 诊疗项目和医疗服务设施的标准二定 定点医疗机构 定点零售药店一结算 医保费用支付结算方法 23 医疗保险基本管理政策 1 基本医疗保险的药品目录2009年制定了 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 共有药品2151种 按甲类药品支付标准支付的药品达527种 西药349种 工伤20种 生育4种 中成药154种 乙类药品1624种 西药791种 中成药833种 24 医疗保险基本管理政策 上海医保药品目录 分西药 中成药和中药饮片3部分 西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险 工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品3896个 其中西药1845个 中成药2051个 含民族药71个 仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种15个 中药饮片部分所列为基本医疗保险 工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片27种 25 医疗保险基本管理政策 西药和中成药部分基本医疗保险药品分甲 乙类 西药部分甲类药品446个 乙类药品1384个 其中参照甲类支付药品571个 按照10 分类自负药品724个 按照20 分类自负药品89个 中成药部分 含民族药 甲类药品297个 乙类药品1754个 其中参照甲类支付药品347个 按照10 分类自负药品1341个 按照20 分类自负药品66个 26 医疗保险基本管理政策 药品使用的限定 1 保险险种的限定 2 医院级别的限定 3 适应症的限定 临床诊断依据 限二线用药 的药品的依据 住院或急诊抢救 27 医疗保险基本管理政策 诊疗项目2001年下半年 市医保局联合卫生 物价等有关部门制定了上海市基本医疗诊疗项目管理办法 明确了基本医疗服务的项目和范围 2004年5月起 制定了 上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见 未列入特约服务的医疗机构 相关诊疗项目医保基金不予支付 28 医疗保险基本管理政策 医疗服务设施的标准2003年 市物价局 市卫生局和市医保局印发了 关于本市非营利性医疗机构普通床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知 将本市医疗机构普通病房床位按照床位设置数和设施条件等分为A B C三等 医保基金按C等病房床位的收费标准支付 超出C等病房床位收费标准的费用由参保人员自负 29 医疗保险基本管理政策 二定2001年 制定 上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 试行定点医院契约式管理 建立定点医疗机构准入机制 明确了定点医疗机构准入和退出条件 2005年 又制定了 关于推进民办 社会办 医疗机构纳入医保定点工作的试行意见 30 医疗保险基本管理政策 2001年 制定了 上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法 试行定点药店契约式管理 为了推进定点药店扩展工作 方便广大参保人员就近购药 自2001年起 市医保局会同市经委 市食品药品监管局 市卫生局 医药商业协会 中药行业协会组成联合工作组 先后开展了11批定点药店的扩展工作 覆盖全市各区县的街道 乡镇 同时 充分发挥市场调节作用 鼓励定点药店提供平价药品 鼓励药店与医院药价竞争 31 医疗费用的结算 符合基本医疗保险规定的医疗费用 凭职工的医疗保险凭证 1 属于统筹基金和附加基金支付的 记帐支付2 属于个人帐户资金支付的 划扣或收取现金 32 医疗费用的结算 三个环路 医药机构结算 单位结算 零星报销实时结算 全市联通 划卡上网 实时交易四化管理 属地化 社会化 规范化 科学化会审制度 两级会审 监控预警 缓付拒付 追回处罚 33 监督检查 上海市医疗保险监督检查所负责对各类医保定点医药机构违规行为 本市基本医疗保险门诊高额费用和就诊次数异常的人员 以及医保举报 投诉事项进行监督检查 34 门诊费用和就诊次数异常的审核 月门诊就诊次数累计15次以上的月门诊医疗费用累计5千元以上的连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的同一医保年度内门诊医疗费用累计2万以上的 35 法律责任 定点医疗机构 定点零售药店违反医保规定的 市医保局应当责令其限期改正 追回已经支付的有关医疗费用 并可处以警告 3000元以上10万元以下罚款 情节严重的可以中止基本医疗保险结算关系 36 法律责任 个人违反医保规定的 市医保局应当责令其限期改正 追回已经支付的有关医疗费用 并可处以警告 100元以上 10000元以下罚款 37 医保年度 每年的4月1日至次年的3月31日 38 城镇居民基本医疗保险试行办法主要内容 对象范围居民医保制度立足广泛覆盖 上海城镇居民中无医保的人员 凡符合以下条件之一 都可以参加居民医保 1 具有上海城镇户籍 年龄超过18周岁的人员 2 具有上海户籍的中小学生和婴幼儿 包括 18周岁以下人员 18周岁至20周岁的各类中等学校在册学生 复读生 持 中华人民共和国残疾人证 或者仍在进行大病医疗的辍学人员 上海引进人才的子女中 持有 上海市居住证 的18周岁以下人员 以及18周岁至20周岁的各类中等学校在册学生 39 城镇居民基本医疗保险试行办法主要内容 3 根据实际情况可以参照适用 试行办法 的其他人员 包括 由上海动员分配支援外地建设的支内 支疆 知青及其外省市籍配偶中 在外地办理退休 职 手续 已报入上海户籍的医疗保障未落实人员 上海城镇户籍人员的配偶 暂未报入上海城镇户籍的无医疗保障人员 上海引进人才的配偶 持有 上海市居住证 的无医疗保障人员 40 城镇居民基本医疗保险试行办法主要内容 本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人 职工老年遗属 城镇重残人员 无需办理登记手续和个人缴费 可直接享受居民医保待遇 居民医保实施后新增的上述对象 由相关部门负责确认和登记 41 城镇居民基本医疗保险试行办法主要内容 资金筹集居民医保在个人缴费的基础上 政府财政实行普惠性补贴 居民医保基金的筹资标准和个人缴费标准按参保人员不同年龄分段确定 1 70周岁以上人员 筹资标准每人每年1500元 其中个人缴费240元 2 60周岁以上 不满70周岁人员 筹资标准每人每年1200元 其中个人缴费360元 42 城镇居民基本医疗保险试行办法主要内容 3 超过18周岁 不满60周岁人员 筹资标准每人每年700元 其中个人缴费480元 4 中小学生和婴幼儿 筹资标准每人每年260元 其中个人缴费60元 个人缴费困难的 低保 家庭中的参保对象 由政府专项资金适当减免 43 城镇居民基本医疗保险试行办法主要内容 保险待遇居民医保重点保障住院医疗需求 兼顾门诊医疗需求 今后 保障水平随经济社会发展逐步提高 居民医保的参保人员 其住院 含急诊观察室留院观察 门诊急诊 含家庭病床 发生的符合本规定的医疗费用 由居民医保基金按照以下比例支付 其余部分由参保人员个人自负 44 城镇居民基本医疗保险试行办法主要内容 1 70周岁以上的参保人员 住院支付70 在社区卫生服务中心 或者一级医疗机构 就医的门诊支付60 在二 三级医院就医的门诊急诊支付50 2 60周岁以上 不满70周岁的人员 住院支付60 在社区卫生服务中心 或者一级医疗机构 就医的门诊支付60 在二 三级医院就医的门诊急诊支付50 45 城镇居民基本医疗保险试行办法主要内容 3 超过18周岁 不满60周岁的人员 住院支付50 门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分 在社区卫生服务中心 或者一级医疗机构 就医的门诊支付60 在二 三级医院就医的门诊急诊支付50 4 中小学生和婴幼儿 住院支付50 在社区卫生服务中心 或者一级医疗机构 就医的门诊支付60 在二 三级医院就医的门诊急诊支付50 46 城镇居民基本医疗保险试行办法主要内容 医保待遇的衔接原已享受城镇高龄老人 职工老年遗属 城镇重残人员 中小学生和婴幼儿医保办法待遇的人员 统一纳入居民医保制度并享受相应的医保待遇 少儿学生的医保支付范围由住院扩大到门诊 但不再重复享受供养人单位的劳动