2016l老年人慢性病健康管理规范和技术

老年人慢性病患者健康管理服务规范和技术,崇信县疾病预防控制中心李建芳2016年8月10日,老年人健康管理高血压患者健康管理糖尿病患者健康管理存在的问题,依据的规范性文件1.国家基本公共卫生服务规范（2011版）2.老年人健康管理技术规范 卫生行业标准WS/T484-2015（2015年11月4日发布，2016年4月1日实施）,老年人健康管理服务规范和技术,服务对象,辖区内65岁及以上常住居民。,服务内容,每年为老年人提供1次健康管理服务，包括体检（体格检查、辅助检查）、生活方式和健康状况评估、健康指导。,体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查血常规(不能少于5项）、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。每年1次。,_生活方式和健康状况评估体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。健康指导告知健康体检结果并进行相应健康指导。,老年人健康管理服务流程（2011年）,体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法,12,13,60公斤，162cmBMI=22.9,腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.2,14,被检者需免冠、脱鞋测量，以立正姿势站于身高计平板上，双足跟并拢，枕部、臀部、足跟三点紧靠标尺，双眼平视前方，身高计水平尺紧贴头顶。测量足底至头顶的最大距离，以厘米（cm）为单位记录。,身高测量,15,测量步骤：测量者手持滑侧板轻轻向下滑动，直到底面与颅顶点相接触；经观察，确认姿势正确后，读取滑测板底面立柱上所示数字；读取时，以厘米为单位，记录到小数点后一位；注意：测量者的眼睛与滑测板在同一水平面上。,测量步骤,身高测量,16,被检者站立位，双脚分开与肩同宽，暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸。检查者取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量。注意测量尺的松紧程度，以测量尺与被检者皮肤之间能插入一指为宜。于吐气结束时量取腰围，以厘米（cm）为单位记录。,腰围测量,17,图示1：在最底部一根肋骨与髂骨之间的测量部位,中国慢性病及其危险因素监测,18,脉搏测量,检查者将一只手中间三指并拢、指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动；数30 s搏动次数，然后计算出每分钟搏动次数；若脉搏不规则，需至少计数1 min。,血压测量,1.受检者体位：受检者取坐位，双足平放在地面上，手臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，不能坐位者可平卧，全身放松。.2血压计及袖带：血压计放在受检者上臂侧，大约心脏水平部位。袖带紧贴皮肤，松紧以能放进一个手指为宜，袖带下缘在肘关节前自然皱褶上方的2 cm3 cm处，使袖带气囊中心正好位于肱动脉的部位。袖带大小不合适或隔着衣服绑袖带都会影响血压测量的准确性。,3.确定最高充气压：快速充气至肱动脉脉搏消失后，这时血压计上读数即为“脉搏消失压”；继续充气、直至压力水平比脉搏消失压高30 mmHg时即为“最高充气压”。4测量：听诊器膜件听头放在肱动脉部位，轻按使听诊器和皮肤全面接触，但不应与袖袋或皮管接触。听诊器不应压得太重，否则影响声音。眼睛应保持在血压计玻璃刻度中段水平，关紧气阀快速、稳定的充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱液面以每秒2 mmHg左右的速度下降。以柯氏音第工期和第V期分别为收缩压、舒张压读数。但患有主动脉瓣关闭不全及高心排血量和周围血管扩张者（贫血、甲亢及运动后），有时柯氏音到压力为零时仍能听到。此时舒张压应记录第期音（变调音，并加以注明）。声音消失后，还应继续听20 mmHg左右，以确定声音是否完全消失。然后放松气囊，记录收缩压和舒张压。,5.读数：血压读数应以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。（现多用电子血压计，注意一点要校正。）应相隔2 min后同一臂重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5 mmHg，则相隔2 min后再次测量，然后取3次读数的平均值。,测血压注意事项,居民在基层卫生服务机构接受健康体检时，应测量双侧上肢血压；高血压患者在血压超过180 mmHg时，应测量双侧上肢血压；室内应保持安静，理想室温21左右，不宜过冷或过热；在测压前，被测者应安静休息10 min30 min，精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料。测血压前15 min不应吸烟，询问是否服用影响血压的药物；测血压前，核准血压计是否归零，排气阀是否灵活，袖袋是否合适，有无漏气现象。,调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查者无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性,需进一步进行“简易智力状态检查量表检查”,“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。（一分钟以后）请问刚才我提到过的三件物品是什么？”,确认被调查者明白你的意思要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。,24,开始筛查时告知被检查老年人：“我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。”告知被检查老年人“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复。”1 min后再次重复。如被检查老年人无法立即重复或1 min后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性。对于老年人认知功能粗筛阳性的老年人，在知情同意后，可由经过培训的医务人员对其进行简易智力状态检查。,简易智力量表检查结果评定,总分范围为0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆标准：文盲（未受教育）17分；小学程度（受教育程度6年）20分；中学（包括中专）程度22分；大学（包括大专）23分；,老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。,老年抑郁量表(GDS) ：在每题 内答“是”或“否,1、 你对生活基本上满意吗?2、 你是否已放弃了许多活动与兴趣?3、 你是否觉得生活空虚?4、 你是否感到厌倦?5、 你觉得未来有希望吗?6、 你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?7、 你是否大部分时间精力充沛?8、 你是否害怕会有不幸的事落到你头上?9、 你是否大部分时间感到幸福?10、 你是否常感到孤立无援?11、 你是否经常坐立不安，心烦意乱?12、 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?13、 你是否常常担心将来?14、 你是否觉得记忆力比以前差?15、 你觉得现在活着很惬意吗?16、 你是否常感到心情沉重、郁闷?17、 你是否觉得像现在这样活着毫无意义?18、 你是否总为过去的事忧愁?19、 你觉得生活很令人兴奋吗?20、 你开始一件新的工作很困难吗?21、 你觉得生活充满活力吗?22、 你是否觉得你的处境已毫无希望?23、 你是否觉得大多数人比你强得多?24、 你是否常为些小事伤心?25、 你是否常觉得想哭?26、 你集中精力有困难吗?27、 你早晨起来很快活吗?28、 你希望避开聚会吗?29、 你做决定很容易吗?30、 你的头脑像往常一样清晰吗?,每个提示抑郁的回答得1分（问题：1、5、7、9、15、19、21、27、29和30回答“否”，其他问题回答“是”提示抑郁可能）。大于等于15分，提示老年抑郁可能，转上一级医院精神心理科处理。,可疑抑郁状态患者处理流程,31,32,运动功能检查：调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，走回原位，坐下记录完成动作情况。,神经科,33,34,皮肤、巩膜：在自然光下观察皮肤、巩膜是否黄染或苍白。淋巴结：对锁骨上淋巴结和腋窝淋巴结进行检查。,35,36,37,38,39,足背动脉搏动消失,内分泌科或糖尿病专科,足背动脉搏动,检查者用左手轻握被检者的足趾以免被检者足部摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）摸到足背动脉搏动。动脉搏动可分为：正常、减弱、可疑和消失。注意比较双侧是否对称。,41,按一般妇科检查常规进行检查,需完成8项辅助检查,1.血常规(不能少于5项）、2.尿常规3.肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）4.肾功能（血清肌酐和血尿素氮）5.空腹血糖6.血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）7.心电图8.腹部B超（肝胆胰脾）。,辅助检查报告单要求,1.每项辅助检查都必须要附有检查结果报告单。2.每份报告单都应是打印的报告单。3.每份报告单被检查者姓名、检查医生签名、报告日期必须齐全。否则按万能报告单对待，不于认可。,发现的主要健康问题,既往住院、用药、自费疫苗接种史,健康评价,健康指导,老年人生活白理能力评估表,为自评表，根据5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，根据评分结果进行判定。0分 3分者为可自理；4分8分者为轻度依赖；9分18分者为中度依赖；19分者为不能自理。,附有相应的中医体质辨识33条量表：,健康咨询与指导,健康饮食指导戒酒指导戒烟指导肥胖指导心理健康指导心血管疾病（冠心病）高危人群指导骨质疏松指导自救指导跌倒预防指导,52,管理指标： 健康管理率65% 体检表完整率65%,慢性病患者健康管理服务规范和技术,服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压病患者和2型糖尿病患者,慢性病健康管理服务内容,随访评估：至少4次/年，面对面,分类干预,患者健康检查：1次/年,患者筛查诊断,56,高血压患者健康管理服务,高血压患者为体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高（非同日三次测量）。收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg。,高血压筛查流程图,高血压患者随访流程图,高血压患者随访服务记录表（23）,分类干预,（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（一季度随访一次）（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。,分类干预,（3）对连续两次随访出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,成人原发性高血压血压水平分级(18岁）(mmHg),分 类正常血压正常高值高血压 I级高血压（“轻度”） II级高血压（“中度”） III级高血压（“重度”）期单纯收缩期高血压,收缩压120120 139 140140 159160 179180140,舒缩压8080 89 9090 99100 10911090,和,或,或,或,或,和,2型糖尿病患者健康管理服务,糖尿病（DM）是一种慢性非传染性的性疾病，是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。糖尿病主要临床表现是多饮、多食、多尿、体重减轻的“三多一少”症状。,糖尿病的诊断,1糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或 2空腹血浆葡萄糖水平7.0mmol/l(126mg/dl)或 3糖耐量试验中，2小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200ng/dl) 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖耐量试验中2小时血糖值。空腹指814小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。,糖尿病的病因学分类,一、1 型糖尿病：B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足，属胰岛素依赖型。二、2 型糖尿病 ：胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足。非胰岛素依赖型三、其他：特殊类型糖尿病 四、妊娠糖尿病。,糖尿病服务流程,检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及,反映一段时间血糖控制情况的指标。7.0%以下为理想值。,糖尿病患者随访服务记录表（24）,分类干预,1.对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（一季度一次）。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。,分类干预,3.对连续两次随访出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压糖尿病患者健康体检,对管理的高血压和2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照健康体检表 ，体检技术参照老年人健康体检技术。,高血压糖尿病患者管理服务要求,（一）高血压糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊(4次)、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。糖尿病可参考中国糖尿病防治指南对糖尿病患者进行健康管理。每年1次体检。,高血压糖尿病患者管