下肢深静脉血栓并发急性肺动脉栓塞

下肢深静脉血栓并发急性肺动脉栓塞诊治分析,阜阳市第二人民医院血管外科芮清峰,肺动脉栓塞(Pulmonary embolism, PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率、病死率及误诊率均颇高。,血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%肿瘤栓塞：13.3%,约70%95%是由于深静脉血栓(deep venous thrombi,DVT)脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主，文献报告达90%95%栓子一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺，双肺下叶受累的机会为上叶的4倍,误诊率高，误诊漏诊率80%；致死率高，未经治疗病死率25%30%，急性PE导致猝死；可预防；可救治，合理治疗能使病死率降至2%8%；凡及时作出诊断及治疗的PE病人中，只有7%死亡，而没有被考虑PE诊断的病人中60%死亡，其中33%在第1h内迅速死亡。介入治疗价值高。,呼吸困难 “无法解释”的进行性呼吸困难 胸痛 胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛 胸膜性胸痛较剧烈，部位明确，与呼吸运动有关，是肺栓塞的常见表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。 心绞痛样胸痛，表现为胸骨后胸痛，疼痛性质不明确，可能与右室缺血有关。 咯血 肺梗死的一种表现,临床表现,晕厥和休克 合并严重血流动力学紊乱的中心型患者的特点，表现为低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰竭。主要原因如下： 急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少。 肺栓塞加重心脏负荷，导致一些引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常，继而出现晕厥。 肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。这一被人忽略的症状往往是大的栓子阻塞了肺动脉所致，也是致命性肺栓塞的一种征兆。,急性肺栓塞临床表现,螺旋CT血管造影 血管内的低密度充盈缺损； 完全性充盈缺损，远端血管不显影； 显示肺野和胸膜情况。敏感性90%；特异性78%100%；是重要无创检查技术，有替代肺血管造影之势；正常结果并不能除外单发的亚段PE。,急性肺栓塞影像诊断,肺血管造影是诊断PE的金标准：直接征象：肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断；间接征象：造影剂流动慢，局部低灌注，静脉回流延迟。敏感性98% ；特异性90%98%； 随血管口径变小，准确性下降；为有创检查，通常认为所有非侵入性检查无法明确诊断的患者可选择。,影像诊断,介入治疗,目的包括 度过危急期； 缩小或消除血栓； 缓解栓塞引起心肺功能障碍； 防止再发。主要包括下腔静脉滤器置入及肺动脉造影溶栓术 。,适应证 急性大面积PE或伴进展性低血压 ； 血流动力学不稳定； 静脉溶栓疗效不佳； 伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。,肺动脉造影及溶栓术+下腔静脉滤器置入,禁忌证 1、绝对禁忌证： 活动性内出血，近期自发性颅内出血，濒临死亡，右心功能衰竭，严重肺动脉高压。2、相对禁忌证： 2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺，2月内的缺血性中风，10d内的胃肠道出血，15d内的严重创伤，1月内的神经外科或眼科手术。难于控制的严重高血压(收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg)，近期曾行心肺复苏，血小板计数低于10109/L，妊娠和未经治疗的急性细菌性心内膜炎，严重肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变，出血性疾病等。 对于大面积PE因其对生命的威胁极大，某些禁忌证可以视为相对禁忌证，但是应当做好对患者家属的解释工作，避免医疗纠纷。,下腔静脉滤器置入+肺动脉造影及溶栓术,治疗体会下肢深静脉微小栓子更容易脱落导致肺动脉栓塞，我科收治的肺栓塞患者中占有一定比例；下腔静脉滤器植入能有效拦截下肢深静脉脱落栓子，对已形成肺栓塞患者可防止大块血