PCI术后的运动康复治疗

PCI术后患者的运动康复,目 录,随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低,黑人-BMS vs 黑人-DES,白人-BMS vs 白人-DES,黑人-BMS,白人-BMS,黑人-DES,白人-DES,死亡和心梗事件率,试验入组后天数,2015年发表，美国NHLBI大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年,PCI后患者1/3还存在心绞痛症状,COURAGE研究,PCI+最佳药物治疗,仅最佳药物治疗,34%,42%,治疗后1年心绞痛发作比例,治疗后1年心绞痛发作比例,N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16,CVD disease mortality trends for males and females (United States: 1979-2006). Source: NCHS and NHLBI.,心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%,残余死亡风险的进一步降低还面临许多挑战,血运重建后运动耐量普遍下降40%(中国人群数据),北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响,Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014 Mar 19;9:50,5 314 例老年人（65-92岁）, 随访20年（1986-2008）,运动耐量是死亡率强预测因子,每升高1MET,死亡风险下降12%,运动耐量下降对患者生活的影响更广泛、更深远,18%的患者步行100米受限,28%的患者爬一层楼受限,38%的患者步行1千米受限,39个国家，15486位稳定性冠心病患者。通过问卷评估患者的体力活动时间、强度，体力活动受限的原因等,Stewart R, et al. European Heart Journal (2013) 34, 32863293,41%的患者活动时感觉肌肉无力,61%的患者活动时有疲劳感,PCI后患者管理，被忽视的IA类PCI指南推荐: 运动康复,心脏康复：推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者,对运动风险的担忧是患者缺乏运动的重要原因,Kotseva K, et al. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 16韩慧缘. 中国药物与临床. 2011;11(3):311-312,运动？,万一心绞痛怎么办？,万一心梗了呢？,万一支架掉了呢？,近60%PCI术后患者严重缺乏运动1约84%PCI术后患者伴焦虑症状，67%伴抑郁症状2,心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环,运动耐量降低,运动减少,心绞痛症状加重,目 录,本研究统计了美国一个郡的PCI患者参加心脏康复比例的变化 1994 到 2008.,Kashish Goel et al. Circulation. 2011;123:2344-2352,PCI术后运动康复已经越来越成为趋势,Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352,PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者,45 % 总死亡率 31 % 心血管病死亡率 27 % 死亡或心肌梗死,Mayo Clinic : 2 395患者, 40 % 心脏康复,Non-CR,CR,Non-CR,CR,Non-CR,CR,运动训练显著改善心绞痛症状,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,支架管腔丢失,PCI术后9个月运动康复改善支架管腔丢失,本研究为随机对照临床试验, 78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组。,运动康复的获益机制运动搭桥-代偿性侧支循环建立,心脏支循环是同一血管或不同血管之间细小的解剖上存在的微循环血管，直径在20到350m之间，长度可以达到5cm。当原来血管存在狭窄或者闭塞时，心脏侧支循环的建立为冠脉血流的供应提供了另外一种选择，可以起到自然桥血管的作用，避免心绞痛的发生，甚至避免发生心肌梗死长期运动状态下，与血管生成相关的多肽生长因子如VEGF、FGF等的表达明显增加，这些因子促进内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性及平滑肌细胞增殖等不同方面促进血管生成,运动康复改善内皮功能,病例报道：支架植入后内皮功能障碍,Maekawa Circulation 2006;113:e850-1,A：LAD植入3个药物支架6个月后，血管造影显示：血管通畅B：冠状动脉内输注乙酰胆碱后造影，显示：支架远端区域完全阻塞C：硝酸甘油很快缓解了冠状动脉阻塞,PCI术后高强度运动6月：减轻炎症、改善内皮功能,CRP,FMD,Munk P, Am Heart J 2009;158: 734-41,目 录,什么时候开始心脏康复?,一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。,收缩末期容积（ESV）,舒张末期容积（EDV）,运动强度最大摄氧量的50%-80%或低于无氧阈值最大心率的60%-80% 或目标心率法（不受受体阻滞剂影响）： ( Hrmax-静息心率)* 0.60.8 + 静息心率自我感觉劳累程度,Borg计分表,如何确定运动强度,I期：针对住院患者的早期运动，包括CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-数月内）医院内监护下运动，每次活动持续1-1.5小时III期-终生：居家或社区康复，无人监督或远程监护下进行,PCI术后康复分期,时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始 稳定患者：术后24h内不稳定患者：卧床时间宜延长，可37天待病情稳定后进行,I期康复,PCI术后患者康复程序,PCI术后患者康复程序,I期康复运动,时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每周3-5次心电血压监护下的中等强度运动包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次持续3090min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次,II期康复,PCI术后患者康复程序,冠状动脉植入支架后进行运动康复是安全的,3132 患者 , 5016 支架,(1.2/1000 患者, 0.8/106 患者-运动小时),Iliou MC. Eur J Prev Cardiol 2015 ;