拜唐苹病例分享之综合管理安全降糖

综合管理 安全降糖 老年糖尿病患者的血糖管理,华润武钢医院干部保健中心王 茹,临 床 病 例,管 理 策 略,安 全 获 益,安全获益,临床病例-病史特点:,82岁男性 退休干部主诉：体检发现血糖升高7年余此次就诊原因：FBG9.2mmol/L 2HPG19.5mmol/L既往史：慢阻肺、冠心病 心绞痛史、2010年PCI手术治疗、年轻时胃出血史、2007年胆石症手术史、前列腺增生症史、CT诊断脑梗塞史。目前上述疾病稳定。查体：BP120/65mmhg,双肺呼吸音偏低，心界无扩大，HR89次/分，齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。NE：（-）。足背动脉搏动对称存在，无明显减弱。身高：1.68m 体重：65Kg BMI 23kg/m2,入院后检查:,血生化：TC3.80mmol/L TG1.82mmol/L HDL-C1.14mmol/L LDL-C 1.83mmol/L UA296.4 umol/L Cr112.2umol/L 肝功能正常；尿常规：正常 尿筛：正常 24h尿白蛋白 ：正常糖化血红蛋白：8.5%胸片 ：双肺纹理增粗，主动脉型心影，动脉粥样硬化心电图：窦性心律 AVB；动态心电图：窦性心率，偶发房早，偶发室早，偶成连发，短阵室速，T波改变。腹部彩超：肝内胆管结石，前列腺增生。心脏彩超：升主动脉增宽，主动脉瓣老年退行性变并轻至中度狭窄。二尖瓣老年退行性变，室间隔稍增厚，左室舒张功能稍减低，EF52%颈部血管彩超：颈动脉粥样硬化并硬斑形成。双下肢血管彩超：双下肢动脉管壁粥样硬化斑形成，双侧胫前动脉不同程度狭窄。,诊 断：,2型糖尿病冠心病 稳定型心绞痛 心功能-级 PCI术后 双下肢动脉粥样硬化症 老年性心脏瓣膜退行性变,临 床 病 例,管 理 策 略,安 全 获 益,安全获益,老年糖尿病治疗面临的最大挑战：如何安全降糖？,餐后血糖升高为主，血糖波动大低血糖风险高肾功能减退，易导致药物蓄积合并症多，心血管疾病风险显著升高用药复杂，药物相互作用危险更大,IDF首次发布老年2型糖尿病管理指南,2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本举行的IDF大会上发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南,该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用于老年1型糖尿病患者,2013中国老年糖尿病诊疗措施专家共识对治疗目标的推荐,HbA1c 10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑选用此标准，相应FPG10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。HbA1c 5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。HbA1c 8.5%：如有预期寿命16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，影响患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平约为200mg/dl或11mmol/L）是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标。,治疗方案的制定应基于综合评估结果,病情评估及方案选择,入院前治疗方案,拜阿司匹林片 100mg qd po氯吡格雷片 50mg qd po辛伐他汀片 40mg qn po美托洛尔片 12.5mg bid po二甲双胍片 500mg bid po,入院后治疗方案,拜阿司匹林片 100mg qd po氯吡格雷片 50mg qd po辛伐他汀片 40mg qn po美托洛尔片 12.5mg bid po阿卡波糖片 100mg 三餐第一口嚼服甘精胰岛素 10u 睡前 ih（26/6）,治疗后血糖变化表,血糖单位：mmol/L,治疗后血糖谱,血糖mmol/L,日期（日/月）,拜唐苹100mg tid,拜唐苹100mg tid 甘精胰岛素10U qn,随访血糖表,血糖单位：mmol/L,10月3日 HbA1c 7.3%；1月18日 HbA1c 7.4%,不良反应及依从性,初用时有排气增多，用药3-4周排气增多现象明显减少。无低血糖事件出现。体重监测无变化。与餐同服，不易出现漏服。尿常规、尿筛复查正常。随诊配合度好。,临 床 病 例,管 理 策 略,安 全 获 益,安全获益,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 18 October 2013.,March研究： 与二甲双胍相比，阿卡波糖显著持续升高GLP-1水平,0min 30min 120min 180min,0min 30min 120min 180min, p0.01, 与基线比较,平均血浆GLP-1 (pM),GLP-1相对于基线变化值 ITT人群,阿卡波糖,二甲双胍,平均血浆GLP-1 (pM),March研究：阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌 减少餐后高胰岛素血症,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 18 October 2013.,0min 30min 120min 180min,0min 30min 120min 180min,*,平均胰岛素(uIU/mL),治疗24周和48周后，两组餐后胰岛素水平都降低，且第48周时阿卡波糖明显优于二甲双胍,平均胰岛素(uIU/mL),阿卡波糖,二甲双胍,*,*,March研究：与二甲双胍相比，阿卡波糖显著降低甘油三酯，升高HDL-C,P.0001,P7.0%)，则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013版,小 结,老年糖尿病患者并发症、合并症患病率高，自我照顾能力相对较弱，管理难度大老年糖尿病患者的管理应重视危险因素的综合管理，评估后予以个体化的治疗方案，结合糖尿病的教育（包括病人及家