慢性肾脏病定义、分期及防治.ppt

慢性肾脏病定义分期及防治 梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科2020年3月26日 主要内容 CKD的定义和分期 CKD进展的定义 识别和预后评估 CKD进展和并发症的预防 治疗 2002从DOQI到KDOQI指南 从终末期肾病到CKD全程管理 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2002 39 2Suppl1 S1 266 为提高所有肾病患者的预后 包括最早期的肾脏损害 各个进展阶段 到肾衰的患者 1999年NKF启动指南制定新篇章 即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病 Dfor dialysis waschangedtoDfor disease 2002KDOQICKD定义和分期指南的目的 改善CKD患者预后 K DOQI工作组的目的是通过制定较早期肾脏病管理的临床实践指南来提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后 指南 根本目的是提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后 以及降低发生肾脏病的风险 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2002 39 2Suppl1 S1 266 慢性肾脏病定义 chronickidneydisease CKD 慢性肾脏病临床实践指南 K DOQI 定义 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 有或无肾小球滤过率 GFR 下降 可表现为以下任何一条 病理学检查异常肾损伤指标 包括血 尿成分异常或影像学检查异常GFR 60mL min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤证据 CKD分期 2005KDIGO修订CKD分期的目的 同样致力于改善CKD患者预后 KDIGO成立的使命 改善全球CKD预后 2004年11月KDIGO第一次国际研讨会探讨CKD定义和分期 2005年发表声明修订CKD分期 Development dissemination andimplementationofclinicalpracticeguidelinesaremeanstoimproveoutcomesofCKD 2 LeveyAS etal KidneyInt2005 67 2089 100 1 http www kdigo org 2005KDIGO修订后的CKD分期 2 LeveyAS etal KidneyInt2005 67 2089 100 1 http www kdigo org 提高了人群对CKD的关注制定了统一标准促进了专业交流有助于早期诊断 指导和规范不同阶段的治疗有利于制定相关的公共政策 CKD指南的意义 CKD指南的不足 过度诊断预估发病率过高年龄相关功能性GFR降低缺少病因GFR计算公式不够准确 存在偏差不适用所有人群蛋白尿预后 Whatdoesn tkillyou makesyouaburden 白蛋白尿是CKD转归的重要预测因素 2009KDIGO伦敦研讨会 TheDebateShouldBeAboutPrognosis Prognosis CKD的主要转归 CKD检测有哪些进展 eGFR 白蛋白尿 决定预后的主要因素是什么 eGFR 白蛋白尿 其他 目前CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素 现有的CKD定义和分期是否应该修改 EckardtKU etal AmJKidneyDis2009 53 915 20 在分期的基础上强调根据病因 如已知 进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期 ACR300mg g CKD3期分为2个亚期 GFR30 44及45 59ml min 1 73m2 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 2009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期 2009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二 判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 在全因死亡的基础上增加心血管死亡 肾脏终点在终末期肾病 ESRD 的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤 AKI 2012KDIGO指南重新修订CKD定义和分期 Definition CKDisdefinedasabnormalitiesofkidneystructureorfunctionfor 3monthswithimplicationsforhealth 新定义加入 withimplicationsforhealth 在于强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常 对于个体是否有意义 CKD诊断标准 以下任一表现持续 3个月 修正后的分期 CGA 2012年KDIGO指南修订CKD分期 ClassifyCKDbasedoncause GFRcategoryandalbuminuriacategory CKD病因分类 CKD病因分类 CKD按GFR分类 CKD按白蛋白尿分类 包括肾病综合征 白蛋白排泄 2200mg 24h ACR 2200mg g 220mg mmol CKD按白蛋白尿分类 白蛋白尿和蛋白尿的关系 肾病诊治流程 主要内容 CKD的定义和分期 CKD进展的定义 识别和预后评估 CKD进展和并发症的预防 治疗 CKD病人至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次评估对高危人群 评估的频率应更高 CKD进展的定义及识别 CKD患者监控频率 次 年 GFR的小波动并不一定代表CKD进展CKD进展定义 GFR分级改变伴eGFR较基线下降 25 快速进展定义为每年eGFR持续下降超过5ml min 1 73m2在CKD进展患者寻找可逆进展因素 CKD进展的定义及识别 CKD发展模式图的演变预示CKD干预策略的转变 进展 但同时可逆转 ConceptualModelforCKD 2002KDOQIGuidelines ConceptualModelforCKD revised LeveyAS Lancet2012 判断CKD预后 CKD致病因素GFR分期白蛋白尿分期其它危险因素及合并症 年龄 性别 种族 高血压 高血脂 吸烟 肥胖 心血管疾病 肾毒性药物等 2012年KDIGO指南指导临床判断CKD预后不仅仅依靠GFR 较以往指南更具说服力且更详细 主要内容 CKD的定义和分期 CKD进展的定义 识别和预后评估 CKD进展和并发症的预防 治疗 2009KDIGO伦敦研讨会 IsCKDtreatable CKD的治疗干预 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 2012KDIGO指南 CKD的治疗干预 CKD治疗干预进展 蛋白尿 定义和干预预后的靶点CVD 肾科应关注和干预的重要预后 早期预防 避免CKD发生 蛋白尿 定义和干预预后的靶点 CKD早期预防 针对人群 所有成年人目的 降低CKD发生风险措施 避免可能引起肾损伤的因素如 预防高血压 糖尿病等疾病发生 LeveyAS CoreshJ Lancet 2012 379 165 80 CKD早期预防 LeveyAS CoreshJ Lancet 2012 379 165 80 针对人群 CKD高风险人群高血压糖尿病临床心血管疾病有肾功能衰竭家族史年龄 60岁措施 早期检测 尽早干预 CKD早期预防 建立CKD监测网络控制血糖 血压加强患者CKD教育应用ACEI ARB类药物生活方式 戒烟 低盐 减轻体重 避免高蛋白饮食 避免引起AKI的因素 生活方式 蛋白质摄入建议给予GFR 30ml min 1 73m2的成人CKD患者适当教育 蛋白质摄入量为0 8g kg d 建议存在CKD进展风险的CKD患者避免高蛋白饮食 1 3g kg d 盐摄入推荐降低钠摄入量为 90mmol d 2g 相当于5克NaCl 生活方式 高尿酸血症没有足够的证据支持或反对为延缓CKD进展而对存在高尿酸血症 包括有症状或无症状 的CKD患者使用降尿酸药物以降低血清尿酸水平 生活方式推荐CKD患者进行符合心血管健康和耐受性的体力活动 目标 至少30分钟 次 5次 周 达到健康的体重 BMI20 25 戒烟 血糖控制 目标糖化血红蛋白 HbA1c 为 7 0 53mmol mol 以防止或延缓糖尿病微血管并发症的进展不推荐存在低血糖风险的患者目标糖化血红蛋白 7 0 53mmol mol 如患者存在低血糖风险或预期寿命有限 建议其目标糖化血红蛋白控制在 7 0 53mmol mol AKI风险管理 所有CKD患者都被认为AKI风险增加对于CKD患者 应遵循KDIGOAKI临床实践指南推荐对其存在并发疾病时的AKI风险进行管理 或对可能增加AKI风险的情况进行调查 CKD治疗干预进展 蛋白尿 定义和干预预后的靶点CVD 肾科应关注和干预的重要预后 早期预防 避免CKD发生 CKD患者尿白蛋白水平与ESRD CV死亡及非CV死亡均显著相关 10年ESRD危险比 HUNT2研究 ESRD HallanSI etal JAmSocNephrol2009 20 1069 77Hillegeetal Circulation2002 106 1777 82 65589名成人受试者 随访10 3年 非CV死亡 CV死亡 PREVEND研究 CV及非CV死亡 40548名成人受试者 中位随访961天 2009KDIGO伦敦研讨会 再次确认CKD早期筛查 早期干预的重要性 EckardtKU etal AmJKidneyDis2009 53 915 20袁伟杰 等 中华内科杂志2009 48 992 4 尽管 有很多学者建议将CKD1 2期归类于 Pre diseasestates 或 RiskFactors 但是 2009KDIGO伦敦研讨会专家共识维持了CKD的定义 保持了CKD1 2期 说明KDIGO再次确认了CKD1 2期在CKD早期筛查 早期干预中的地位 早期干预白蛋白尿 可更有效延缓eGFR下降 GansevoortRT etal JAmSocNephrol2009 20 465 8 2009NKF和FDA研讨会 应关注更早期白蛋白尿 LeveyAS etal AmJKidneyDis2009 54 205 26 高值白蛋白尿 取代 微量白蛋白尿 极高值白蛋白尿 取代 大量白蛋白尿 NKF和FDA研讨会在原来处于 正常 范围 30mg d 的白蛋白尿中增加了 低值白蛋白尿 10 29mg d 的定义 将人们关注的视线从 微量白蛋白尿 往前转移 表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视 增加 低值白蛋白尿 的定义 以往被定义为 正常 白蛋白尿水平 危险因素糖尿病高血压 内皮功能障碍 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 肾病性蛋白尿 终末期肾病 DzauV etal AmHeartJ1991 121 1244 63DzauV JHypertensSuppl 2005 23 S9 17LocatelliF etal CurrMedResOpin2009 25 2933 49 预防 逆转 延缓 肾脏事件链的重要意义 提倡对疾病进行早期干预 最终改善预后 针对白蛋白尿治疗的临床研究证实RASI和LowerBPgoal有效 LeveyAS CoreshJ Lancet 2012 379 165 80 RASI使用指征 推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者 如尿白蛋白排泄率 30mg 24hr 同时收缩压持续 140mmHg 舒张压 90mmHg 应接受降压治疗 维持收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg成人糖尿病和非糖尿病CKD患者 如尿白蛋白排泄率 30mg 24hr 同时收缩压持续 130mmHg 舒张压 80mmHg 应接受降压治疗维持收缩压 130mmHg 舒张压 80mmHg ACR在30 300mg 24hr的成人糖尿病患者使用ARB或ACEI尿白蛋白排泄率 300mg 24hr成人糖尿病和非糖尿病CKD患者使用ARB或ACEI RASI用法 从小剂量开始逐渐加量至起效 对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此 以免降压过度中剂量到大剂量维持高剂量者降蛋白尿作用更明显 且不依赖于降压来降蛋白用药时间持久目前证据不支持ACEI和ARB联合用药 ROAD研究 靶剂量RASI较常规剂量更显著降低肾脏终点事件 360例非糖尿病 伴蛋白尿 1 0g d 和肾功能不全 Scr1 5 5 0mg dl 的病人 随机分4组 贝那普利 10mg d 贝那普利 中位20mg d 氯沙坦 50mg d 氯沙坦 中位100mg d 主要复合终点 血肌酐倍增 ESRD或死亡 HouFF etal JAmSocNephrol2007 18 1889 1898 指南推荐 采用靶剂量RASI用于肾脏保护 2007KDOQI指南 ARB ACEI的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量 KDOQI AmJKidneyDis2007 49 2Suppl2 S12 154 严格控制血压对CKD预后影响 严格血压控制 130 80mmhgvs140 90mmhg 可改善合并蛋白尿CKD患者预后 AppelLJ etal NEnglJMed 2010 363 918 29 CKD治疗干预进展 蛋白尿 定义和干预预后的靶点CVD 肾科应关注和干预的重要预后 早期预防 避免CKD发生 KDOQI指南 所有CKD患者应被视为心血管疾病的 最高危 人群 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2002 39 2Suppl1 Sl一S266 2002 KDOQI指南 所有CKD患者应被视为心血管疾病的 最高危 人群 2012 CKD患者发生CV事件及死亡的数量远超过进展到ESRD的患者数量 对39 550例CKD3 4期的患者 Scr1 32 0 35 平均随访3 83年 最长达7年 KeithDSetal ArchInternMed2004 164 659 663PeraltaCA etal JAmSocNephrol2006 17 2892 2899 白种人 121086420 0 67 1 22 10 94 10 31 5 25 4 08 ESRD 任何CV事件 全因死亡 年龄校正患者比率 每100病人年 西班牙裔 患者 0 10 20 30 40 50 1 1 19 5 1 3 24 3 19 9 45 7 2 3 4 K DOQICKD分期 终末期肾病 死亡 对27 998例CKD患者进行为期最长66个月的随访 美国ESRD患者主要死亡原因 中国CKD患者合并CVD的比例高 中国多中心队列试验 5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果 侯凡凡等 中华医学杂志2005 85 7 458 463 左室肥厚 冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加 针对CVD治疗的临床研究证实RASI和Statins有效 LeveyAS CoreshJ Lancet 2012 379 165 80 RASI显著降低冠心病合并CKD患者全因死亡率 SolomonSD etal Circulation2006 114 26 31 校正HR 0 73 95 CI0 54 1 00 27 全因死亡危险降低 荟萃分析 RASI较其他降压药物更有利于CKD患者的CV结果 荟萃分析 25项RASI治疗CKD 蛋白尿患者的RCT BalamuthusamyS etal AmHeartJ2008 155 791 80 终点 比较 RR 95 CI 有利于对照 所有CKD患者 CV终点 安慰剂 有利于ACEI ARB 0 50 60 70 80 91 01 1 非糖尿病肾病 心梗 心衰 心衰 CV终点 安慰剂 安慰剂 其他降压药物 0 84 0 78 0 91 0 78 0 65 0 97 0 74 0 58 0 95 0 63 0 47 0 86 0 56 0 47 0 67 患者类型 糖尿病肾病 心衰 安慰剂 0 78 0 66 0 92 其他降压药物 RR 95 CI P值 0 0001 0 03 0 02 0 003 0 001 0 003 大型临床试验表明 他汀不能降低CKD患者总死亡率 WannerC etal NEnglJMed 2005 353 238 48Fellstr mBC etal NEnglJMed 2009 360 1395 407 SHARP研究表明 他汀可降低CKD患者动脉粥样硬化事件 BaigentC etal Lancet2011 377 2181 92 SHARP StudyofHeartandRenalProtection CKD的并发症 CKD贫血的定义和识别对于CKD成年人及 15岁的CKD儿童 男性血红蛋白 13 0g dL 130g L 女性血红蛋白 12 0g dL 120g L 即诊断为贫血 0 5 5岁的CKD儿童 血红蛋白 11 0g dL 110g L 5 12岁的CKD儿童 血红蛋白 11 5g d