9、医学影像管理(核定后).docVIP

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医学影像管理 40分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等2、专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务 （11分）2131医院具有大型医用设备配置许可证，从事放射性工作的具有放射诊疗许可证和辐射安全许可证1、 放射科、超声科、核医学科独立设置2、医学影像工作满足临床工作基本需要，能够开展： 全身各部位X线摄影、乳腺摄影和床旁摄影 胃肠道、胆道和泌尿系统的造影检查 全身各部位的CT、MRI常规检查 SPECT、放免检查及核素治疗项目 全身各部位的常规超声检查 超声引导下的各种穿刺诊疗技术项目现场查看工作场所、开展的项目及登记3、从事医学影像诊断、技术人员必须为正规医学院校毕业，具备大学专科以上学历，有执业医师证、大型设备上岗证和放射工作人员证。查看有关证件缺一项不得分做不到不得分一项做不到扣1分一人缺一类证件扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医学影像管理 40分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价 （8分）2122214、大型设备处于功能状态，自工作人员接到申请单后到出具检查结果时间48小时；普通X线、B超、CT提供24小时急诊服务查看接到申请单和报告单发出时间及提供24小时急诊服务情况1、查看有关质控文件、技术操作规范和质控评价记录2、彩超、CT、MRI和ECT检查阳性率均应70%，CR及DR阳性率40%查X线、B超、CT、ECT、MRI检查登记本、胶片、光盘等3、影像检查适应症、检查种类构成比和检查阳性结果构成比合理随机抽查申请单、报告单和其它相关资料4、普通X线甲片率40%，废片率3%，数字化照片质量满足诊断要求 现场抽查30份存档资料及登记，评价胶片质量5、在医学影像引导下进行的各项侵入性诊疗操作所在区域须符合医院感染管理要求做不到不得分未开展质控活动不得分 一项不达标不得分一项不合理扣1分一项不达标扣1分不符合要求不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医学影像管理 40分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度（8分）1.521.531、建立影像质量管理组织，定期开展质量评价工作，有分析、整改措施查相关记录2、建立健全并落实集体读片、病例随访、疑难病例讨论、上级医师复核制度查看有关工作制度和疑难病例讨论、病例随访记录本及库存报告单3、放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告现场查看并询问患者4、医学影像诊断报告书写规范，诊断结论科学、准确现场查看报告单项目完整性（包括一般项目、影像描述、诊断结论和签名）及诊断报告的逻辑性和正确性无质量管理组织不得分，未达到规定要求扣1分无制度不得分，一项制度未落实或落实不力扣1分，无记录扣0.5分一项做不到扣1分诊断报告有缺项、一项不完整扣0.5分；一份出现明显错误扣1分，扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医学影像管理 40分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求 （3分）6、介入诊疗部门管理规范，质量安全管理程序与流程合理 （6分）1212121、机房防护符合环保等部门检测要求，定期检测放射设备并达到相应技术要求。定期进行健康体检、放射剂量监测并建立健康档案。查阅检测报告和放射人员健康档案2、防护措施符合规范要求，射线有害标示明显，科室引导标示清楚，患者能知晓。影像检查过程中注意患者（特别是儿童或其它敏感个体）的放射防护，有保护患者隐私的措施并落实到位 现场核查为患者提供必要的放射防护、更衣服务设施情况，是否做到一室一患；男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有其他医务工作人员或家属在场等。现场观察患者影像检查及报告的全过程1、 有本专业诊疗常规及操作规程并贯彻执行，定期召开质量安全工作会议，有记录。现场查阅有关规范和会议记录2、有麻醉意外、过敏反应、急性肺水肿、休克、心包填塞、导管（导丝）打结、折断等紧急意外情况处理预案，抢救药品、物品齐全、抢救设施处于应急状态现场查看抢救物品，药品及设施配置及应急情况3、符合放射线下操作的防护规范。现场查看工作人员及患者射线防护设施4、放射介入诊疗方案与案例讨论须计入病历。随机抽查病历机房、设备未检测或监测未达标、工作人员无健康档案、无剂量监测均不得分一项做不到扣1分做不到不得分无预案不得分，抢救药品、物品不齐全、抢救设施未处于应急状态各扣0.5分做不到不得分做不到不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医学影像管理 40分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分7、B超室管理、服务规范 （6分）21121、超声自检查结束到出具结果时间30分钟。保持诊室环境及诊查床整洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时要及时更换床单现场查看患者检查流程和随访患者2、凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程。现场查看无菌操作和消毒记录3、凡侵入人体组织诊疗器械须做到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用随机抽查记录与现场查看相结合4、贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止