jawgan恶性腹腔积液的诊断及治疗进展

恶性腹腔积液的诊治进展,陕西省人民医院 消化内二科,腹腔积液,正常：腹腔内有50ml液体，润滑作用。病理状态：超过200ml 时称为腹水。是一种特殊形式的水肿。,2017/12/6,2,恶性腹腔积液,是指由恶性肿瘤引起的腹腔内液体的异常聚积，是恶性肿瘤晚期并发症之一。,2017/12/6,3,常见病因,卵巢癌、消化道肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌、子宫颈癌和子宫内膜癌, 也可见于腹膜原发性恶性间皮瘤。,2017/12/6,4,病理生理机制,回吸收障碍,压迫或阻塞腹腔静脉压迫或阻塞淋巴管,渗出增多,腹膜癌结节低蛋白血症,RAS系统激活,循环血流量降低,加重水钠潴留,2017/12/6,5,临床表现,少量：300500毫升（ml）（无明显症状)。中等量：5003000mL（腹胀，腹膨隆，移动性浊音）。大量：3000mL以上(呼吸困难、下肢浮肿等)。基础疾病的症状，如发热、黄疸、贫血、肝脾脏肿大、心力衰竭等症状和体征。,2017/12/6,6,诊断,排除非恶性腹水 肝硬化、心衰、肾衰、结核、放化疗,2017/12/6,7,诊断性腹腔穿刺,血性腹水：恶性乳糜样腹水：淋巴管堵塞混浊性腹水：腹膜炎,2017/12/6,8,渗出液及漏出液的鉴别,渗出液与漏出液主要是根据积液的黏蛋白定性试验、比重测定、白细胞总数、凝固性及颜色变化存在一定的主观性渗出液和漏出液可以相互转化仅靠渗出液或漏出液的鉴别尚不能明确诊断。,2017/12/6,9,腹水常规、生化、脱落细胞检查,蛋白含量增高肿瘤标记物阳性腹水脱落细胞：阳性率低，沉淀法可提高诊断率,2017/12/6,10,血清腹水蛋白梯度,血清腹水白蛋白梯度 =血清白蛋白腹腔积液白蛋白11g L 肝门静脉高压11g L 非肝门静脉高压性,2017/12/6,11,血清腹水白蛋白梯度,恶性腹腔积液低血清腹水白蛋白梯度,2017/12/6,12,肿瘤细胞释放的血管活性物质,血管的通透性增加,蛋白进入腹腔间隙,中性粒细胞弹性蛋白酶,来源于中性粒细胞。恶性腹水中白细胞增多，以中性粒增多为主，但是白细胞分布不均，检测不准。中性粒细胞弹性蛋白酶在腹水中分布均匀。有助于判断腹腔积液的性质。,2017/12/6,13,PH值和乳酸脱氢酶,PH值偏碱，多7.4。LDH 腹腔积液LDH 200U/ L, 腹腔积液：血清1.0 LDH 同工酶 LDH5,2017/12/6,14,其他,总胆固醇增高：有争议铁蛋白和纤维连接蛋白腺苷脱氨酶ADA脱落细胞学检测：假阴性,2017/12/6,15,治疗,全身治疗局部治疗,2017/12/6,16,肿瘤标志物,AFPCA125其他,2017/12/6,17,全身治疗一：饮食,进低盐饮食 (不超过2g /天 ) 、易消化和高蛋白饮食, 必要时补充白蛋白。,2017/12/6,18,全身治疗二：全身化疗,针对原发肿瘤积极采用全身化疗, 不仅可缩小原发病灶, 也可使腹水明显减少。,2017/12/6,19,全身治疗三：利尿剂,有争议。利尿剂的疗效与血浆肾素 /醛固酮水平、血浆 /腹水蛋白梯度有关。 血浆肾素水平高 血浆 /腹水蛋白梯度 11g/dL呋塞米加螺内酯、氢氯噻嗪加螺内酯、单用呋塞米。建议小剂量开始。,2017/12/6,20,治疗,全身治疗局部治疗,2017/12/6,21,局部治疗一：腹腔穿刺排腹水,注意血容量的扩充控制引流速度, 术中应逐步收紧腹带。术后及时补充丢失的蛋白， 腹水1000ml：白蛋白6g。注意电解质平衡。,腹腔穿刺引流术,2017/12/6,22,局部治疗一：腹腔穿刺排腹水,优点： 减少重复穿刺次数缺点： 患者腹壁的不适感 长期留置导管可能增加感染机会 创口腹水渗漏,腹腔永久性/半永久性导管置入术,2017/12/6,23,局部治疗一：腹腔穿刺排腹水,2017/12/6,24,局部治疗二：腹膜腔内给药,穿刺放腹水后给药局部浓度高药物与肿瘤接触时间长全身副反应小,2017/12/6,25,局部治疗二：腹膜腔内给药,化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂,种 类,2017/12/6,26,腹膜腔内给药：化疗药物,2017/12/6,27,腹膜腔内给药：化疗药物,药物动力学： 由淋巴管或腹膜吸收。 经脏层腹膜吸收的药物大部分进入门静脉。,特点: 浓度高，提高了局部细胞毒作用。 门静脉内浓度高，控制门脉内癌细胞和肝脏微小转移灶。 血浆药物浓度低，全身的毒副作用小。,2017/12/6,28,腹膜腔内给药：化疗药物,纳米载体包裹化疗药物进行腹腔内给药。主动靶向、被动靶向。腹腔热灌注化疗技术： 是热疗与化疗相结合的综合治疗方法。热疗是通过加热使肿瘤组织的温度达到40- 44C，引起肿瘤细胞生长受阻与死亡的一种治疗方式，与放疗、化疗联合应用发挥协同效应。,新进展：,2017/12/6,29,局部治疗二：腹膜腔内给药,化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂,种 类,2017/12/6,30,腹膜腔内给药：生物反应调节剂,肿瘤的病因：机体免疫力下降。化疗对免疫力有损伤。生物反应调节剂可以增加抗癌治疗效果。 干扰素 白介素 肿瘤坏死因子 单克隆抗体 短小棒状杆菌改善生活质量，与单用化疗药物相比，疗效增强，副反应减少。,2017/12/6,31,局部治疗二：腹膜腔内给药,化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂,种 类,2017/12/6,32,腹膜腔内给药：硬化剂,如四环素、滑石粉、强力霉素，但副反应较大，现较少使用。,2017/12/6,33,局部治疗二：腹膜腔内给药,化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂,种 类,2017/12/6,34,腹膜腔内给药：放射性粒子,32-P胶体磷酸铬，纯发射体。在腹腔内，粘附在腹膜、腹腔种植癌和胸腹水中的游离癌细胞表面，杀死、杀伤癌细胞，并导致浆膜的纤维化及其小血管和淋巴管的闭塞。,2017/12/6,35,腹膜腔内给药：放射性粒子,特点：疗效高，毒副作用小，可与全身化疗同时进行，亦可单一用药。应用时注意 最大限度抽尽腹水，使腹腔内体磷酸铬保持较高浓度，同时配合全身化疗，提高疗效。,2017/12/6,36,局部治疗二：腹膜腔内给药,化疗药物生物反应调节剂硬化剂放射性核素32P中药制剂,种 类,2017/12/6,37,腹膜腔内给药：中药制剂,香菇多糖、鸦胆子油乳、康莱特、苦参碱等。目前临床数据太少，仍需进一步研究。,2017/12/6,38,局部治疗三：腹腔静脉分流术,通过一根具有单向