关节镜膝关节多发韧带损伤的修复

关节镜下膝关节多发韧带损伤的重建与疗效观察,姓 名： 杨玉鹏学位类型：专业型导师： 劳山 教授,定义 膝关节多发韧带损伤（multiple ligament injury of the knee joint）,ACL （anterior cruciate ligament ) PCL (posterior cruciate ligament) PLC(posterolateral complex ) PMC (posteromedial complex )4组韧带结构中2组及以上的损伤。,研究背景,研究背景,1、运动损伤2、车祸伤3、高空坠落伤等,膝关节多韧带损伤每年的发生率0.0010.003%，占骨科创伤中的0.2%,占膝关节韧带损伤的25%60%,致伤因素,研究背景,并发症,近期,血管神经损伤,骨折,远期,关节提前退变,肢体残疾,研究背景,相关解剖,囊内,ACL,PCL,囊外,PMC,PLC,研究背景,相关解剖,PLC关键稳定结构,FCLfibular collateral ligament,PTpopliteus tendon,PFLpopliteofibular ligament,PMC关键稳定结构,POLposterior oblique ligament,MCLmedial collateral ligament,研究背景,治疗,研究背景,近年来随着手术器械的研发和手术技术的进步，关节镜下一期行ACL、PCL及合并PLC、PMC损伤的治疗已经成为可能，但现阶段临床上在手术方案、手术时机、功能锻炼方面尚有争议。,研究目的,本课题收集我院2009年12月至2013年10月18例闭合性膝关节多发韧带损伤患者，男性11例，女性7例，年龄30-47岁，平均40岁通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下一期重建前后交叉韧带联合修复/重建后内、后外侧韧带结构治疗膝关节多发韧带损伤临床疗效。,资料与方法,研究对象,均为单膝损伤,左膝12例，右膝6例,患者术前一般资料情况,资料与方法,手术方法,常规关节镜全面探查膝关节，进一步明确诊断，先处理半月板和软骨损伤，后处理前、后交叉韧带的残端,资料与方法,手术方法,取腱器取健侧股薄肌及半腱肌肌腱,肌腱束用20N的力量牵引5min,移植肌腱准备,资料与方法,手术方法,重建PCL,手术方法,资料与方法,重建ACL,资料与方法,手术方法,重建PLC,资料与方法,手术方法,重建PMC,术后康复,资料与方法,第12周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵”练习,第34周：练习主动屈伸膝关节：伸0 屈90 ,第45周：佩戴支具部分负重，伸0 屈100 ,第612周：佩戴支具完全负重，伸0 屈120 ,第1316周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正常,数据收集,术前、术后患膝关节活动度术前、术后患膝IKDC及Lshlom功能评分,资料与方法,资料与方法,统计学分析,所有数据用SPSS13.0 软件统计分析，用XS表示，采用配对t检验统计学分析，P0.05为有统计学差异。,结果,术前及术中处理,1例病人入院后发生血管危象，下肢CTA示：左腘动脉、左胫前、胫后动脉近段血栓形成；转血管外科行左腘动静脉探查、切开取栓术,结果,术前及术中处理,手术治疗：1例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定内侧副韧带股骨止点,其他病例均行韧带重建，18膝行半月板修整，9膝行半月板缝合平均手术时间（10013）min,手术均未发生血管神经损伤、感染等并发症,切口愈合良好。,结果,术前及术中处理,MCL修复,内侧副韧带股骨附着点撕脱，断端整齐，体部及胫骨止点无损伤，韧带无吸收及萎缩,内侧副韧带股骨止点锚钉固定，前后交叉韧带联合重建,结果,术前与末次随访时比较 (xsn=18),P0.05,两组比较有差异,本组18例患者均获得随访，随访时间6-52个月，平均30.2个月,结果,典型病例,陆XX,男,31岁,因“重物砸伤致右膝疼痛、畸形、活动障碍4天”入院。诊断:1、右膝前、后交叉韧带断裂;2、右膝后内、后外侧韧带结构损伤。,结果,典型病例,右膝关节明显脱位,结果,典型病例,手法复位术后,结果,典型病例,右膝冠状位MRI示PMC、PLC损伤,右膝矢状位MRI示ACL、PCL断裂,入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后交叉韧带重建后内、后外侧韧带结构联合重建术。,结果,典型病例,结果,典型病例,术后6个月，患膝关节可屈曲至130，脱拐后可自如行走,无跛行,体格检查见患膝关节无阳性体征,结果,典型病例,术后6个月复查右膝关节正侧位片,微型钢板无松动移位，骨道无扩大,结果,典型病例,术后6个月复查右膝关节MRI,无螺钉松动移位、骨道扩大及韧带断裂,结果,典型病例,术后6个月复查右膝关节CT，无螺钉及微型钢板松动移位、无骨道扩大及骨折,关节镜手术,讨论,手术方案,本组病例：一期联合重建所有受损韧带，效果良好,分期,Chhabra等（2005）：一期重建囊外结构（PMC、PLC），二期重建囊内韧带（ACL、PCL）,OhkOShi等（2002）:一期重建PCL,二期重建ACL、PLC及PMC,讨论,ACL、PCL内存在机械感受器,单独重建其中一根韧带,不能使膝关节得到正常的应力调节, 最终影响膝关节的整体功能ACL、PCL之间存在神经纤维连接，为一体化结构, 相互协调才能保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股骨的中立位旋转PLC、PMC的紧张有助于膝关节中立位的恢复，从而有利于正确调整和维持重建ACL、PCL的张力,手术方案,联合重建的必要性,讨论,Browener(2007)等：主张亚急性期（伤后2W-3W）手术，急性期（伤后2W内）手术虽膝关节较稳定，但易出现膝关节活动受限本组病例亚急性期手术：急性期水肿影响术野；受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋膜室综合征亚急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风险较小；断裂的侧副韧带清晰,有直接拉拢缝合、锚钉固定止点的可能,手术时机,讨论,术后康复,术后早期关节制动：术后3周内膝关节主动及被动活动度小于30术后早期康复锻炼：术后3周内膝关节主动及被动活动度大于30,讨论,术后康复,本组患者术后均早期功能锻炼（术后3周内膝关节主动及被动活动度大于30），随访未见关节失稳及韧带松弛，我们认为这得益于合理规范的康复锻炼，但也可能与病例数少、随访时间短有关,结论,1、关节镜下一期重建前后交叉韧带联合修复/重建后内、后外侧韧带结构治疗膝关节多发韧带损伤安全可行，具有创伤小、恢复快的优点2、术后早期系统规范康复锻炼可获得良好的膝关节功能,1、因所收集病例都为一期手术治疗,无法行一期与分期手术治疗效果对比2、无KT1000/2000等相关设备,无法精确评估膝关节不稳程度,课题不足,致谢,衷心感谢我的恩师劳山教授三年来在学习、工作和生活等方面给予我悉心的教诲和辛勤的培养。导师渊博的知识和严谨的治学态度将对我的人生产生深远的影响，激励我在今后的学习、工作、生活中不断的奋发向上。 衷心感谢广西医科大学第一附属医院骨