消化性溃疡

消化性溃疡(Peptic Ulcer),郭 文 南方医院全军消化内科研究所,临床病例（一）,患者刘x，男性，45岁，工人，已婚。因反复上腹痛2年，加重1周入院。患者于2年前无明显诱因感上腹部疼痛，进食后疼痛明显缓解，常有夜间痛、空腹痛。即来本院就诊，经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。经制酸、对症治疗后，病情好转。于1年前又感上腹部疼痛，伴反酸、嗳气，经口服雷尼替丁后缓解。近1周来感上腹部疼痛加重，疼痛节律改变，常在餐后半小时，持续2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现，伴反酸、嗳气、恶心、呕吐、无呕血、黑便、食欲减退、二便无异常。无明显进行性消瘦。,临床病例（一）,体检：T、P、R、BP正常。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 辅助检查：血、尿、便常规无异常，大便潜血阴性。肝肾功能、胸片、心电图及腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。 请简要回答： 1 临床特点 2 初步诊断及进一步检查 3 治疗方案,病例（一）临床特点：,患者中年男性；起病缓慢；有反复上腹痛病史2年，有饥饿疼痛进食缓解节律，有夜间痛、空腹痛。曾在本院确诊为十二指肠球部溃疡。近1周来上腹部疼痛加重，疼痛节律改变，呈进食疼痛缓解；伴反酸、嗳气、无呕血、黑便、无明显进行性消瘦；上腹部轻压痛，无浅表淋巴结肿大等其它特殊阳性体征；大便潜血阴性，腹部B超检查未见异常。,基本概念,定义：指胃肠粘膜被胃液消化所形成的慢性溃疡性病变(粘膜缺损的深度超过粘膜肌层)。发生部位：可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口和含有胃粘膜的Meckel憩室，其中胃和十二指肠溃疡占98%。性别：男女季节性：好发于秋冬及冬春之交。,病因与发病机制,损伤粘膜的侵袭力,粘膜防卫屏障, 胃酸/胃蛋白酶消化 粘液-HCO3屏障 微生物（Hp等） 粘膜上皮的完整性 NSAID药物 粘膜细胞更新 胆汁反流（胆盐等） 粘膜血流量 吸烟、喝酒 前列腺素 刺激性食物 表皮生长因子,脑肠肽,“无酸无溃疡 ” “无Hp无溃疡”,易感因素（遗传体质、性激素、工作负荷、气候等）,幽门螺杆菌,Hp 是引起消化性溃疡的主要原因, 其机制主要与Hp 损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用胃酸“雨”与 “屋顶漏”的机制解释。,幽门螺杆菌,细胞空泡毒素 上皮细胞空泡变性 尿素酶 氨 粘液中粘蛋白含量 干扰能量代谢细胞变性 粘液酶胃粘液降解 脂多糖抑制层粘连蛋白与受体结合 脂酶和磷脂酶A细胞膜破坏,粘膜屏障,胃酸(“雨”),(“屋顶漏”),HP感染胃窦G细胞胃泌素胃酸分泌 胃蛋白酶活性 某种因子胃腺胃蛋白酶原分泌,HP促进胃酸消化(胃泌素关联假说),发病机制的不同点,胃溃疡GU： 以黏膜防御与修复因素减弱为主十二指肠溃疡DU： 以损伤黏膜的侵袭因素增强为主,慢性过程周期性发作节律性疼痛 GU常：“进食疼痛舒适”, 疼痛多在餐后 0.51h出现，下次餐前自行消失。 DU常：“进食舒适 疼痛（饥饿痛）”, 疼 痛多在餐后23h出现,如不服药或进食则要持 续至下餐才缓解, 约半数有午夜痛。,上腹痛：上腹正中、偏左或偏右。钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，或仅饥饿样不适感，可被制酸剂或进食缓解。,临床表现,胃酸对溃疡的刺激； 胃壁痉挛； 溃疡及其周围组织炎症； 局部肌张力增高； 痛阈降低。,腹痛的原因,伴随症状：饱胀不适、嗳气、反酸、 恶心、情绪激动等体征： 发作时于剑突下固定而局限的 压痛点 GU：上腹正中或稍偏左 DU：上腹稍偏右,临床表现(二）,无症状性溃疡：1535%，以GU多见；老年人多 见,用H2RA维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状。老年性溃疡：临床多不典型，无症状或症状不明显比率高；疼痛多无规律；食欲不振、恶心呕吐、体重减轻、贫血症状较突出；胃体上部或高位溃疡、巨大溃疡多见。幽门管溃疡：11%，进展快，疼痛较为剧烈而不恒定，缺乏周期性与节律性，多于餐后出现；制酸剂疗效差；易复发、呕吐、幽门梗阻、出血和穿孔。,特殊类型的溃疡病,球后溃疡：发生在球部以后的溃疡。多于降部、 乳头附近； 疼痛多重而顽固，多有夜间痛及背部 放射痛; 易引起大出血或穿透胰腺形成炎性粘连； 内科疗效差。复合性溃疡：同时发生于胃和十二指肠的溃疡。 占溃疡病5%； GU常继发于DU；穿孔和癌变率 低，大出血率高。慢性穿透性溃疡：溃疡深达浆膜,浆膜面发生维 素性炎症，与邻近脏器发生纤维素性愈着。 疼痛 加剧，部位固定；制酸剂不易缓解。穿透胰腺时 可发生持久性背痛、梗阻性黄疸；伸腰时疼痛加 重；背部1112胸椎水平脊柱两侧压痛；血清淀粉 酶显著升高。,消化性溃疡的 诊 断,初诊 慢性病程、周期性发作及节律性上腹 疼痛病史确诊 X线钡餐：溃疡龛影 胃镜检查：发现溃疡病变金标准病理活检：排除恶性病变,确定HP感染,X线钡餐显示溃疡龛影,良性?恶性?,内镜示胃溃疡性病变,良性? 恶性?,病理活检证实胃癌消化性溃疡,直接观察病变进行病理活检,胃溃疡的超声 内镜检查,消化性溃疡内镜下分期,活动期,愈合期,疤痕期,活动期(A期): A1底被厚白苔，苔上可附出血点或凝血块，周围粘膜堤状，炎症水肿明显。 A2苔清洁，边界鲜明，炎症水肿减轻，开始出现皱襞集中愈合期(H期):溃疡缩小，炎症消退，皱襞集中明显。尚存薄苔.瘢痕期(S期): 溃疡完全修复,为再生上皮覆盖.皱襞平滑向中心集中, 无苔.,内镜分期,巨大溃疡幽门管溃疡线状溃疡对称性溃疡Dieulafoy溃疡 吻合口溃疡,特殊形态溃疡,消化性溃疡的内镜活检诊断,内镜下发现胃溃疡,必须进行活检 确定病变性质, 特别是排除恶性病变 确定粘膜炎症程度及是否伴Hp感染 粘膜活检应在溃疡与周边粘膜交界处取材, 一般不在溃疡底部取材, 以免引起穿孔。由于胃溃疡属于一种癌前病变, 组织学观察时应了解是否有粘膜腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生及其病变程度, 以确定临床治疗或随访方案。,胃溃疡的病理活检,渗出层坏死层肉芽组织层纤维瘢痕层,尿素酶试验:利用含尿素及pH指示剂的试剂,当粘膜组 织有HP感染时,产生的尿素酶分解尿素产氨, pH值升高,试剂变粉红色13C-尿素呼气试验: 口服标记尿素,若胃内有HP感染,会被HP产生的尿素酶水解成标记的CO2, 收集从肺排出的气体,即出现13CO2的升高组织学检测: 吉姆萨,甲苯胺蓝或Warthin-Starry染色血清学检测: 用ELISA法检测抗H.pylori抗体分子生物学检测:聚合酶链反应(PCR)扩增HP尿素酶基 因片段或HP16SrRNA基因片段细菌培养 5%氧气(微需氧)和37,含动物血的培养基,幽门螺杆菌检测,并 发 症,出血：（25%）黑粪,呕血.出血50100ml出现 黑便,300ml柏油便,1000ml循环障碍，半小时 1500ml休克, 2000ml可致死。 穿孔：（5%）疼痛加剧,部位固定,放射至背部, 不易缓解，提示后壁穿孔. 突然发生剧烈的持续 性刀割样上腹痛, 迅速延及全腹时应考虑有急性 穿孔。 板状腹， 全腹压痛、反跳痛，肝浊音界 消失，休克，X线膈下游离气体。 幽门梗阻：（5%） 表现为早饱、 上腹痛节律 改变、腹胀、恶心、呕吐酸酵宿食. 上腹部膨隆 可见胃型、蠕动波及震水音。 癌变：（1%）DU癌变罕见.慢性GU症状顽固, 失去原有节律性,内科治疗无效,粪OB持续阳性.,功能性消化不良：有消化不良的症候而无溃疡及其他器质性疾病，检查可完全正常或只有轻度胃炎。 癌性溃疡：胃镜活检及超声内镜可确诊。 钩虫病：可引起消化性溃疡类似的症状,胃镜下无明显溃疡,十二指肠降部可见钩虫及出血点,粪检可查到钩虫卵。 胃泌素瘤：Zollinger-Ellison综合征,为分泌大量胃泌素的胰腺非细胞瘤.肿瘤小(1cm),生长慢,半数为恶性.诊断要点：基础胃酸高；多发性难治性不典型部位(十二指肠降段、横段、空肠近端) 溃疡,易复发及并发出血、穿孔;常伴腹泻; 血清胃泌素水平高.,鉴别诊断,临床病例（二）：胃泌素瘤,女，16岁，因阵发性右上腹痛，间断便血12天，呕血1天（呕血一次多达1500ml），以上消化道出血入院。经保守治疗，第二天出血停止。但间断腹泻水样便每日10余次。夜间阵发性上腹剧痛，呕吐频繁，出现2次全身抽搐。急查血钙2.1mmol/L， 经静滴葡萄糖酸钙缓解。上消化道钡透，见球后狭窄，内壁有2x2.5cm的不规则龛影，降部近端正常粘膜结构消失。胃镜见十二指肠球腔狭窄，球后有巨大溃疡（2x1.8cm）。腹腔动脉及肠系膜上动脉造影无特殊发现。测胃泌素1100ng/L。12小时胃液总量4000ml，基础胃酸分泌20.832mmol/h。确诊为胃泌素瘤转外科手术。手术见胰头部有黄豆大硬结，十二指后壁可见凹溃疡。作胰头十二指肠切除。术后病理检查证实为胃泌素瘤，2年后来院复查良好。,治疗目的消除病因、控制症状、促进愈合、预防复发、避免并发症,药物治疗制酸、抗菌、保护胃粘膜,制酸剂,H2 受体拮抗剂：阻止组胺与H2 受体结合,减少壁细胞泌酸。常用药物有甲氰咪胍(Cimetidine)、雷尼替丁 (Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。 服用方法: 一般早餐前及晚上8时服, 1粒，2次/日。 疗程: 连服412周 效果: DU愈合率为8296%， GU为8191%(8周) 副作用: 较安全, 常见为腹泻, 便秘, 嗜睡, 肌痛， 罕见。有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性粒 细胞减少, 转氨酶升高等。,质子泵阻滞剂（PPI）：能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸药物。 常用药为奥美拉唑(Omepra-zole, 洛赛克), 兰索拉唑(Lansoprazole,达克普隆),潘妥拉唑(Pantoprazole,健朗晨),雷贝拉唑(Rabepra-zole,波利特)。 用法: 洛赛克 20或40mg, 1/日, 48周 达克普隆 30mg, 1/日, 48周 健朗晨 40mg, 1/日, 48周 波利特 10mg, 1/日, 48周 疗效: DU愈合率95100%, GU4381% 对HP的作用: 抑制HP表面排氨离子的质子泵, 破坏细菌 直接抑制细菌的尿素酶 提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性,除菌剂,阿莫西林(羟氨苄青霉素,amoxicillin)、甲硝唑(灭滴灵,metronidazole)、替硝唑(tinidazole)、呋喃唑酮(痢特灵,furazolidone)、四环素(tetracycline)、庆大霉素(gentamicin)、克拉霉素(甲红霉素，clarithromycin)等。 任何单一制剂除菌效果均差，需联合用药。 理想方案应是除菌效果好、溃疡愈合迅速，症状消失快、副作用小、不易产生耐药、病人依从性好、治疗简单，疗程短、价格便宜、不易复发。,单用药物对Hp的疗效较差，一般建议二种或三种药物合用，以提高疗效，但联合药物越多，副作用越大，且发生率高。主要有全身不适、恶心、腹泻、真菌感染等，严重者可出现伪膜性肠炎。,PPI或铋剂 抗生素 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 5001000 mg/d 兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林10002000mg/d 健朗晨 80mg/d (或四环素1000 mg/d） 波利特 20mg/d 甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d （或痢特灵200 mg/d） 选择一种 选择两种 上述剂量分2次服，疗程7天,根除Hp三联疗法方案,保护胃粘膜,胶体次枸橼酸铋 (德诺, 得乐)能在酸性胃液中, 与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液-HCO-屏障,同时能杀灭HP。1片，4/日或2片，2/日X4周。 硫糖铝 (迪先)在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。10ml, 3/日X412周。 麦滋林-S颗粒主要含L-谷氨先胺,可增加粘蛋白的合成和促进溃疡组织的修复. 0.67g, 3/日 前列腺素(喜克溃) 促进粘液和HCO-分泌和增加黏膜血流而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。1/3者腹部绞痛,腹泻,不做首选.,个体化用药的原则,溃疡类型: DU以制酸,解痛为主 以保护胃粘膜为主 胃酸分泌: DU高酸, 用较强的制酸剂 GU酸正常或稍低, 弱制酸剂 HP 感染: 阳性的溃疡均采用抗菌治疗 药物耐药: 选择敏感药物 药物价格: 一线药有 H2受体拮抗剂 甲硝唑, 痢特灵 硫糖铝,溃疡病的维持治疗,长期维持疗法： 溃疡愈合后用雷尼替 丁(150mg,1次/日) 维持23年(仍有 1050%复发) 间歇维持疗法: 溃疡复发时给予412周 雷尼替丁(150mg, 2次/日) 症状性自我监护疗法: 症状出现时短 程抗溃疡治疗, 症状消失后即停药,小 结,PU是多发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡(粘膜缺损的深度超过粘膜肌层) 。损伤粘膜的侵袭力的增强与粘膜防卫屏障的破坏是溃疡形成的基本原因，其发生和复发与HP感染和再燃密切相关。临床上呈慢性病程、周期性发作及节律性上腹部疼痛。线钡餐及胃镜检查可明确发现溃疡。抗菌与制酸及保护胃粘膜是