快速康复外科理念下的骨科康复

快速康复外科理念下的骨科康复,浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科李建华,ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,快速康复外科理念下的骨科康复证据,丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计,研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似,传统护理组115例,ERAS组117例,结果评价死亡率并发症等,R,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS显著减少创伤术后并发症,P = 0.04,术后并发症发生率比较,（36/117）,（48/115）,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势,术后30天死亡率比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS缩短患者住院天数,患者住院天数比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髋部骨折入院患者,ERAS组（n=357）,对照组（n=178）,评价术后并发症LOS12月后死亡率,ERAS减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,事件发生率（%）,对照组ERAS组,并发症发生率（%）,P=0.002,ERAS缩短患者住院时间,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短,P0.001,ERAS减少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后时间（天）,社区居民：,总体人群：,患者生存率,患者生存率,23%29%,12%23%,P=0.2,P=0.02,参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）,ERAS组对照组,ASGBI发布快速康复方案实施指南,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施,快速康复方案,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术前措施术前咨询和培训,术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,康复能够做什么？,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,康复能够做什么？,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛,中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期,康复能够做什么？,Part 2：围手术期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术中康复医学科能做什么？,了解手术的方式,做好与主刀医师的沟通,Part 3：术后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684,骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视,TKA患者报告疼痛的比例,TKA患者运动痛VAS评分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。,ERAS减少患者阿片用量，缩短LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,ERAS显著减少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,静息痛和运动痛评分,行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低,NSAIDs类药物可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案,JAGS 56:18311838, 2008,髋部骨折患者的镇痛处理方案,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,康复能够做什么？,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞,主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,康复能够做什么？,踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要,选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节Gustilo II级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁,Injury. 2012 Jun;43(6):766-71,术后第一天（24h内）即下床活动,术后第二天下床活动,早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间,（小时）,（小时）,P0.0001,众多围术期处理措施的综合优化,术中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术后措施,术前措施,Nature：提高ERAS应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天