呼吸监护的临床意义

1,呼吸监护的临床意义,2,呼吸监护与动脉血气分析,2. 呼吸监护：3.血气分析的常用指标4.血气 分析的临床应用 呼吸功能 酸碱平衡5.血气分析在机械通气中的应用,1. RICU 简介,3,ICU发展,ICU始于对呼吸衰竭集中治疗和护理。1958 年Peter Safar 创名为重症监护病房( intensive care unit , ICU ),60 年代心电图,目前无创血压、二氧化碳分压、氧分压及血氧饱和度等,50 年代T、P、R、BP,4,呼吸重症监护室( respiratory intensive care unit , R ICU ),目的: 集中必要人员和设备强化医疗,以适应呼吸系危重症因ICU出现,呼吸衰竭病死率从30%减至10%。,5,RICU,18 23 m2的床旁空间,2 3 倍额外空间,总床位数8%12%,8 12 张为宜,ICU 床位空间,6,RICU,纤维支气管镜,呼吸机,简易呼吸器,除颤器,输液泵,氧疗器具,血气分析仪,超声波雾化器,7,NICO无创心肺功能监测系统,无创心排量监测含肺血流量(PCBF)共12个,呼吸功能方面共29个:CO2体积测定ETCO2 和CO2监测-流速、容量和压力波形,8,呼吸监护与动脉血气分析,1. RICU 简介3.血气分析的常用指标4 .血气 分析的临床应用 呼吸功能 酸碱平衡5.血气分析在机械通气中的应用,2. 呼吸监护：,9,气体交换,呼吸监护-二大部分,1 吸入气体和呼出气O2 和CO2 测定2 非创伤性血液气体监测3 创伤性监测血液气体交换状态,呼吸动力压力、流速、容量相互关系的测定,10,呼吸动力-通气指标,潮气量(VT)肺活量(VC) vital capacity每分钟通气量(VE)minute-ventilation肺泡通气量无效腔/ 潮气量比,11,呼吸动力-流速、压力,峰值流速(PEF)呼吸顺应性测定 lung compliance 吸气压力测定,12,气体交换-可检测的氧合指标,13,氧离曲线,碳氧血红蛋白(COHb),皮肤的动脉灌注,指甲油如黑色、蓝色,诊断性静注染料,气体交换-无创测氧的影响因素,14,气体交换-动脉血气-融入多项生化检测项目,血糖,其它,动脉血气,电解质,血红蛋白分型,血乳酸,15,呼吸监护与动脉血气分析,1. RICU 简介2. 呼吸监护：4 .血气 分析的临床应用 呼吸功能 酸碱平衡5.血气分析在机械通气中的应用,3.血气分析的常用指标,16,一、反映体液酸碱状态的主要指标,17,1. pH,概念: 溶液中H+浓度的负对数。,正常值:动脉血pH 7.357.45,意义: pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒,18,2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide,意义: 原发性呼酸 原发性呼碱,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。,正常值P: 5.32kPa（40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,19,3.标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate SB),意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,20,4.实际碳酸氢盐(actual bicarbomate AB),意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,21,5.缓冲碱(buffer base BB),意义: 原发性代酸 原发性代碱,正常值: 48 mmol/L,概念:血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。,22,6.碱剩余(base excess BE),意义: BE正值增大代碱 BE负值增大代酸,正常值: 03 mmol/L,概念: 标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 7.4所 需的酸或碱的量。,23,7. 阴离子间隙(anion gap ，AG),血Na+浓度减去血Cl和HCO3的浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。,24,二、反映血液氧合的指标,25,1.动脉血氧分压(PaO2) partial pressure of oxygen; Arterial oxygen tension,意义: 反映氧合状态；评介低氧分级,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 O2分子所产生的张力。,正常值P: （80-100mmHg）PaO2=102-(0.33年龄)mmHg,26,2.动脉血氧饱和度及相关指数 (SaO2) Arterial oxyhemoglobin saturation,意义: 与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系。,概念: 动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。,正常值: （963%）,27,3.动脉氧气含量 CaO2：（Arterial oxygen content）,意义: 与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系。,概念: 血液实际结合的O2总量单位为ml%或mm/L。,正常值: （963%）CaO2：= (Hb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.0031) 血红蛋白结合+物理溶解,28,动脉血气分析,1. RICU 简介2. 呼吸监护：3.血气分析的常用指标 呼吸功能 酸碱平衡5.血气分析在机械通气中的应用,4 .血气 分析的临床应用,29,血气测定方法,采血部位隔绝空气安静状态停吸氧30分（必要时）,30,31,Potential Pre-analytical Errors潜在的分析前误差,Preparation prior to sampling采样前准备,抗凝剂种类或剂量错误 用液体肝素导致稀释 - 结合电解质患者呼吸状况不稳定采样前动脉冲洗液未充分排出穿刺时动静脉血混合样本中有气泡储存不当血细胞溶血 新陈代谢将持续分析前样本混合不充分未排出注射器顶端凝结的血,32,动脉血气分析,判断呼吸功能？,33,4 提示呼吸衰竭。 肺泡-动脉血氧分压差 P(A-a)O2 =PAO2-PaO2 P(A-a)O2肺换气（824mmHg） PAO2=PB-47-PaCO2/R 肺泡气吸纯氧，大气湿气与碳气，算出差值很容易（2575mmHg）。,34,5. 肺内分流量（Qs/Qt） Qs/Qt 肺内分流预计，结论：呼酸并代碱。,108,呼酸并代酸,pH 7.26PCO2 37mmHgHCO3- 16mmol/LAG=21,PCO2=1.5HCO3-+82PCO2=1.516 +82=322mmHgPCO2实测预计，结论：呼酸并代酸,109,呼碱并代酸,pH 7.39PCO2 24mmHgHCO3- 14mmol/LAG=20,PCO2=1.5HCO3-+82PCO2=1.514 +82=292mmHgPCO2实测预计，结论：呼碱并代碱。,111,混合酸碱失衡举例,pH 7.347PCO2 66mmHgHCO3- 36mmol/LAG=29,HCO3- =0.35PCO25.58HCO3- =0.35（66-40）5.58 =9.1 5.58预计HCO3- =24+9.1 5.58=33.15.58(38.6)潜在HCO3-=实测+ AG=36+（29-12） =53mmol/L38.6mmol/L 结论：呼酸并代酸+代碱,112,呼碱并代酸+代碱,pH 7.47PCO2 28mmHgHCO3- 20mmol/LAG=28,AG升高，表明代酸；由PCO2下降及PH升高，得出呼吸性碱中毒 呼碱代偿公式：HCO3- =0.49PCO21.72=0.49 (40-28) 1.72=5.88 1.72,预计呼碱代偿后HCO3-应为24- 5.88 1.72=18.12 1.72 潜在HCO3- =实测 AG=20+(28-12)=36潜在HCO3- 预计HCO3- ,表明代碱. 结论:呼碱并代酸+代碱,113,酸碱失衡的治疗,114,代酸的治疗,HCO3-缺乏值=（正常-测得） 体重 0.2也有用细胞内液o.4为系数的。5%NaHCO3 1.66ml=1mmol1gNaHCO3=12mmol12小时补半量，测后再算。,115,呼酸的治疗,原则上不补PH7.2时补 适当 40-60ml一次。呼酸并代酸适当加大,116,代碱的治疗,针对病因治疗补充生理盐水以补充细胞外液水、钠入细胞内，同时带进HCO3- ，改善碱中毒。纠正电解质失衡低钾、低氯、低钠纠正代碱醋唑磺胺为碳酸酐酶抑制剂精氨酸 10g+500ml(5% GS)/4小时 0.1M盐酸由中心静脉缓慢滴入，每次500ml,117,补钾,见尿补钾成人补充氯化钾克数=(4.5-测定血钾) 体重 0.4/13.4补充应每天正常排钾量3g补钾数度：50-60mmHg;P(A-a)O2350-450mmHg(FiO2=1.0),临床实践中不应死扣这些标准。COPD不同于哮喘及ARDS。还要看基础疾病进展速度及可逆程度。,121,二、血气分析在机械通气过程中的应用,根据血气结果调整通气参数。（20-30分气体交换达到动态平衡）上机或脱机过程中血气监测需频繁。达到理想状态时可延长，如每天1-2次。有条件可连续监测潮气末CO2及SaO2（脉氧计），动脉血气可减少。无创不能代替有创检查.,122,根据血气结果调整呼吸机参数基本原则,根据PO2调整呼吸机给氧浓度及PEEP.PO260mmHg 降浓度FiO20.6 仍不能60mmHg时,可加PEEP也可增加吸呼比:延长吸气时间或吸气后屏气时间,123,根据血气结果调整呼吸机参数基本原则,根据PCO2及PH调整呼吸机通气量(通气频率及潮气量)容许高碳酸血症策略: 为维持吸气平台压7.25适当的通气量使PCO2缓降,2-3天达到理想水平,124,肺泡通气量(VT)与PaCO2成反比VT=原来VT 原来PaCO2/欲达PaCO2肺泡通气量=有效潮气量