早产儿预后与出院后管理广西

极低和超低出生体重早产儿预后与出院后管理,复旦大学附属儿科医院曹 云,新生儿医学进展,1970-1990: NICU 的建立和发展 Doing better and better with smaller and smaller BW: 1500g 1000g 800g 500g1990s: NICU 技术进步( HFV, 肺表面活性物质, NO,产前激素) Doing better and better with the infants with who we need to be doing better,澳大利亚/新西兰资料,Battin MR, et al. J Pediatr Child Health,国内早产儿资料（CMB）,总病例数: 8019,预 后,GA22-25周早产儿成活率65%死亡率逐年降低成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显,发达国家对超未成熟儿救治,GA22周及25周：这两个孕周已确定，22周不主张救治，25周均救治GA23周、24周为“grey zone of viability”,给以“individualized care”,早产儿面临的问题,保暖问题呼吸系统喂养及营养问题循环系统：PDA代谢问题：血糖、水、电解质高胆红素血症,脑损伤感染血液系统问题视觉听觉障碍心理行为问题：疼痛、长期母子分离,转归,近期预后：存活、 早产儿并发症远期预后： 后遗症 行为问题 教育问题 生存质量,VLBW/ELBW早产儿出院后面临的问题,再次住院常见疾病视觉听觉问题体格生长发育迟缓营养问题行为问题后遗症,晚期早产儿（late preterm）,34周孕周37周我国早产儿的主要人群美国：孕35-36周的早产儿占全部早产儿的58.3%晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿应关注远期结局,Escobar GJ, et al. Sem Perinatol 2006Amiel-Tison C,Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8: 281-292.,对较大早产儿的研究,英国对孕周为3235周早产儿的研究岁时：三分之一的儿童存在运动、语言、书写、算数、行为等方面的问题,随访目的,了解发病率和死亡率 了解发育偏离，决定进一步针对和干预对新技术在NICU应用进行远期疗效评估 (产前激素，BPD预防, PS应用，ECMO, INO 治疗).随机对照试验疗效评估明确成活儿健康状况和生活质量成年人疾病的胎儿起源胎儿? 可预防吗?早期干预,VLBW/ELBW早产儿出院计划,出院前制定出院计划:对父母及照看者进行早产儿护理宣教指导出院后喂养和疾病预防未治愈疾病出院后治疗及随访某些特殊患儿的随访计划,出院后管理,疾病随访 营养与生长 发育监测 疾病筛查预防接种 早期干预,随 访,制定随访制度随访人员确定入选标准随访内容评估方法随访时间,人 员,多学科医护人员组成的随访队伍康复科、心理科、理疗科、神经科、新生儿科、儿童保健科、护士,出院计划,出院前评估出院前宣教出院后随访安排,随访时间,开始随访的时间：出院后710天,评估新生儿疾病恢复情况纠正年龄4个月左右: 有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常 纠正年龄812个月，证实是否存在CP或其他神经学异常的可能性 1824个月，可作出儿童最终生长发育和智力发育的预测,预后与随访内容,营养及生长问题,早产儿出院后营养状况不理想,Carlson S. Nutrition of the preterm. 2005,早产儿宫外生长发育迟缓,定义：指新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分位（生长曲线的第10分位） Embleton NE, et al. Pediatrics 2001Clark RH, et al. Pediatrics 2003,宫外生长发育迟缓Extrauterine Growth Retardation/Restrition, EUGR,出院后喂养问题,生长缓慢: 按校正年龄 喂养困难: 口腔厌恶, 对新事物恐惧 父母应激/焦虑喂养行为/环境营养摄入不足: BPD, SGA 其它问题: GER, 便秘, 管饲喂养 过敏因素,早产儿出院后配方奶,较高能量 较高维生素、蛋白质和微量元素较高钙磷,出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂,出院时有早产儿代谢性骨病较早出院: CGA37 周 或体重 2000g住院期间有明显宫外生长发育迟缓个体户评估及干预合理使用特殊配方,体格发育,头围：最主要的指标脑的“追赶生长”发生于纠正胎龄6-12月10%的AGA VLBW和25%的SGA VLBW生后2-3岁头围低于正常脑生长迟缓及缺乏“追赶生长”可影响认知功能,婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标 新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发育预后不良,疾病随访,神经系统损伤支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、呼吸暂停ROP胃食道返流贫血疝,神经发育结局,主要后遗症脑瘫精神发育迟缓听觉损害视觉损害脑积水癫痫,轻微功能损害认知语言神经运动功能神经行为问题学习问题,脑瘫（CP）,是早产儿最常见的残疾发生率：欧洲：16个中心监测结果1、人群中为2/1000活产儿2、出生体重2500克者的20-80倍,Dev Med Child Neurol 2002; 44: 63340,脑 瘫,孕周40周 主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿势反应 发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常,神经评估 Ameil-Tison,Amiel-Tison神经发育评估：0-12月1. 肌力、肌张力、姿势2. 功能区, 颅神经、小脑功能、反射a) 轴线位 头、颈b) 轴线位 躯干c) 上肢功能 d) 下肢姿势e) 手眼协调 f) 感觉神经功能- 视听觉, 语言,神经发育,全身运动（General Movements，GMs）质量评估GMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠9周的胎儿直至出生后5到6个月 发育神经学家Prechtl提出 早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍 评估方法 定期的GMs质量评估可帮助临床超早期（生后34个月）预测痉挛性脑瘫的发生,神经发育,婴幼儿智能发育测试：Bayley I/II 我国常用CDCC：03岁婴幼儿发育量表,粗大运动功能分类评估Gross Motor Function Classification Scale, GMFCS,视觉损害,失明：出生体重1000克早产儿发生，主要因早产儿视网膜病弱视、斜视、青光眼斜视与神经运动功能损害有关，出生体重1000早产儿30发生弱视视觉听觉损害常同时发生,眼科问题,PVL与视觉障碍视神经萎缩和/或皮质视觉损伤,听觉障碍,NICU高危儿发生率22.6%听觉障碍可导致语言障碍及行为问题听力筛查：耳声发射听觉诊断检查：脑干诱发电位,耳聋发生率,正常儿 1/1000NICU患儿 10/1000,神经感觉障碍,姿势控制差平衡协调困难运动功能损害，包括精细运动20存在视运动、视感觉功能障碍,神经行为问题,婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰表现能力、社交行为、情感等方面问题羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、睡眠障碍发育行为障碍,Kuban KC, J Pediatr 2009 Saigal S，et al. JAMA 2006,感觉统合失调,肌张力与协调动作困难多动注意分散语言障碍行为障碍学习困难：阅读、书写、数学,胃食道返流(GER),生长落后呕吐反复吸入进食厌恶贫血返流性食管炎_进食行为改变GER症状常在出院后几周或数月后出现,如出现持续喂养困难应考虑,胃食道返流(GER),通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改变体位严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶上述方法无效可使用H受体阻滞剂及促胃动力药,贫血,早产儿易发生贫血出生后2月应补铁剂2-4mg/kg/d，注意监测红细胞压积及血红蛋白,呼吸系统,长期气管插管相关并发症:声门下狭窄,气管软化,声带麻痹,咽部肉芽肿, 可影响萌牙、听力、发音慢性肺病，肺功能异常呼吸道感染中耳炎,心肺功能,VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺功能异常肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加BPD早产儿远期肺功能异常,Hove M, Pediatrics 2015Bhandari A, et al. Semi Perinat 2013,早产儿远期肺功能,早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高尤其在发生BPD的早产儿但未发生BPD的早产儿仍然在后期发生慢性呼吸系统疾病需要远期随访干预,Greenough A，Hot Topics in Neonatology 2014,疝,腹股沟疝：易发生嵌顿脐疝,代谢性骨病,早产儿钙磷储备少出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏危险因素有：新生儿期全静脉营养周，未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加人乳强化剂，使用利尿剂、激素常为亚临床型，线及血钙、磷、AKP有助于诊断,牙齿发育异常,早产儿牙轴质发育不全发生率高, VLBW为62%, LBW27%, 主要因新生儿期缺钙磷引起，另外长期经口气管插管可引起VLBW/ELBW早产儿常伴出牙延迟, 但一般在2岁完成,再次住院,早产儿再次住院率明显高于足月儿主要见于极低出生体重和超低出生体重儿ELBW早产儿再次住院：生后第一年2256，生后前两年3768,再次住院,主要原因：呼吸系统疾病（三分之二）肺炎（细菌或RSV流感病毒），气道高反应性引起喘息肺未成熟发育障碍免疫功能低下慢性肺病（chronic lung disease, CLD）,Chien YH, et al. Early Hum Dev 2002,NICU和出院后的干预和帮助极为重要,提供多学科评估的综合随访促进与初级保健的医师合作提供对父母的教育转诊或与早期干预合作,人 员 培 训,婴幼儿神经发育评估方法高危新生儿常见慢性病（CLD、GER等）处理婴儿营养知识不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症区分早产儿暂时性神经发育异常与CP早期表现早期干预方法与可行性与家长沟通技巧,国内资料,单中心资料90例ELBW早产儿存活率57%，病死率9%，放弃率34%并发症：RDS88%， BPD85%，PDA69%，ROP68%，重度IVH31%,崔银珠