一例肺曲霉菌患者的病例分析.doc

一例肺曲霉菌感染患者的病例分析前言近年来，深部真菌感染尤其是曲霉菌感染的发病率日益增加，已成为医院感染的常见疾病之一1。有研究显示，侵袭性真菌感染的病死率可达6070%2。侵袭性真菌病是临床治疗难题，主要包括诊断困难，确诊往往需要组织病理学3，病情变化快，往往迅速导致呼吸衰竭，抗真菌治疗时机把握难，药费昂贵且疗程长，毒副作用大。此例患者初始抗菌感染治疗效果不佳，结合患者病史及胸部CT影像学特点给予经验性抗真菌药物治疗。下面就关于抗真菌药物治疗及药物选择，结合该病例及指南、文献分析如下：病史概要患者男性，78岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，活动后气促3年，再发加重1月”入院。患者因1月前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，偶有黄绿色浓痰，量约50ml/日，粘稠，不易咳出，伴胸闷，气促，稍事活动即气促明显，无畏寒、发热，在当地医院先后行头孢拉定、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）联合左氧氟沙星抗感染及对症治疗后，症状无缓解。既往史：有前列腺增生病史。个人史、过敏史、家族史：无特殊。入院诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、纤维条索影待查：陈旧性肺结核；尘肺待排诊疗经过入院时（4月6日）血象11*109/L、CRP11.01mg/L，先后予以注射亚胺培南西司他丁钠1g q8h、莫西沙星0.4g qd ivgtt抗感染，患者血象、CRP恢复正常，咳嗽、咳痰有所减轻，双肺哮鸣音减少，4月10号CT示肺部渗出性炎症较前有所吸收，但双肺出现新发的多发斑片影，右肺空洞样改变，影像学症状明显加重。同时患者口腔出现白斑，上颚部可见出血点，4月6日至14日多次查G试验、GM试验、结核TAB试验阴性。4月14日降阶梯，将亚胺培南西司他丁改为哌拉西林他唑巴坦，并加用伏立康唑片抗真菌治疗。4月15日将莫西沙星改为0.4g po qd治疗，2天后患者咳嗽、咳痰较前明显加重，两肺闻及明显干湿性啰音。于4月16日将哌拉西林他唑巴坦改为亚胺培南西司他丁，治疗5天后患者咳嗽、咳痰逐渐好转，4月21日改亚胺培南西司他钠为头孢哌酮舒坦纳继续抗感染，4月22日复查胸部CT示：空洞样病灶及渗出性病变较前CT明显吸收。患者于24日病情好转出院，带药伏立康唑片3片继续巩固治疗。出院诊断为：诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、重症肺炎；3、肺曲霉菌病；4、口腔真菌感染；5、纤维条索影待查：陈旧性肺结核；尘肺待排；6、前列腺增生；7、高血压；8、心律失常；9、冠心病待排；10、电解质紊乱分析患者入院后经多种广谱抗生素治疗后，咳嗽、咳痰有所减轻，但患者双肺出现新发的多发斑片影及右肺空洞样改变，多次查ATB实验、G试验、GM试验呈阴性，痰培养未找到真菌，但根据目前治疗效果及影像学证据，不能排外曲霉感染的可能。肺曲霉病是一种曲霉菌引起的肺部真菌感染性疾病，多发生在原有肺部疾病的基础上。随着人口老龄化、广谱抗生素的广泛使用、恶性肿瘤的增加、器官移植及免疫抑制剂、糖皮质素的使用及各种导管侵入性操作的开展，该病的发生率有上升趋势4。近年来发现，慢性气道疾病患者易合并侵袭肺曲霉病，为此国内外专家都提出要重视对其的诊断和治疗5-6。慢性气道疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘和支气管扩张。有研究表明肺部真菌感染是临床上常见的机会感染，尤以COPD继发真菌感染为最多见7-8。该患者经过多种抗菌药物治疗症状稍有缓解，但影像学表现加重，根据美国胸腔感染性疾病学会2008年关于曲霉菌感染诊治指南9和中国侵袭性肺部真菌感染的诊断和治疗原则（草案）7，患者胸部CT示肺部渗出性炎症有所吸收，但出现新的多发斑片影及右肺空洞样改变，符合曲霉菌感染的影像学特征9，表明在细菌感染的同时可能合并有真菌感染。当怀疑有肺曲霉菌病时需及时给予足够的抗真菌药物治疗。对于肺曲霉菌病首选治疗方案为静脉注射用伏立康唑或两性霉素B脂质体（35mgkg-1d-1），直到改善，之后改为口服伏立康唑（200mg/12h）或伊曲康唑（400600mg/d）直到临床表现和影像学表现正常或稳定；补救治疗：静脉注射卡泊芬净（第一天70mg，之后改为50mg/d）或静脉注射米卡芬净（100150mg/d）直到缓解，之后改为口服伏立康唑/伊曲康唑直到疾病消失；或泊沙康唑（起始200mg，qid，在疾病稳定后改为400mg，bid 口服）10。但因该患者经济原因，选择伏立康唑片口服治疗，于24日患者肺部斑片状影及空洞样改变明显吸收，症状好转出院。总结虽然该患者多次复查ATB试验、G试验、GM试验均为阴性，痰培养也未找到真菌，但该患者具有真菌感染的高危因素（如慢性阻塞性肺疾病及长期使用广谱抗菌药物治疗），在使用抗菌药物治疗后，肺实变阴影不吸收，或者出现新的病灶，以及肺部出现单发或多发空洞阴影，根据影像学特征，在外排结核感染和肿瘤后需考虑合并侵袭性肺曲霉病的可能8。该患者给予伏立康唑片治疗后影像学症状明显吸收，说明抗真菌药物治疗有效。在临床上临床医师应高度重视COPD患者合并曲霉菌的感染的可能，并及时给予抗真菌药物治疗，在使用抗真菌药物治疗的过程中，应当监测患者肝肾功能情况，监测其不良反应，一旦发生立即给予相关处理措施。参考文献1 李爱明，刘又宁.肺曲霉病23例临床分析J.中国药物与临床，2007,7（11）：836-838.2 Bougnoux ME，Kac G，Aegerter P，et al.Candidemia and candiduria in critically ill critically ill patients admitted to intensive care units in France：incidence，molecular diversity，management and outcome.Intensive Care Med，2008,34:292-299.3 Barberun J，Mensa J，Liamas JC，et al.Recommendation for the treatment of invasive fungal infection caused by filamentous fungi in the hematological patient.Rev Esp Quimioter，2001,24（4）：263-270.4 丹木，高鹏，韩梅，等.老年性肺部真菌感染22例CT诊断分析J.中国老年学杂志，2012；32（21）：4741-2.5 中华医学会呼吸病学分会感染学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识J.中华结核和呼吸杂志，2007,30（11）：821-834. 6 庆元，贺航咏，童朝晖，等.重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点J.中华结核和呼吸杂志，2008,31（4）：282-286.7 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）.中华内科杂志，2006，45：697-700.8 金欣，陈建魁，于农，等.真菌D-葡聚糖检测对侵袭性肺部真菌感染的临床意义.河北医药，20121，33：378-379.9 何礼贤，邵长周.侵袭性肺