麻醉期间病人监测-马野

麻醉期间病人监测,麻醉科 马野,一，循环功能监测,血压监测 脉搏监测心电图监测以上三种是麻醉中最常用的循环功能监测,血压监测,分类 无创性:无创伤，不精确 有创性：精确，增加痛苦和危险动脉血压反映心排血量和外周血管的总阻力，同时与血容量，血管的弹性，血液粘滞度有关。,无创血压测量,无创血压测量间隔时间不超过5min。低血压（收缩压小于80mmHg）反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等；高血压（通常收缩压大于180mmHg）反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。,血压测量数值不准确情况如下：,1、袖带尺寸或松紧不合适。袖带过窄过松会使测量值偏高，反之则测量值偏低。2、测量时肢体活动；3、心律失常（早搏可使血压升高）；4、袖带若有持续的外部压力就会造成数值不准确或测量周期延长。5、严重低血压或高血压时测量的血压与直接动脉测压一致性差，当收缩压80mmHg时，无创血压结果往往低于直接动脉测压结果。,直接动脉血压监测,适应证：1、复杂大手术，需持续观察血压变化的手术；2、心血管手术；3、需行低温和控制性降压的手术；4、反复取血标本，进行血气分析；5、无法测量无创血压；6、严重低血压、休克需反复测量者,操作方法及注意事项,测压途径： 桡动脉（最常用） 股动脉 足背动脉,注意事项：1、穿刺点在第二掌横纹处（避免损伤神经）2、整个系统应完全排出气泡；无菌肝素冲洗液(25U/mL肝素)3、注意观察，及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿4、波形衰减。要排除动脉端堵塞、换能器失灵及机械故障。,中心静脉压监测,1、中心静脉压(CVP)是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力2、CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心功能 3、CVP易受呼吸影响，自主呼吸时，吸气相导致胸内压降低，CVP降低；呼气相，CVP恢复。正压通气时，吸气相导致胸内压升高，所测得的CVP值也较高。,CVP的正常值为5-10cmH2O; 15-20cmH2O表示右心功能不良,注意事项,（1）正确判断导管是否进入动 脉或软组织。（2）零点置于4肋间腋中线水平。（3）确保测压系统无凝血和空气。（4）注意病人体位与穿刺局部解剖之间的关系。,并发症 血、气胸、乳糜胸 空气栓塞 血管损伤血肿，心包填塞 臂丛神经或膈神经损伤 血栓性静脉炎，感染,引起CVP变化的原因及处理,脉搏监测,最简单的方法是用手指触摸桡动脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉,心电图监测,1、可及时发现各种心律失常和心跳停止2、 可识别心脏传导障碍3、心肌缺血或心肌梗塞的发现4、电解质紊乱的心电变化 5、了解心脏起搏器的功能6、通常用标准导联，此导联的P波最明显，便于发现和鉴别心律失常。,循环功能的综合性评估,低血容量的判断 心率 HR 血压 BP 中心静脉压 CVP 尿量平均动脉压 （MAP)舒张压1/3脉压差影响 MAP ：心肌收缩力，前负荷，后负荷。MAPCOSVRCVP维持循环稳定的思路：正常心脏前负荷PWCP 应维持18 mmHg,心脏输出量不再增加，因此CVP应维持在正常范围612cmH2O。给予血管活性药维持或增加CO，由于CO代偿范围不能正常CO的3倍，因此在维持CO一定正常范围后，应用血管收缩药提高体循环阻力SVR。,呼吸监测,1通气量监测 2呼气末二氧化碳分压监测 3无创性动脉血氧饱和度监测4动脉血气体分析 可判断是否有呼吸功能异常,通气量监测(monitoring the volume),1.观察呼吸状态 频率.节律.幅度.阻力.皮肤色泽 .分钟通气量(minute ventilation,V) 正常值6 8L/min 3.潮气量(tidal volume, VT) 正常值为812ml/Kg正压通气时，气管压不宜低于10cmH2O（防止通气不足或通气管路漏气）；不能高于35cmH2O(防止压力性肺损伤)。,呼吸音的听诊,双肺呼吸音是否对称，有无一侧的肺不张； 判断气管插管深度，双腔支气管的位置； 是否有痰鸣、罗音、哮鸣音等异常呼吸音。,呼气末二氧化碳分压 ( End tidal carbon dioxide pressure PETCO2 ),正常情况下 PETCO2 可反映 PaCO2 ，相关性好；但是在全麻下或危重病患者并不一致。 反映通气功能，循环功能状态。 确定气管导管位置和气道通畅情况。 及时发现麻醉机或呼吸机故障，指导呼吸参数的调整。正常值： PETCO2 35 45mmHg。,呼气末二氧化碳突然下降的原因： 呼吸回路断开； 气道梗阻； 心排出量突然下降； 肺栓塞； 呼气末二氧化碳管路受压。,脉搏氧饱和度（Pulse oxygen saturation SpO2),意义:脉搏血氧饱和度仪测得血红蛋白的氧合程度。 正常 SpO2 95%98%； SpO2与PaO2相关性好，成为临床常规监测项目。,动脉血气分析(Arterial blood gas analysis),直接测定动脉血 PH, PaO2,PaCO2,SaO2 及酸碱指标，及时判断是否有呼吸功能异常和酸碱紊乱。是大手术和危重病人麻醉中的常规监测之一。,血气分析:维持生命的指南针 掌握气体交换的能力 诊断酸碱平衡,动脉血气反映两个重要器官的功能状态,肺,肾,pH，氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度，氧含量，,pH，碳酸氢根离子,反映机体酸碱状态的主要指标,pH值PaCO2HCO3-BEBB,pH值,PH：指体液内氢离子浓度的负对数，是反映体液总酸碱平衡的指标，受呼吸及代谢因素共同影响。正常值PH=7.357.45，平均7.4。静脉血数量约低0.030.05。PH7.45为碱血症。不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡PH=7.357.45 无酸血症或碱血症； 代偿性酸血症或碱血症； 混合性酸碱失衡。PH只能说明体内酸碱状况，要判断是那种酸碱失衡,要看代谢性和呼吸性指标。 正常pH值酸碱平衡,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,定义：血液中物理溶解的CO2分子产生的张力。 （37时系数0.03，正常二氧化碳分压的情况下，物理溶解的CO2为1.2mmol/L，相当于动脉全血CO2总量的5。）正常值：（3545 mmHg）。 CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标，通气不足时增高，表示有CO2潴留；通气过度时CO2排出过多则PaCO2降低。 临床意义： 判断呼吸衰竭的类型与程度 判断是否存在呼吸性酸碱平衡失调 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 判断肺泡通气状态：,PaCO2与pH值关系,PaCO2每升高或下降（10mmHg），pH值下降或升高0.1单位；如PaCO2从（40 mmHg20 mmHg）则pH值可从740升至7.60；PaCO2升高，氧离解曲线右移；PaCO2每升高（10mmHg），脑血流量可增加1/2。正常差异与呼吸停止时PaCO2变化：正常人站立时PaCO2比卧位时低3mmHg；睡眠时比清醒时高8mmHg；一般情况下，男比女高（3mmHg）；呼吸停止1min，PaCO2升高69mmHg，如一正常人呼吸骤停5min，其PaCO2可升至85mmHg，即9540）。,剩余碱(BE),意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标 2）反映血液缓冲碱绝对量的增减： +碱超；-碱缺 3）指导临床补酸或补碱量，比据HCO3- 更准确A法： 补酸（碱）量=0.6BE 体重（kg) 一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查结果决定再补给量。 B法：代酸：BE/3 x 体重（Kg）=Na HCO3- (ml) 代碱：BE/6 x 体重（Kg）=盐酸精氨酸 (ml),BEecf(细胞外液剩余碱)：受Hb浓度的影响非常小，可忽略，临床常用。BEb(全血剩余碱)：受Hb浓度的直接影响，需要用Hb浓度校正。定义：在37 ，一个正常大气压、Hb100%氧合、 PaCO2 40mmHg的条件下，将1L全血的PH调到7.4所需的酸或 碱量。 参考值：3mmol/L(均值0）,剩余碱(BE),碳酸氢根,实际碳酸氢根（AB）：是指隔绝空气的血标本，在患者实际条件下测得的碳酸氢盐含量，受呼吸性和代谢性双重因素影响。标准碳酸氢根（SB）：是指动脉血在38，PaCO2 40 mmHg（5.33 kPa），SaO2100%的条件下，所测的血浆碳酸氢盐的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB两者无差异。当体内其它阴离子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。正常值2227 （24 ） mmol/L。,碳酸氢根,意 义：反映酸碱失衡正常情况下，AB = SB = 正常值AB SB 正常，表明pCO2 40mmHg，可见于代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿。AB SB 正常，表明pCO2 40mmHg，可见于代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿。AB = SB正常，代谢性碱中毒AB = SB 正常，代谢性酸中毒,二氧化碳总量（TCO2),定义：血浆中一切形式存在的CO2总量。 95是HCO3-结合形式 公式表示： TCO2 HCO3- + PaCO20.03mmol/L 参考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响 2）增高：PH增高，代碱 PH降低，呼酸 3) 降低：PH增高，呼碱 PH降低，代酸,例：患者，男，34岁，体重65kg，做左手拇指断指再植术，无基础疾病，既往体健，精神状态良好，给予臂丛神经阻滞（肌间沟、腋路）。手术开始前给予力月西3mg，泵注丙泊酚10ml/h.手术开始