HFREF慢性心衰治疗

HF-REF的治疗,一般治疗,去除诱发因素：各种感染（上呼吸道感染、肺部感染），肺梗死，心律失常（快速心室率的房颤）、电解质紊乱和酸碱失衡，贫血、肾功能损害、过量摄盐、过量静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等监测体质量：3d内体质量突然增加2Kg以上，考虑隐性水肿，需要利尿或加大利尿剂剂量。,一般治疗,调整生活方式：1.限钠：对NYHA分级III、IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。2.限水：严重低Na血症患者液体摄入量265.2umol/L，血钾5.5mmol/L，伴症状性低血压（收缩压30%应减量，仍升高应停用。,受体阻滞剂,由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受体下调和功能受损，受体阻滞剂治疗可恢复1受体的正常功能。长期应用3个月可改善心功能，提高LVEF。4-12个月还能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。适应症：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者；有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定患者必须终身服用，除非禁忌症或不能耐受。NYHA IVa级患者在严密监护及专业医师指导下也可应用。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者。,应用方法：推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。绝大多数临床试验均采用琥珀酸美托洛尔，比酒石酸美托洛尔更充分。问题：为什么我们一直用酒石酸美托洛尔？起始剂量：目标剂量的1/8，每隔2-4周递增一次。药理作用：初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰。评估心脏受体有效指标：静息心率：55-60次/分。,受体阻滞剂及其剂量,药物 起始剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔 11.875-23.750mg,QD 142.5-190mg，QD比索洛尔 1.25mg，QD 10mg，QD卡维地洛 3.125-6.25mg，QD25-50mg，QD酒石酸美托洛尔 6.25mg，bid/tid 50mg，QD(依据患者情况，一般47.5mg),受体阻滞剂不良反应,低血压：首剂或增加剂量24-48h内，可考虑停用扩血管药物，减少利尿剂剂量，也可暂时ACEI类减量，如果伴随低血压和低灌注则停用受体阻滞剂。液体潴留和心衰加重恶化，加大利尿剂，如与受体阻滞剂有关，则停用。心动过缓和房室传导阻滞：心率5.0mmol/L、肾功能受损（肌酐221umol/L，或Egfr30ml.min-1.1.73m-2）不宜应用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。,ARB,ARB可阻断AngII与AngII1型受体（AT1R）结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等。适应症：基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI患者（I类A级）也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗，症状不改善，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状患者（Iib类A级）,ARB常用剂量,药物起始剂量目标剂量坎地沙坦4mg，QD32mg，QD缬沙坦20-40mg，QD80-160mg，QD氯沙坦25mg，QD100-150mg，QD厄贝沙坦75mg，QD300mg，QD替米沙坦40mg，QD80mg，QD奥美沙坦10mg，QD20-40mg，QD红色字体药物，临床实验已经证实可降低心衰患者病死率。,地高辛,洋地黄类药物：通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。适应症：慢性HF-REF已经应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂、LVEF 45%，仍持续有症状患者，伴有快速心室率房颤患者尤为适合（IIa类B级）,地高辛,用法用量：0.125-0.25mg/d维持，老年人、肾功能受损患者减半。控制房颤患者心室率0.375-0.5mg/d,伊伐布雷定,心脏窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减慢，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。适应症：窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI、ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/分，并持续有症状（NYHA II-IV级），可加用依伐布雷定用法用量：起始剂量2.5mg，bid，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，bid，静息心率控制在60次/分，不能低于55次/分。,神经内分泌抑制剂联合应用,ACEI和受体阻滞剂：黄金搭档，可以产生相加或协同的有益效应，使死亡风险进一步下降。注意：使用受体阻滞剂前不应使用大剂量ACEI，ACEI与受体阻滞剂可以当日不同时间段服用。ACEI与醛固酮受体拮抗剂：进一步降低慢性心衰患者病死率（I类A级），较安全，严密监测血钾，一般与排钾利尿剂联合应用。ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联合为治疗慢性心衰的黄金三角。ACEI、ARB：不能联合应用，不良反应如低血压、高血钾、血肌酐升高等增多，AMI后心衰患者禁联合应用。ARB、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可以联合应用：ARB替代不能耐受ACEI类药物。,有争议的药物,血管扩张药中药n-3多不饱和脂肪酸：降低心血管死亡率但不降低心衰患者住院率。能量代谢药物肾素抑制剂阿力吉仑他汀类药物：中性结果钙通道阻滞剂CCB：短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类药物不推荐。伴有心绞痛、高血压其他药物不能控制必须应用CCB类时，可用氨氯地平或非洛地平抗凝、抗血小板药物。,不推荐使用的药物,噻唑烷二酮类（格列酮）降糖药引起心衰加重并增加心衰患者住院风险。非甾体类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重应避免应用。,慢性HF-REF患者药物治疗流程图,有充血症状、体征,无充血症状、体征,利尿剂+ACEI（ARB）+受体阻滞剂,ACEI(ARB)+受体阻滞剂,仍NYHA II-IV级，LVEF 35%,加醛固酮受体拮抗剂,仍NYHA II-IV级，LVEF 35%，窦性心律且心率70次/分,仍NYHA II-IV级，LVEF 45%,加伊伐布雷定,加地高辛,慢性HF-PEF的诊断和治疗,定义：舒张性心衰，左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化），导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压力增高而发生的心衰。,诊断标准,临床表现：典型心衰症状和体征LVEF正常或轻度下降（ 45%），且左心室不大有相关结构性心脏病证据如左心室肥厚、左心房扩大，和/或舒张功能不全,治疗要点,积极控制血压：目标血压，收缩压130/80mmHg（I类A级）5大类降压药物均可应用，优选受体阻滞剂、ACEI或ARB应用利尿剂