夹层病例PPT课件.pptx

白求恩国际和平医院急诊科王志刚 非典型主动脉夹层2例 1 病例1 2 病史摘要 患者于某某 男性 45岁 主因胸背部疼痛3天 加重伴胸闷气短6小时于2012 11 2314 05步行来诊 现病史 缘于3天前无明显诱因突然出现胸背部疼痛 呈撕裂样 进行性加重 经休息后症状稍好转 未予重视 6小时前症状再次出现 并出现气短喘憋 一过性晕厥 后胸背痛好转 但气短呈进行性加重 急呼120来诊 既往史 高血压十余年 最高220 115mmHg 未行规范药物治疗 吸烟史十余年 10余根 日 3 入院查体 P121次 分R30次 分SP0296 T37 左BP64 50mmHg右BP62 51mmHg神志清 痛苦面容 端坐体位 皮肤苍白 四肢湿冷 颈静脉无怒张 左肺呼吸音消失 左下肺叩诊实音 心音可 心律齐 未闻及病理性杂音 腹软无压痛 肠鸣音正常 神经系统查体未见异常 双下肢无水肿 四肢肌力肌张力正常 四肢动脉搏动一致 足背动脉搏动可触及 对称 4 辅助检查 血常规 WBC10 10G LN61 4 L29 1 HGB123g lPLT235G L血生化 AG18 6mmol l门冬转移酶62U LCK MB41U LCO212mmol l肌酐98ummol L血糖17 5mmol lMYO244ng mlK 3 45mmol lNa 132mmol l胆红素20 1ummol L血气分析 PH7 117PCO27 92kpaPO211 59kpaABE 10 4mmol l血凝分析 D 二聚体10 18ng mlINR1 03秒APTT32 6秒 5 入院时心电图 6 15 19 床旁CR左侧大量胸腔积液 纵膈右偏 7 入院初步诊断 胸痛原因待查左侧大量胸腔积液 性质待定 休克 低血容量性 代谢性酸中毒高血压病3级极高危 8 急诊处置 吸氧综合心电监护签署病危通知书建立双静脉液路快速补液多巴胺静脉泵入碳酸氢钠纠酸美罗培南抗感染 9 15 20 BP85 55mmHgP110次 分SP0298 T37 5 患者气短症状未见明显好转再次查体较前未见明显变化 10 评估 经积极补液纠酸治疗 休克未完全纠正D 二聚体异常升高原因不明肺栓塞亦有可能 但无法解释胸腔积液心电图未见动态变化 ACS证据不足CR提示心影不大 心包填塞基本排除休克原因不明 低血容量性休克可能性大胸腔积液性质及原因不明 与休克关系不明主动脉夹层破裂出血待除外 11 15 35 12 最后诊断 主动脉夹层StanfordB型夹层破入左侧胸腔左侧胸腔积血 大量 低血容量性休克代谢性酸中毒高血压病3级极高危 13 进一步处理 继续纠正休克止血芳酸静滴急请血管外科会诊 急诊主动脉造影 14 17 23主动脉造影 支架置入 15 病情转归 1 术后胸腔闭式引流 间断抽取胸腔积血2 积极控制血压 心率3 积极抗感染4 入院14天患者好转出院5 术后随访2年 预后良好 16 2012 12 05 17 2013 06 25 18 病例2 19 病史摘要 患者李某某 女性 54岁 因胸闷胸痛伴左侧肢体乏力2 5小时于2015 08 1808 40步行来诊 现病史 患者缘于今晨6 30无明显诱因突然出现胸闷 胸痛 向咽部放射 伴头晕 左上肢乏力 活动不利 伴阵发性恶心呕吐 呕吐物为胃内容物 无抽搐 无发热 急来诊 既往史 冠心病史二十余年 口服药物治疗 否认高血压 糖尿和脑血管病病史 20 入院查体 P81次 分R18次 分SP0298 T36 5 左BP123 59mmHg右BP119 60mmHg神志清 自主位 四肢湿冷 双侧颈动脉可闻及杂音 双肺呼吸音清 无啰音 心音低钝 心率81次 分 律齐 主动脉第一听诊区闻及2 6舒张期杂音 股动脉可闻及杂音 腹部查体阴性 左上肢肌力3级 余正常 双下肢无水肿 21 辅助检查 血常规 WBC7 02G LN82 8 L12 3 HGB110g lPLT235G L血生化 CK MB39U LCO224 9mmol l肌酐114ummol L血糖7 45mmol lK 3 45mmol lNa 142mmol l胆红素21 6ummol L心梗检测 MYO98ng mlcTnI0 01ng mlCRP1 80血凝分析 D 二聚体14 29ng mlINR1 03秒APTT33 3秒 22 入院时心电图 23 入院初步诊断 急性冠脉综合征 脑卒中 主动脉夹层 冠心病 24 急诊处置 吸氧建立静脉液路综合心电监护签署病危通知书硝酸异山梨酯静滴罂粟碱肌注 25 08 52 患者出现咽部疼痛 较剧烈 呈撕裂样 伴心悸 头晕 一过性黑曚 心电监护示窦性心动过缓 最低35次 分 立即给予阿托品0 5mg静推 患者疼痛症状约2分钟后自行好转 心率升至69次 分 26 评估 胸痛与心电图变化不一致胸痛呈突发性胸痛合并神经系统症状 体征休克体征与正常血压不符一过性咽部疼痛与心动过缓原因不明主动脉瓣和外周动脉杂音无法解释D 二聚体异常升高 高度怀疑夹层 27 9 05 28 9 40 9 53 L R 29 最后诊断 主动脉夹层StanfordA型主动脉瓣关闭不全冠状动脉 颈内动脉 右侧肾动脉受累2 冠心病 30 进一步处理及转归 积极控制血压 心率镇痛急请血管外科会诊 建议行全弓置换患者转外院治疗 31 讨论 32 两例患者均以胸痛为首发症状2 胸痛是一种常见的临床症状 病因繁杂 涉及多个器官和系统 规范化胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因 挽救生命 改善预后 合理使用医疗资源有重要意义 3 临床医师面对每一例胸痛患者 均需优先排查致命性胸痛 AD ACS PE 张力气胸等 33 34 急性胸痛原因分类 数据来源 2009年北京的 急诊胸痛注册研究 35 主动脉夹层 AD AD系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 导致血管壁分层 以突发性疼痛 休克和血肿压迫相应主动脉分支时出现脏器缺血症状为主要表现 临床表现常不典型 AD的平均年发病率为10 15 10万 在美国每年至少发病2000例 近年来AD发病率有增多趋势 已不再是罕见病 36 37 主动脉夹层分型 38 夹层疼痛及放射 39 夹层主要症状及合并症 40 对于未明确诊断而具有AD危险因素的胸痛患者 采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查 Lowprobability score0 1 Highprobability score2 3 41 疑似AD胸痛确诊流程 42 43 D 二聚体对于夹层的诊断意义 实验室方面 对于夹层有诊断比较有意义的是D 二聚体检测发生AD时 破损的内膜激活凝血系统 血液进入假腔易形成血栓 血栓形成后激活纤溶系统 受累的动脉范围越广泛 激活的凝血及纤溶反应约激烈 产生的D 二聚体越多 急性严重胸腹痛患者合并D 二聚体明显而迅速的升高 应高度警惕AD 44 所有夹层患者 药物治疗建议止痛和血压控制 IC 对A型夹层首选紧急手术治疗 IB Stanfordtype AAD治疗推荐 45 uncomplicatedStanfordtype BAD 非复杂型B型主动脉夹层首先推荐药物治疗 46 ComplicatedStanfordtype BAD Theterm complicated means persistentorrecurrentpainuncontrolledhypertensiondespitefullmedicationearlyaorticexpansionMalperfusionsignsofrupture 复杂型B型主动脉夹层首选主动脉腔内修复 手术亦可考虑 47 AD极其凶险 病情进展恶化快 临床表现复杂多变 死亡率高 易造成误诊和漏诊 若AD患者24小时内未接受治疗 病死率37 16 48小时内未接受治疗 病死率高达50 93 一周内未接受治疗 病死率可达70 29 尽快明确诊断 降低误诊率是提高AD救治成功率的关键 48 关于AD422篇误诊文献3006例主要误诊情况 排名1 15位 49 关于AD422篇误诊文献3006例误诊原因分析 50 如何减低AD早期误诊率 提高对AD的警惕性增加对该疾病的认识程度 加强理论学习随时评估患者整体病情 避免头痛治头 脚痛治脚详细询问病史耐心细致的体格检查 尤其是心脏和大动脉听诊 触诊应列为常规 及时进行有针对性的辅助检查 5