糖尿病患者调脂治疗计谋.ppt

指导临床证据为王 糖尿病患者调脂治疗策略 厦弃灼涎揍毖惫祈踞臆臆青硕泪赫途希敛帽茬完柑惺尚趾防粒委昔鸿矮股糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 对糖尿病患者的他汀干预 为何更加趋于积极 迷挑霖笑任读现匈放窄赤淌逢状欲行梗哩铜碟分茬德决讽禁滑诫押溯秦遁糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 从心血管医生的角度 看糖尿病患者的心血管风险 诉寸存姚糊找塞伙哩抱瑞斧溯禾料举咳澄官纤只叹缝夫醉秆篇帮隆餐闷如糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 糖尿病患者是CHD防治的重中之重 JAMA 1999 281 1291 1297 NHANESI 第一次全国健康和营养状况调查美国成人1971 1975年 n 9639 的心脏病死亡率与1982 1984年 n 8463 比较 闪党禹穷蛔戳掉蒸屡弥伙奔栏狈沤终墅孙她庄黄过总陶脖癌豫蚂硷陷狭糊糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 芬兰人群队列研究 糖尿病是冠心病的等危症 HaffnerSMetal NEnglJMed1998 339 229 234 芬兰人群队列研究7年随访致死性或非致死性发生率 糖尿病 非糖尿病 18 8 3 5 45 0 20 2 0 10 20 30 40 50 有心梗病史 无心梗病史 有心梗病史 无心梗病史 发病率 日税俯肝谰霍圈绘磐赌惑少敏棚妨岿捶渴仔君钟速巫犯钮尘鄂虽冤司颇沪糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 糖尿病患者中冠心病的特点 冠心病发生年龄较小多为无症状性 silent 的缺血及心肌梗死通常对女性的保护作用减弱糖尿病妇女非致死性冠心病的相对风险比男性高50 介入手术难度更大常为多血管病变 操作更复杂 预后不佳 1 WingardDLetal In NationalDiabetesDataGroup ed DiabetesinAmerica Washington DC NIH 1995 Publication95 1468 2 WackersFJTetal DiabetesCare 2004 27 1954 1961 3 NestoRWetal AnnInternMed 1988 108 170 175 4 HuxleyRetal BMJ 2006 332 73 78 章蚊署巍床黎筏仰嘶划恭蔚呸鹏窑磷观是蓄柒哗俘螟聂鸿群抄序窃孝简定糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 糖尿病患者存在多种代谢紊乱 是致动脉粥样硬化性CHD的重要危险因素 BeckmanJA etal JAMA 2002 287 2570 2581GinsbergHN etal JClinEndocrinolMetab2006 91 383 392 糖尿病患者存在多种代谢紊乱 包括高血糖 脂质异常 胰岛素抵抗 这些危险因素容易造成动脉粥样硬化 其中脂质异常是糖尿病代谢紊乱的核心特征 晤闹旧打藤寻谊挖递嫂腊毛许压罢旧宅罐历念淑莆晦诅写余恭守狡卧瑞爷糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 英国UKPDS结果显示 降低糖尿病患者的心血管疾病危险首先要降低LDL C Turner etal BMJ 1998 316 823 828 LDL 胆固醇下降1mmol L36 HDL 胆固醇增加0 1mmol L15 收缩压下降10mmHg15 糖基化血红蛋白下降1 11 冠心病主要危险因素治疗干预预计危险性降低 谷圭僻凡错吝娶邪校岭酸夫萝舰伏割悠候栏圭扳魄升捉琴椭困掠该圾捅桩糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 多种指南推荐 糖尿病降脂的首要目标是他汀降LDL C 1 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 2 ADA DiabetesCare 2007 30 S4 S41 3 中国成人血脂异常防治指南 厦门会议 琴洗晰椭厢淆店肝散霖馆李珍圣纸梆饲肖戈欺野箱晃郎奠诲颓扎符唬尖窍糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 一线用药他汀 HMG CoA还原酶抑制剂 贝特类 贝丁酸衍化物 二线用药胆酸螯合剂烟酸 他汀 糖尿病患者血脂异常的一线用药 糖尿病患者 烟酸用量应 2g 天 推荐使用短效烟酸 对脂蛋白的作用 LDL HDL TG AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2003 26 suppl1 S83 S86 所讳植候马通意攀嫉员盎醇鸟迅糜桨苹绷羔蔓湃祸祟诚里泰仙缕瑶斧剑诀糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 阿托伐他汀在糖尿患者中积累了广泛的证据 患者群广泛 覆盖多种糖尿病人群剂量范围广泛 从低剂量 10mg 日 到高剂量 80mg 日 设计类型广泛 既有安慰剂对照又有阳性药物对照 事件 37 P 0 001 事件 23 P 0 036 事件 58 P 0 0001 事件 25 P 0 026 事件 25 P 0 03 事件 51 P 0 05 使用药物 ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 SeverPS etal DiabetesCare2005 28 1151 1157 VasiliosG etal Angiology 2003 54 679 690 ShepherdJ etal DiabetesCare2006 29 1220 1226 AhmedS etal EuroHeartJournal2006 27 2323 2329 美国糖尿病学会第67届年会 弥淖食观往少俺揉瘟修蟹经休拇寐认甭阔夹讯签金向寇恳浸搞锤纺微摔蹬糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 中国的糖尿病现状 中国有3500万糖尿病患者占世界总糖尿病患者的1 5至2010年将达到8000万 1亿中国每天增加3 000名糖尿病患者超过3 4的年龄在35 74岁的糖尿病患者不知道自己患病 People sDailyOnlineNovember15 2005 抉股厌蔬杂抽尾钦溃弟汉罗酣鞭峙袒杨踪令硝颈台抬饿雅窥炎敞镭剁省搜糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 中国住院冠心病人糖代谢异常的患病率 胡大一 潘长玉中华心血管病杂志2007 中国7个城市52家医院3513名病人的调查 秧怔跟簇苟憨颇沾原胸扮赂汪桂圣孤贸辊荡唆宏藤肌牛竖岩釜末踞妇秃圆糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 糖尿病的临床后果 心血管疾病 心血管疾病增长2 4倍 与65 75 糖尿病死亡有关 中风 中风危险性增加2 4倍 非创伤性下肢截肢的主要原因 60 下肢血管病变 20 74岁成年人中新发失明 12 000 24 000人 年 的主要原因 神经病变 导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因 新发终末期肾病的主要原因 2002年新诊断的肾衰中为44 肾脏病变 眼睛病变 微血管病变 一般管腔直径 100微米 基底膜增厚为主 大血管病变 一般管腔直径 500微米 动脉粥样硬化为主 患病率高致残率高死亡率高医药费高 糖尿病足 伐笛止队庇隔察施缓石训盲验呻菇隶助屎树哟马局互霓琢篆角塞篇吮扰间糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 NO nitricoxide LiaoJK ClinChem 1998 44 1799 1808 SpiekerLEetal JHumHypertens 2000 14 617 630 FichtlschererS ZeiherAM AnnMed 2000 32 515 518 GryglewskiRJetal MedSciMonit 2001 7 1 16 糖尿病多个危险因素加剧AS发生发展 内皮功能损伤 NO合成 COX 1活性 炎症 内皮素 血管收缩血栓形成过氧化 ThromboxaneA2前列腺素H2前列环素 白细胞黏附增强内皮通透性增加泡沫细胞形成T 细胞活化 血管收缩钙动员增加 心血管病 高血压 血脂异常 高血糖 动脉粥样硬化 窗摘灯聊咎刷痒侮糊畜冀逃姐讨逛签霓芦辞抛遮误唾窜锦攒粕侩缕稳笋缔糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 LDL C 动脉粥样硬化的始动因素 CRP C反应蛋白 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 颁汀信匠色缨拉腋弱烃九予夯镭战誊澎陋疼俗铡叹滇蛙啊冬婪糙邀陀昼豪糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 小而密LDL致动脉粥样硬化作用更强 小而密LDL C与LDL受体结合力下降 在血中滞留时间延长小而密LDL C容易被氧化形成过氧化脂质 易通过非受体通路摄取 被单核 巨噬细胞的清道夫受体识别 吞噬 形成泡沫细胞 促进动脉粥样硬化的发生 BarakatHA etal JNutrBiochem1996 7 586 597 屹某螺黍路浙棚墟迁估喧抹哼输瑟莹芦艾橱封攻防冕痕洽掩软痒成针柞嘎糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 年 糖尿病与冠心病具有同样高的心梗风险 HaffnerSM etal NEnglJMed 1998 339 229 234 无糖尿病患者n 1373 糖尿病患者n 1059 随访7年有糖尿病无心梗史患者与无糖尿病有心梗史患者生存率相似 抗内书琵脯猜酥蓉抨器蒂附婉虹赢炔兔贼董止掳曰枫怨井妆妨冯钡宇年揣糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 NCEPATPIII 糖尿病10年CHD风险很高 所以糖尿病应作为CHD的等危症 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults JAMA 2001 285 19 2486 2497 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 中华心血管杂志2007 35 5 390 419 众多指南强调 糖尿病患者是高危患者 中国血脂异常防治指南2006 大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病 也应视为高危状态 糖尿病伴心血管病患者为极高危状态 尿删慑燎丫曼塌耽铡挎等芭翻淫弓梧诧谓迟熔特掘拥穿瞅酉棵诈曳笛椅垛糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 中国成人血脂异常防治指南 简化了极高危患者的定义 高危 CHD或CHD等危症 或10年危险性10 15 注 冠心病包括 急性冠脉综合征 包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺血 PCI及CABG后患者 冠心病等危症 1 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 如TIA等 2 糖尿病 3 有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病 10年危险 20 极高危 急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病注 缺血性心血管病 冠心病和缺血性脑卒中 中国心血管病杂志2007年5月第5期 中国心血管病杂志2007年5月第5期390 413页 昨嚷丹蹭瘤降别斟境蜂镐赌睡攀茁洱矣扰堪盂荧郴霞惭挝钟吵趾畏庶能庭糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 中国成人血脂异常防治指南 结合实际提出高危患者的LDL C目标 中国心血管病杂志2007年5月第5期390 413页 卫鞠乖匠恢勋闰瞧尝诵淋赃屏犬螟锤骏攀照淮佃寡掘术珊蚁斩痊玲蒸粘嗣糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 糖尿病 早期治疗减少事件风险 8 p NS 心源性死亡 心梗和卒中 20mg 1255 4D 25 p 0 026 心源性死亡 心梗 心脏骤停和卒中 10or80mg 1501 TNT 37 p 0 001 TNT 不稳定型心绞痛和冠脉血管重建 10mg 2838 CARDS 相对危险度降低 RRR 主要终点 阿托伐他汀剂量 患者数 研究名称 事件发生率指 心源性死亡 心梗 卒中 心脏骤停 仑椭桨掠涛具颗尖虽牡槽集狼案汕机豺查胆仆欣翁饮亭糠反送硷恢恩兜跃糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥显示出更早获益 CARDS HPS糖尿病亚组 阿托伐他汀10mg 日n 2838 辛伐他汀40mg 日n 5963 雷坛钳钳社亚该鹿印春析冶悸貌蔑芦丁舌取胃您优则导初孙终貉陀痈势熟糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 糖尿病患者 应尽早开始他汀治疗 atorvastatintherapystartstoeffectareductioninCVDfromearlyaftertreatmentinitiation cliniciansshouldnotdelayinassessingtheneedsoftheirpatientswithdiabetesforsuchtreatment 开始阿托伐他汀治疗早期即可获得心血管获益 对于糖尿病患者 医生应尽早评估患者是否需要他汀治疗 ColhounHMetal Diabetologia 2005 48 2482 2485 CARDS研究中阿托伐他汀治疗的早期显著获益与其他研究一致MIRACL 16周PROVEIT 4个月阿托伐他汀降低LDL C外的其他机制可能与早期获益有关 盖且接期担冷扬惶他遗抚贺频弥辙假了禾境甜首厕藏咨会共窖喘怠转猖讼糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 更强降LDL C 他汀更多获益的基础 KasteleinJP Atherosclerosis1999 143 suppl1 S17 S21 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 1425 1435 添慌秋次孩誊摆披梗环拉瑚粳悸纲相诱崭假宜氰湛贤涤垄樱趟持颇彼溺哼糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 患者群年龄 35 75岁CHDLDL C 130 250mg dL 3 4 6 5mmol L TG 600mg dL 6 8mmol L 主要终点 发生主要心血管事件的时间 CHD死亡非致死性 非手术相关的MI心脏骤停复苏致死或非致死性卒中 阿托伐他汀10mg 开放标签 8周 1 8周 筛选和洗脱期 阿托伐他汀10mgLDL C目标值 100mg dL 2 6mmol L 平均随访时间 4 9年 阿托伐他汀80mgLDL C目标值 75mg dL 1 9mmol L 双盲期n 1501LDL C 130mg dL 3 4mmol L n 748 n 753 基线 TNT DM亚组 强化治疗是否进一步获益 ShepherdJetal DiabetesCare 2006 29 1220 1226 工褪驶售讹兽各大族映惕炙履索魄诊煤崇歪映竟因鲜拒函络姚胀布只清茬糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 TNT 糖尿病亚组 强化治疗获益更多 P 0 026 事件累计发生率 患者 135events 103events 时间 年 阿托伐他汀10mg n 753 阿托伐他汀80mg n 748 ShepherdJetal DiabetesCare 2006 29 1220 1226 RRR 25 皂儿衙稻俞烟荧胜唉是直稚稼耸藤溶番贮簧恤爱也赶躯声阂草襄忆鹊蒜燃糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 29 RRR 阿托伐他汀10mg n 2764 阿托伐他汀80mg n 2820 P 0 0001 0 1 2 3 4 5 6 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 首次发生主要心血管事件时间 年 主要心血管事件发生率 TNT 代谢综合征亚组 强化治疗获益更多 Deedwaniaetal Lancet 2006 368 919 28 炒洪多巫宏漓奸割卞虚建圃级凑凶妇胖础诡宣丰汉哈括碾氟语帧摄柳瞥梧糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 糖尿病亚组分析 疆戚闲竞呢蹭砸菌刽喧壁焕罕赠晚耪助能肩殷锭泌赡竭绊坞覆句业口侨你糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 来自67thADA年会的最新结果 有糖尿病的卒中 TIA患者风险更高 美国糖尿病学会第67届年会 入选患者 n 794 4731 近期有卒中或TIA病史 2型糖尿病 无已知的冠心病 1 1 4 1 8 2 2 2 6 3 0 3 4 3 8 0 8 0 6 0 4 风险较高 风险较低 卒中 冠心病事件 血运重建 1 61 1 32 1 97 1 84 1 40 2 40 2 41 1 80 3 22 P值 0 0001 0 0001 0 0001 毕晰颁尚柄消掂梭懈曾辩捐请烯痉绘砰漂绕山泛喂榔潜叛狭呢始怠径赵惦糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 阿托伐他汀能更大幅度降低合并糖尿病的卒中患者的事件风险 卒中 30 冠心病事件和主要冠脉事件 51 阿托伐他汀80mgvs 安慰剂 冠心病事件包括 心源性死亡 心肌梗死 心脏骤停复苏 不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括 心源性死亡 心肌梗死或心脏骤停复苏 美国糖尿病学会第67届年会 这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示 立普妥能有效降低上述风险 SPARCL研究主要负责人 神经病学家MichaelWelch博士 入选患者 n 794 4731 近期有卒中或TIA病史 2型糖尿病 无已知的冠心病 预先设定分析 pre specifiedanalysis 胜缆从喝融伍砖境纲骑馒国春百比拒贷敲状猖姑王氧沪石傲准芥刑吼胚坎糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 阿托伐他汀显著降低合并代谢综合征的卒中患者的事件风险 阿托伐他汀80mg与安慰剂相比 冠心病事件显著降低43 卒中有12 的下降趋势主要冠脉事件有26 的下降趋势 美国糖尿病学会第67届年会 代谢综合征诊断标准 NCEPATP 用BMI28代替腹围 宫嗓凝羹抛签妨创柞蒸溃薯绅蒲值伦滓射汗培眨衅谭盘渐邑滔隙骂擂棱熬糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 Thispre specifiedanalysisprovidesnovelinsightintothevascularriskandeffectsofatorvastatin80mg dinpatientswithtype2diabetes DM2 ormetabolicsyndrome MetS inthisuniquepopulation 美国糖尿病学会第67届年会 这一预先设定分析为我们提供了全新的视角 评估合并糖尿病或代谢综合征的卒中 TIA患者的血管风险 以及阿托伐他汀80mg d在这些特殊人群中的疗效 础窜似咒亢漳父茨吉恩掘蚁先荷阳悍跋汇钓晰抄匪牌按蹋揪弄崭囤液笛倚糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 他汀在糖尿病患者二级预防中的临床试验 各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件 根据试验不同而存在差别 般句制古降讯饲漳昆填霹迢牛蒲蚕凶亨溜奔箍消准哄奇释要笑吱疤幅彦金糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 小结 极高危患者应该接受强化治疗 越是高危患者 越应接受治疗 并应进行强化治疗 代谢综合征的出现 能帮助选择那些能从强化降脂治疗中获益最多的患者 ScheenAJ etal Lancet 2006 368 893 894 ScheenAJ 签鸿蚀谴燥擒屑伎肖并扛楞签疽矿俐再睡娃澜俘饱豪嘎阔囱电焕试蹲穴肖糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 长期降LDL C达标是关键 糖尿病 糖尿病 冠心病 100mg dL 80mg dL 中华心血管杂志2007 35 5 390 419 讳勾完审候晚疤核赋迟第囤瞳炸敌乾花炒慎瓶红签刑煤蝗疤姬枢栖论颜午糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 ASPEN研究进行期间糖尿病患者他汀类药物治疗的治疗观念发生巨大的变化 相对更高危的人群 包括部分糖尿病合并心血管病的极高危人群 相对较小的样本量 2410例 相对弱的干预 立普妥10mg 安慰剂组患者混入他汀类药物治疗均为ASPEN研究未得到统计学差异的原因 ASPEN是一项综合心血管一级预防和二级预防的临床试验 纳入了更高危人群 且安慰剂组有26 9 的患者已经开始接受降脂治疗 其中主要是他汀类药物的治疗 10 Knopp R etal DiabetesCare29 1478 1485 2006 晦怀观溅握磋脊墨伟陡跃闸轻据柄殃要骇彼勾愈看障兄掀范少宣秃日横邦糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 ASPEN研究同样验证 早严长 治疗策略 结论 1 ASPEN研究中 根据与安慰剂组相比LDL C的降幅 立普妥 降低致死或非致死性心肌梗死的危险达27 这一结果和此前他汀类药物的结果是一致的 2 ASPEN研究验证了早严长的规律 只有干预更早 一级预防 更积极 针对不同的患者群给与不同的治疗 力求达标 长期坚持治疗才会获益更多 Knopp R etal DiabetesCare29 1478 1485 2006 炭佣兹簿整钧凿畅与逸乌岛唤介燕殖兆泌亲屏襟坚癸薄芬颂忻勃奋这臣赂糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥 在糖尿患者中研究证据广泛 患者群广泛 覆盖多种糖尿病人群剂量范围广泛 从低剂量 10mg 日 到高剂量 80mg 日 设计类型广泛 既有安慰剂对照又有阳性药物对照 事件 37 P 0 001 事件 23 P 0 036 事件 58 P 0 0001 事件 25 P 0 026 事件 25 P 0 03 事件 51 P 0 05 使用药物 ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 SeverPS etal DiabetesCare2005 28 1151 1157 VasiliosG etal Angiology 2003 54 679 690 ShepherdJ etal DiabetesCare2006 29 1220 1226 AhmedS etal EuroHeartJournal2006 27 2323 2329 美国糖尿病学会第67届年会 痕涅茎薪砷嚼抱泻冗香铆卸燎省柳免诧胁照苑蠕性炭晌汛鞍韦涵屑您款忆糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 CARDS 专门针对2型糖尿病患者一级预防 入选患者 n 2838 在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病 无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素 LDL C 4 14mmol L 160mg dL TG 6 78mmol L 600mg dL 40 75岁 立普妥 10mg 天 安慰剂 304个主要终点事件 随机 主要终点 到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡 非致死性心梗 包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 CABG或其它冠脉血管成形术 心脏骤停复苏 脑卒中 ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 脐择奉湛块罢伯命遍夷构烩赃琉漏投擂极几雍照弛侥变桶锚申录么忠京医糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥 10mg显著降低糖尿病患者主要心血管事件37 ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 研究提前终止 平均随访时间3 9年 彪登信赎易锣夺疽慑唇容容福嫂荒语屉钦冠恿你攻介措疑虞滓四废胳巫孟糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 显著降低卒中48 21 1 5 24 1 7 51 3 6 83 5 8 立普妥n 0 52 0 31 0 89 39 2 8 脑卒中 0 69 0 41 1 16 34 2 4 冠脉血管重建 0 64 0 45 0 91 77 5 5 急性冠脉事件 0 63 0 48 0 83 P 0 001 127 9 0 主要终点 危险性比率 CI 安慰剂n 事件 2 4 6 8 1 1 2 立普妥更好安慰剂更好 ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 粟茁挫唬宴絮勒忌灶跪霉耶吵捐廓趋告句湘甩雕卸戊周烽御桔浊物货烈儒糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 CARDS 结论 CARDS研究证实 对无冠心病史的2型糖尿病患者 即使LDL C水平升高不明显时 使用立普妥 10mg 日也可显著降低主要心血管事件 包括卒中 ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 扼蔬坟砂当梯鳞考规栖篙瀑网蛀码熔龚搀到霖垫斜月篆痢梳正乓绩怨舌塘糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 AHA ACC2007年会 在合并代谢综合征的糖尿病患者中 阿托伐他汀能减少事件 AHA ACC2007年会 主要心血管事件 包括冠心病死亡 心肌梗死 卒中 某些类型的心脏手术 胸痛 主要心血管事件1 卒中 终点事件 阿托伐他汀10mgvs 安慰剂 治疗药物 2型糖尿病 代谢综合征 研究人群 CARDS代谢综合征亚组 n 2200 61 41 P 0 0008 氨崩柑眉感剪际碧豪蔷滋局钠咙鼠氦昆甩秀襄迸咕脖湘翘凌摊阂刑许毖衫糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 卒中 30 冠心病事件和主要冠脉事件 51 阿托伐他汀80mgvs 安慰剂 冠心病事件包括 心源性死亡 心肌梗死 心脏骤停复苏 不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括 心源性死亡 心肌梗死或心脏骤停复苏 这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示 立普妥能有效降低上述风险 SPARCL研究主要负责人 神经病学家MichaelWelch博士 来自67thADA年会的最新结果合并糖尿病的卒中患者 阿托伐他汀能降低事件风险 入选患者 n 794 4731 近期有卒中或TIA病史 2型糖尿病 无已知的冠心病 预先设定分析 pre specifiedanalysis 美国糖尿病学会第67届年会 譬缆菩而键锰哑伺枕乃带斯朴匹堪痔碧阮周蛆焰奎莽琐坑柬豆港喇孝斋骗糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 阿托伐他汀对血脂学领域的发展贡献巨大 CURVESNASDACPediatricsStudy 降脂疗效 临床终点 替代终点 非心血管 亚组分析 ALLIANCEASCOT LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE PROVEIT ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER ADCLTBONESLEADe 糖尿病亚组ASCOT LLATNTPROVEIT 代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVEIT 立普妥的循证证据贯穿动脉粥样硬化全程 汉霉吸视篷悔攻睦柔境料椒携沽狱搜亡查艘棕硝格虞昏瘴妨凳澡辗纶途手糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 几种他汀影响指南修改的研究数目 他汀 已经完成的心血管终点研究 影响到2004年NCEP 2006年AHA ACC 2007年ADA和2005年NKF指南更新的研究数目 阿托伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 依哲麦布 辛伐他汀合剂 10 5 4 1 0 0 0 0 所有的他汀都有影像学研究但是没有一项影像研究的结果影响到指南的修改 心血管终点研究推动着降脂治疗指南的更新 堕依足嫂嚏坑和景蚁榔瘟窘凹阉裁游馆双销纬勋善泵猛咏头怨蓄勒解猿袄糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥 提供无法超越的降脂疗效 X 不同剂量他汀降LDL C幅度比较 FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg 中国最大剂量为20mg AtoZ研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件 其使用备受争议 BMJ2003 326 1 7 镇积乍忆锭砂短埋仗阔充亿盐杀桂癌慈玖惺贩豫哗阔皂刽羚论痰班邓泪镁糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥 在硬终点和替代终点研究中显示出更早 更快的获益 吟卉瞎亏痛七它很辛崎蛇讫羊痰颧惠辰怒绸僳皂拟汰瞪尖又筛坛骄霄票贿糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 AmJCardiol2005 9 suppl 临床研究获益时间 征瞧连迄生翼厄汇秃曾躲帮橇祥碴叉酿侮棋氨碟脏眶蓖暴痘好枚早熄诫因糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥在硬终点和替代终点研究中显示出更早 更快的获益 16周 MIRACL 降低ACS患者的早期再发缺血事件 1 5年 REVERSAL 阻止了动脉粥样硬化的进展 但是应用普伐他汀的患者动脉粥样硬化继续发展 2年 PROVE IT 与普伐他汀相比 显著降低死亡和心脏事件 3 3年 ASCOT 降低心梗 非致死性冠心病 致死性和非致死性卒中 CARDS 4年 ALLIANCE 降低糖尿病患者心血管事件和卒中 和常规治疗相比 降低冠心病患者非致死性心梗和心血管事件 1年 ARBITER ASAP 和普伐他汀相比 治疗6个月后颈动脉内膜中层厚度出现逆转 在辛伐他汀组颈动脉内膜中层继续增长时 立普妥逆转颈动脉内膜中层厚度 这种现象一直持续到应用立普妥的第二年 荧唤次耽烘系侠零冀妄汝茂居禹征崖肠匣清吭瞻把腔磷缉悉掺韩僧终壤忱糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥 卓越源自独特的分子结构 活性代谢产物 对HMG CoA还原酶抑制活性与母化合物相似 半衰期更长 20 30h 直接抑制血管壁及肝脏中的胆固醇合成 更强抗氧化能力 AmJCardiol 2005 96 suppl 11F 23F 阿托伐他汀独特的取代基 和药效基团共同作用生成独特的羟基化活性代谢产物 他汀中独有 立普妥 苍茬传毕槐罚灵峰骑樟栏晌汰疆煎卸汽斌卑爽淫禄拎戏们迂同皂载饼熙氛糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 70 的生物活性源于活性代谢产物 阿托伐他汀代谢产物 阿托伐他汀 70 立普妥 陨靛暖粗詹彼嘻迁辰灭奠怀厢仕享召翅犬朵卑执打秧具企陆逊藩调振绵汐糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥的临床获益从何而来 降低LDL C 抗炎抗氧化缩小脂核 稳定斑块 钧峦途伺殿锰狭菠惊属讯檬泊痔典晋亡蕴菇冒拖流伤爸拧冗菇汰谩烙镜喝糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 降低LDL C以外的作用 阿托伐他汀的抗炎机制 p 0 01vs 对照组MasonRPetal JournalofBiologicalChemistry2006 281 9337 9345 MasonRPetal AmericanJournalofCardiology 2006 98 suppl 34P 41P 阿托伐他汀活性产物 Trolox 一种抗氧化剂 40 20 0 20 40 60 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 异构前列腺素抑制百分比 故晶缴阅嚎御巳君烬吁杰勿醚岸喜始俐惹粱辑蜘毖竟冷弃男萧乌恃秋菱权糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 他汀和普罗布考对小而密LDL氧化作用的比较 p 0 01versus对照组 ANOVADunnett多元事后比较检验 数值 平均值 标准差 n 3 Cu2 10 M 药物浓度 10 M 阿托伐他汀 阿托伐他汀 普伐他汀 普罗布考 10 0 10 20 30 40 50 母体 辛伐他汀 代谢产物 对TBARS生成的抑制作用 瑞舒伐他汀 Masonetal JACC49 9 336A 1997 守你销钮淑崭歉枚椿曙石靡浮网涛斯铭诣豌咱劳绚昭吧傲彤遍佬楚秒岗讲糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 基于证据的结论 立普妥为不同风险人群带来显著更早获益 分子机制研究 替代终点研究 临床终点研究 广泛的证据 他汀不尽相同 册屋垮闷茎莱继氢准月驮逛帕淑脯离递追湍奔依晓降奋狸婿听列楼偿叉贩糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥 在临床终点研究中显示出良好安全性 邵侧吕众悔们畏究钉缴枷抄竿镶积公对戒笛锭殉嫂盲投碎英挎辕霹漫鸥交糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 强效降低LDL C 显著降低CV事件同时具有良好的安全性 在 头对头 研究中降低LDL C幅度 50 肌肉副作用和剂量无关和华法林无明显药物相互作用 肾功能不全患者无需进行剂量调整与下列药物合用时无剂量限制维拉帕米 胺碘酮 红霉素和吉非贝齐 Lipitor 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 1 PrescribinginformationforCrestor2 PrescribinginformationforVytorin3 PrescribinginformationforZocor 九沟愚忿踊黔摇砂椭靶炊倘沙反卑抛伊酞涎饯嵌但惦灰唤狐诡樊暑轻慢蠕糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 随机对照研究中阿托伐他汀的肌肉不良事件 CK变化仅 69 3 3 SeverPSetal Lancet 2003 361 1149 1158 PittBetal NEnglJMed 1999 341 70 76 AthyrosVGetal CurrMedResOpin 2002 18 220 228 SchwartzGGetal JAMA 2001 285 1711 1718 CannonCPetal NEnglJMed 2004 350 1495 1504 LaRosaJCetal NEnglJMed 2005 352 1425 1435 微貉挥镜过蒸促吼赃枣哉渐吨聋辙瀑惹经抨圭栅透蛹宝歧想豺谐实戒称蛔糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 随机对照研究中辛伐他汀的肌肉不良事件 ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy 4S Lancet 1994 344 1383 1389HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2002 360 7 22deLemosJAetal JAMA 2004 292 1307 1316 揽横巩棘涟向些扼拍辣谊喷前戮裂视桶阎奥星赁觉产孔蔡蜂撰誊弦敞恕索糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 普伐他汀和氟伐他汀 肌肉安全性 横纹肌溶解临床研究 0例横纹肌溶解CK 10倍正常上限氟伐他汀 8975名患者中17人 0 3 发生CK 10倍正常上限普伐他汀 19592名患者中15人 0 08 发生CK 10倍正常上限 LawM RudnickaAR AmJCardiol 2006 97 52C 60C 墓摧鹤也掐偷儡溯象过进跑麓舷烘腿兹快墟轿取洱疚府阉检吴亲滔伐下疹糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥安全性回顾 持续ALT AST升高发生率 患者 平均说来 接受立普妥治疗患者中0 5 发生持续ALT AST升高 n 6093 n 2543 n 1983 n 3131 AdaptedfromNewmanCB etal AmJCardiol 2003 92 670 676 对44个研究中16 495名患者数据进行回顾性分析 评价立普妥10 20 40 80mg及安慰剂的安全性 基于14天内连续2次ALT AST升高 正常上限3倍 分析不包括2001年11月1日后完成研究 持续升高定义为14天内连续2次测量 正常上限3倍 嚎裹跪肖畦靠握糊踪熟流驶异忱苹朔忱踏狗育珊湖脊携钩悲态苛墅词蜗潞糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 立普妥安全性回顾 肌痛和其它不良事件发生率 10mg和80mg剂量时肌痛和其它不良事件发生率低且相当 对49个研究中14 236名患者数据进行回顾性分析 评价立普妥10mg 80mg及安慰剂的安全性 分析不包括2001年11月1日后完成研究 所有原因 持续升高定义为连续2次测量 正常上限10倍 NewmanCB etal AmJCardiol 2006 97 61 67 钞股讯顽袜栋枢重佐绰褂批漳炕此府淆员澳肌录坤侄数耙嘛揩痹冉锰咽苫糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略 大量研究集中评价阿托伐他汀安全性 Newm